同型半胱氨酸、糖化血红蛋白...患者急性脑梗死中的表达意义_张玉平.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 106临床实践 同型半胱氨酸、糖化血红蛋白及尿酸水平在首发青年患者急性脑梗死中的表达意义 张玉平*李 洪 刘晋斐 沈秀英 彭茂兰 陈 欢 摘要 目的 探讨 15 岁44 岁青年患者首发急性脑梗死 Hcy、HbA1c、UA 水平变化及对疾病预后的预测价值。方法 选取 2020 年 1 月 10 日-2021 年 10 月 25 日某院收治的 105 例首发急性青年脑梗死患者，根据 3 个月的预后分为预后不良组 17 例、预后良好组 88 例。比较两组 Hcy、HbA1c、UA 水平，分析与NIHSS 评分的相关性及预后预测价值。结果 预后良好组入院后 7 天、入院后 14 天 Hcy(15.073.24、14.242.31)mol/L、HbA1c(4.860.52、4.800.50)%、UA(351.0350.29、324.7836.36)mol/L 低于治疗前 Hcy(18.766.91)mol/L、HbA1c(5.160.87)%、UA(382.2618.17)mol/L(P0.05)；预后不良组治疗前、入院后 7 天、入院后 14 天 Hcy、HbA1c、UA 水平、NIHSS 评分高于预后良好组(P0.05)；治疗前、入院后7天、入院后14天Hcy(r=0.608、0.689、0.767)、HbA1c(r=0.606、0.645、0.811)、UA(r=0.746、0.808、0.859)水平与对应时间点 NIHSS 评分呈正相关(P0.05)；Hcy、HbA1c、UA 水平联合预测预后的AUC 为 0.947，大于单一指标预测(P0.05)。结论 血清 Hcy、HbA1c、UA 水平与首发急性青年脑梗死患者病情进展和预后转归相关，三者联合预测患者预后，指导临床治疗。关键词 同型半胱氨酸；糖化血红蛋白；尿酸；首发；急性青年脑梗死；Logistic 回归 Significance of HcySignificance of Hcy,HbA1cHbA1c,and UA Levels Expressed in Young Patients with Firstand UA Levels Expressed in Young Patients with First-ever Acute Cerebral ever Acute Cerebral Infarction Infarction Zhang Yuping,Li Hong,Liu Jinfei,Shen Xiuying,Peng Maolan,Chen Huan Abstract Abstract ObjectivesObjectives This study aims to investigate the changes in Hcy,HbA1c and UA levels in first acute cerebral infarction in young patients and their predictive value for disease prognosis.Methods Methods 105 patients with first acute young cerebral infarction admitted to a hospital from January 10,2020 to October 25,2021 were selected.17 cases were divided into the poor prognosis group,and 88 cases were divided into the good prognosis group according to their prognosis at 3 months.The levels of Hcy,HbA1c and UA were compared between the two groups,and the correlation with NIHSS score and prognostic predictive value were analyzed.ResultsResults Hcy(15.073.24,14.242.31)mol/L,HbA1c(4.86%0.52,4.80%0.50),UA(351.0350.29,324.7836.36)mol/L in the good prognosis group 7 d after admission and 14 d after admission were lower than the pre-treatment Hcy(18.766.91)mol/L,HbA1c(5.16%0.87),UA(382.2618.17)mol/L(P0.05).In 7d and 14d after admission,Hcy,HbA1c,UA levels,and NIHSS scores were higher in the poor prognosis group than in the good prognosis group before treatment(P0.05).Hcy(r=0.608,0.689,0.767),HbA1c(r=0.606,0.645,0.811),UA(r=0.746,0.808,0.859)levels before treatment,7d,and 14d after admission were positively correlated with the NIHSS scores at the corresponding time points(P0.05).AUC for joint prediction of prognosis from Hcy,HbA1c,UA levels was 0.947,which was greater than that predicted by a single index(P0.05).ConclusionsConclusions Serum Hcy,HbA1c,and UA levels were associated with the progression and prognostic outcome of young patients with first acute cerebral infarction.The combination of the three predicted patient prognosis and guided clinical treatment.KeywordsKeywords Homocysteine;Glycosylated hemoglobin;Uric acid;First episode;Acute cerebral infarction in youth;Logistic regression FirstFirst-authorauthors s addressaddress Panzhihua Second Peoples Hospital,Panzhihua 617068,Sichuan Province,China Corresponding authorCorresponding author Zhang Yuping 1脑梗死是临床常见、多发脑血管疾病，具有高发病率、高致残率、高致死率等特征1。脑梗死约占全部脑卒中的 75%90%，且近年发病率有显著升高及年轻化趋势，青年患者约占 9.77%2-3。青年是指按年龄划分的一类人类群体，指 15 岁44 岁人群，尽管首发急性青年脑梗死病死率低，但青年群体对预后康复效果有更高要求。临床已证实，青年脑梗死高危因素与老年群体不同，同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、糖化血红蛋白(Hemoglobin A1c，HbA1c)、尿酸(Uric acid，UA)水平异常在诱发青年脑梗死中作用更显著，会加剧动脉粥样硬化，增加脑梗死的发生风险4-6。本研究探讨 Hcy、HbA1c、UA 水平与首发急性青年脑梗死病情严重程 攀枝花第二人民医院，四川省，攀枝花市，617068*通信作者 度的关系及联合预测预后的价值，以期为临床完善个体化治疗方案提供参考。1 资料与方法 1.1 资料来源 选取 2020 年 1 月 10 日-2021 年 10月 25 日收治的 105 例首发急性青年脑梗死患者。纳入标准：年龄 15 岁44 岁；符合急性脑梗死诊断标准7，且为首次发病；入选前未经相关治疗；发病至入院时间不足 8 小时；患者、家属知情理解签署同意书。排除标准：合并严重肝肾心功能缺陷者；有自身免疫性疾病者；入组前服用抗菌药物、利尿药等可能影响血 UA 水平药物者；有糖尿病史或入院检查确诊糖尿病者；动脉夹层等原因所致脑梗死者。研究经某院伦理委员会审批通过。1.2 预后评估 根据 3 个月后的美国国立卫生研究院卒中量表(The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)进行评估，评分4 分者，判定为预中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 107后良好；4 分者，判定为预后不良，根据预后情况分组，分为预后不良组(n=17)、预后良好组(n=88)。1.3 方法 检测方法：治疗前采用非抗凝真空管采集肘静脉血 2 毫升，离心(时间 15 分钟，半径10 厘米，转速 3500 转/分)，采集上层血清，采用酶联免疫法试剂盒测 Hcy 水平；免疫层析法试剂盒测 HbA1c 水平；尿酸酶法试剂盒测 UA 水平。正常范围：Hcy：015 umol/L；HbA1c：4%6%；UA：男 149416 mol/L，女 89357 mol/L。治疗方法：溶栓治疗，并辅助抗血小板聚集、改善微循环等相关对症治疗，治疗过程中加入康复治疗。1.4 观察指标 两组一般资料，分组根据 3 个月的预后情况进行，按改良Rankin 量表问卷(modified Rankin scale，mRS)评分分预后不良组(4 分6 分)、预后良好组(0 分3 分)。其中体质量指数18.5为偏瘦；体质量指数 18.523.9 为正常；体质量指数 2427 为超重；体质量指数28 为肥胖。两组 Hcy、HbA1c、UA 水平比较。分析 Hcy、HbA1c、UA 水平与治疗前、入院后 7 天、入院后14 天 NIHSS 评分的相关性。非条件 Logistic 回归和逐步回归分析法分析预后影响因素。分析 Hcy、HbA1c、UA 水平预测预后的价值。1.5 统计学处理 采用统计学软件 SPSS25.0 处理数据，计数资料以例数描述，采用 2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料采取 Bartlett 方差齐性检验与 KolmogorovSmirnov 正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态布，以平均数标准差描述，两组间比较采用独立样本t检验；相关性采用 Pearson 相关系数、非条件 Logistic 回归和逐步回归分析法分析；受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)分析预测效能。均采用双侧检验，=0.05。P0.05，认为差异有统计学意义。2 结果 2.1 一般资料比较 3 个月后预后不良 17 例(预后不良组)，预后良好 88 例(预后良好组)，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05)，见表 1。表 1 两组一般资料对比 项目 内容 预后不良组(n=17)预后良好组(n=88)t/2/u P 年龄(岁)-37.143.11 35.893.25 1.461 0.147 性别 男 12(70.59)66(75.00)0.006 0.938 女 5(29.41)22(25.00)体质量指数(kg/m2)偏瘦 2(11.76)7(7.95)0.018 0.986 正常 6(35.29)35(39.77)超重 5(29.41)28(31.82)肥胖 4(23.53)18(20.45)发病至入院时间(h)-4.541.27 3.991.31 1.592 0.114 饮酒史-15(88.24)80(90.91)0.012 0.914 吸烟史-10(58.82)58(65.91)0.313 0.576 血脂异常情况 低密度脂蛋白异常 4(23.53)15(17.05)0.085 0.771 高密度脂蛋白异常 4(23.53)18(20.45)0.002 0.968 总胆固醇异常 3(17.65)11(12.50)0.033 0.856 三酰甘油异常 2(11.76)7(7.95)0.002 0.968 血压(mmHg)收缩压 114.4910.03 112.5713.18 0.569 0.571 舒张压 83.688.44 81.579.16 0.880 0.381 脑梗死部位 基底节半卵圆中心 8(47.06)45(51.14)0.349 0.951 脑叶 4(23.53)16(18.18)脑干 3(17.65)18(20.45)小脑 2(11.76)9(10.23)2.2 Hcy、HbA1c、UA 水平及 NIHSS 评分 预后不良组治疗前、入院后 7 天、入院后 14 天 Hcy、HbA1c、UA 水平、NIHSS 评分高于预后良好组(P0.05)，见表 2。表 2 两组 Hcy、HbA1c、UA 水平比较(x?s)时间 组别 例数 Hcy(mol/L)HbA1c(%)UA(mol/L)NIHSS 评分(分)治疗前 预后不良组 17 23.108.44 6.011.03 435.9720.85 10.263.04 预后良好组 88 18.766.91 5.160.87 382.2618.17 6.872.11 t 2.285 3.578 10.893 5.614 P 0.024 0.001 0.001 0.001 入院后 7 天 预后不良组 17 22.847.62 5.970.86 442.8132.62 7.592.57 预后良好组 88 15.073.24 4.860.52 351.0350.29 4.231.08 t 6.935 7.151 7.221 8.943 P 0.001 0.001 0.001 0.001 入院后 14 天 预后不良组 17 23.086.95 6.120.77 440.7344.59 4.422.60a 预后良好组 88 14.242.31 4.800.50 324.7836.36 2.400.65 t 9.628 9.048 11.592 6.428 P 0.001 0.001 0.001 0.001 中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 1082.3 Hcy、HbA1c、UA 水平与 NIHSS 评分的相关性 以两组 Hcy、HbA1c、UA 水平作为源数据进行Pearson 相关性分析，结果显示，治疗前、入院后 7天、入院后 14 天 Hcy、HbA1c、UA 水平与对应时间点 NIHSS 评分呈正相关(P0.05)，见表 3。2.4 预后影响因素的 Logistic 回归分析 以预后为因变量，0=良好，1=不良；纳入 Hcy、HbA1c、UA水平作为自变量(根据 2.3 相关性分析，入院后 14天各指标与 NIHSS 评分r值最大，相关性最强，故选取入院后 14 天各指标进行分析)，由于 Hcy、HbA1c、UA 水平为连续变量，依据各指标正常范围进行分层，结果显示 Hcy、HbA1c、UA 水平与预后密切相关(P0.05)，见表 4。表 3 Hcy、HbA1c、UA 水平与 NIHSS 评分的相关性 指标 治疗前 NIHSS 评分 入院后 7 天 入院后 14 天 r P r P r P Hcy 0.608 0.001 0.689 0.001 0.767 0.001 HbA1c 0.606 0.001 0.645 0.001 0.811 0.001 UA 0.746 0.001 0.808 0.001 0.859 0.001 表 4 预后影响因素的 Logistic 回归分析 影响因素 赋值 SE Wald2 P OR 95%CI Hcy 正常值 1 0.615 0.185 11.0498 0.001 1.000 1.5112.264 正常值 2 1.850 HbA1c 正常值 1 0.628 0.190 10.924 0.001 1.000 1.7861.966 正常值 2 1.874 UA 正常值 1 1.457 0.419 12.100 0.001 1.000 2.7116.805 正常值 2 4.295 2.5 Hcy、HbA1c、UA 水平预测预后的 ROC 时间点选取：根据 2.3 相关性分析，入院后 14 天各指标与 NIHSS 评分r值最大，相关性最强，故选取入院后 14 天各指标进行分析；以预后不良组为阳性样本，以预后良好组为阴性样本，绘制 ROC 曲线，各指标联合预测预后的AUC为0.947大于单一指标预测价值，ROC 分析结果见表 5。表 5 Hcy、HbA1c、UA 水平预测预后的 ROC 分析结果 指标 AUC 95%CI P 截断值 敏感度(%)特异度(%)Hcy 0.779 0.6870.854 0.001 15.61mol/L 88.24 56.82 HbA1c 0.814 0.7260.883 0.001 6.04%58.82 93.18 UA 0.842 0.7570.906 0.001 406.41mol/L 76.47 88.64 联合 0.947 0.8850.981 0.001 预测概率 p3.6 94.12 96.59 3 讨论 3.1 Hcy 与青年脑梗死预后的关系 Hcy 是一种蛋氨酸代谢中间生成物，其代谢主要受叶酸、维生素B12的影响8-9。既往研究发现，Hcy、HbA1c、UA 均于脑梗死病情有关10-13。本研究结果发现，预后不良组治疗前、入院后 7 天、入院后 14 天 Hcy 高于预后良好组,且与 NIHSS 评分呈正相关。分认为，Hcy 持续累积可直接损害血管内皮细胞，诱发细胞凋亡，产生硬化斑块14；Hcy 可引起血小板及凝血功能异常，刺激生成血栓素并最终造成血管栓塞15-16；Hcy 可刺激内皮细胞，加重机体氧化应激反应，导致血管应激损伤，从而增加血栓发生风险。3.2 HbA1c 与青年脑梗死预后的关系 HbA1c 为血红蛋白与葡萄糖在非酶促反应下的产物，其水平与血糖水平呈正相关，是临床评估糖尿病患者血糖控制状况的金标准17。临床已证实，高血糖是脑卒中发病及预后不良的独立危险因素18。本研究也发现，预后不良组 HbA1c 水平高于预后良好组。且与NIHSS 评分呈正相关(P0.05)，也进一步证实HbA1c 仍然是青年脑梗死预后不良的一个重要因素。临床分析认为，HbA1c 升高会影响血红蛋白与氧气解离过程，致红细胞变形能力降低，纤维蛋白增加及血液黏度升高，同时糖基化反应大量生成糖化终末产物可显著增加氧化应激反应19-21。3.3 UA 与青年脑梗死预后的关系 本研究发现，UA 与血清 Hcy、HbA1c 水平变化趋势一致，急性青年脑梗死预后不良患者血清 UA 水平亦显著升高，提示三者可能共同促进急性青年脑梗死的发生发展，或可为临床评估病情及预后提供参考。UA是人嘌呤分解代谢最终产物，以往多数医师认为，高 UA 与痛风有关，但近年随深入研究发现，其升高亦是心脑血管疾病的独立危险因素22-24。结合学者、研究分析认为，UA 升高可引起、加重氧化应激，加剧血管内皮损伤，促使血管平滑肌增生及血液黏度升高，并激活、促进血小板血栓生成25-26。3.4 Hcy、HbA1c、UA 联合在预后评估中的价值 本研究非条件 Logistic 回归和逐步回归分析法显示，入院后 14 天 Hcy、HbA1c、UA 水平均高于正常值时发生不良预后的风险至少增加 1.850 倍，客观说明三者可作为急性青年脑梗死的预后评估指标。同时研究通过动态监测发现，预后不良组各时间点Hcy、HbA1c、UA 比较，差异无统计学意义，而预后良好组入院后 7 天、入院后 14 天 Hcy、HbA1c、UA 低于治疗前，提示通过动态监测有助于临床了解病情变化，从而实现早期预测。从上述分析不难看出 Hcy、HbA1c、UA 在急性青年脑梗死发生发展中存在众多重叠效应，三者共同从促血栓形成、促氧化应激等层面加速血栓及硬化斑块的生成，介导急性青年脑梗死发生发展过程。经 ROC 分析显示，入院后 14 天 Hcy、HbA1c、UA 水平联合预测预后的 AUC 为 0.947，大于单一指标预测(P0.05)，说明 Hcy、HbA1c、UA 水平联合能更全面、更客观反映首发急性青年脑梗死病情转归，提高预后预测效能。但本研究不足之处在于单样本中心研究，所得结论是否有典型代表性，仍需多中心样本进一步中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 109论证。综上可知，首发急性青年脑梗死患者血清 Hcy、HbA1c、UA 水平是病情进展及转归的相关因素，三者联合对评估预后具有较高参考价值，便于临床制定个体化治疗方案。参考文献 1 樊晓军.高血压患者并发脑梗死的危险因素分析及预防策略J.山西医药杂志,2018,47(22):2691-2692.2 孙文慧,李建彬,王松强,等.2015-2016 年郑州市居民脑卒中监测数据分析J.现代预防医学,2018,45(20):3807-3809,3840.3 赵宏.青年人群脑梗死的临床特点分析J.蚌埠医学院学报,2018,43(4):485-487.4 王颖.缺血性卒中在青年与老年患者中危险因素的临床比较J.山西医药杂志,2019,48(2):189-191.5 谢军,孙媛媛,余其贵.2 型糖尿病患者颈动脉中层内膜厚度与 hs-CRP、UAER 的相关性J.分子诊断与治疗杂志,2020,12(4):445-449.6 Li M,Huang Y,Lin H,et al.Association of uric acid with stenosis of intracranial and extracranial arteries in elderly patients with cerebral infarctionJ.Neurol Sci,2019,40(5):957-961.7 中国老年医学学会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分会,卒中学组.急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018)J.临床急诊杂志,2018,19(6):351-359.8 Xu Y,Zhang N,Xu S,et al.Effects of phenytoin on serum levels of homocysteine,vita 分 B12,folate in patients with epilepsy:A systematic review and meta-analysis(PRISMA-compliant article)J.Medicine(Baltimore),2019,98(12):e14844.9 刘玲娇,李婧,闫妮,等.健康体检职业人群中同型半胱氨酸水平影响因素分析J.陕西医学杂志,2020,49(9):1082-1084.10 郝秋艳,宋晴,常瑜,等.中青年急性脑梗死患者 UA、Hcy、LPA 水平变化J.河北医科大学学报,2015,36(3):313-315.11 Anniwaer J,Liu MZ,Xue KD,et al.Homocysteine Might Increase the Risk of Recurrence in Patients Presenting with Primary Cerebral InfarctionJ.Int J Neurosci,2019,129(7):654-659.12 李惠玲,邓杏艳,曾谋,等.广州社区前后循环脑梗死发病与三高危险因素的关系J.实用医学杂志,2018,34(6):897-900,905.13 杜雯雯,吴明华.中青年急性脑梗死的危险因素分析J.脑与神经疾病杂志,2019,27(4):230-233.14 Lu ZH,Li J,Li XL,et al.Hypertension with Hyperhomocy steinemia Increases the Risk of Early Cognitive Impairment after First-Ever Ischemic StrokeJ.Eur Neurol,2019,82(4-6):75-85.15 孔勇,王莹,刘海超,等.血清同型半胱氨酸在脑梗死急性期及颈动脉粥样硬化斑块形成中的作用J.中国临床保健杂志,2018,21(6):757-760.16 李亚琴,罗仁国.血清 NSE、Hcy 及 H-FABP 检测在急性脑梗死诊断中的应用价值J.脑与神经疾病杂志,2019,27(4):238-241.17 孙曾梅,王溯源,何华,等.HbA1c 对高原不同血红蛋白人群糖代谢异常诊断价值的研究J.国际内分泌代谢杂志,2019,39(2):73-76.18 刘秀兰,陈莉云,赵晓茹,等.进展性缺血性脑卒中发生的相关危险因素分析J.解放军医药杂志,2019,31(7):84-87.19 苏阳,张倩,崔荣岗,等.早期糖尿病肾病患者血栓风险分析J.中国医药导报,2018,15(33):47-50.20 山媛,胡军,赵瑞,等.PAC-1,CD62P 水平在早期诊治和预测脑梗死病情程度中的价值J.中华保健医学杂志,2019,21(6):562-564.21 陈江波,刘新生,冯丽君,等.CDKN2B-AS1 基因多态性与缺血性脑卒中的相关性研究J.中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(17):2690-2693.22 刘甜,孙瑞霞,程晓宇,等.男性痛风患者肝功能异常的相关危险因素分析J.中华内分泌代谢杂志,2020,36(2):100-105.23 季亚娟,严激,丁晓梅,等.血尿酸和痛风与钙化性主动脉瓣狭窄相关性的分析J.中华老年医学杂志,2019,38(8):832-835.24 王茜,朱小霞,邹和建.青少年高尿酸血症病因及发病机制研究进展J.中华风湿病学杂志,2019,23(11):781-785.25 李政,张佳慧,罗云.脑梗死急性期血糖相关指标与卒中严重程度的相关性J.中国临床研究,2019,32(5):620-623.26 Li X,Jiang S,He J,et al.Uric acid in aortic dissection:A meta-analysisJ.Clin Chim Acta,2018,484(1):253-257.(2022-01-28 收稿)添加碳酸氢钠配制的肿胀麻醉液在大隐静脉曲张射频消融术中的应用 李 谈 张 杨 廖传军 宋盛晗 张望德*1 1 摘要 目的 探究添加碳酸氢钠的肿胀麻醉液在大隐静脉射频消融术中的安全性及其镇痛效果。方法 本研究以 2018 年 1 月 1 日-2022 年 12 月 31 日某院血管外科收治的主要诊断为大隐静脉曲张，国际疾病分类编码 I83.9 的患者 61 例作为研究对象，按照随机数字表法将患者分为 2 组，I 组为利多卡因+肾上腺素组 29 例；II 组为利多卡因+肾上腺素+碳酸氢钠组 32 例。比较两组患者的术中生命体征、术中及术后的视觉模拟疼痛评分，通过临床表现严重程度评分对各组手术的远期疗效进行评估。结果 两组患者男女比例、平均年龄、BMI、手术时长比较，差异无统计学意义，P0.05。术中监测 I 组患者平均收缩压为(123.79.5)毫米汞柱、平均舒张压为(81.211.6)毫米汞柱 g，平均心率为(96.16.1)次/分，均高于 II 组的 首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科，北京市，100020*通信作者