药学服务对高血压患者影响研究进展_陈峻霖.pdf

102023 年第 2 期（总第 166 期）药学服务对高血压患者影响研究进展陈峻霖，阮露，杨广安，马海霞*（铜仁职业技术学院，贵州铜仁，554300）摘 要：高血压是影响全球死亡率第二大危险因素，也是我国最常见的基础病之一。高血压的治疗往往是长期甚至终身服药，患者在长期的药物治疗过程中容易忽视按时服药及自我血压的定期监测，这导致很多高血压患者血压控制不稳定，药物治疗效果不理想，依从性不高，反复再入院甚至出现心血管意外事件。药学服务干预对高血压患者用药依从性、安全性等方面十分重要。本文整理了近些年来药学服务干预对高血压或合并高血压相关疾病的影响研究并进行综述。关键词：高血压；药学服务；用药依从性中图分类号：R95 文献标志码：A 文章编号：1008-3103（2023）02-0010-04The Research Progress of Pharmaceutical Care on Patients with HypertensionChenJun-lin，RuanLu，YangGuang-an，MaHai-xia*（TongrenPolytechnicCollege，TongrenGuizhou554300，China）Abstract：Hypertensionisthesecondmajorriskfactorforglobalmortalityandoneofthemostcommonbasicdiseasesinourcountry.Thetreatmentofhypertensionisoftenalong-termorevenlife-longmedication，patientsinthelong-termdrugtreatmentprocesseasytoignorethetimelymedicationandregularmonitoringofself-bloodpressure，whichleadstoalotofpatientswithhypertensionunstablebloodpressure，thetreatmenteffectandthecompliancearenotideal.Pharmaceuticalcareinterventionisveryimportantforthecomplianceandthesafetyofpatients.Inthisarticle，wereviewedtherecentstudiesontheeffectsofpharmaceuticalcareinterventiononhypertensionorhypertension-relateddiseases.Keywords：Hypertension；pharmaceuticalcare；compliance基金项目：铜仁职业技术学院 SRT 课题（tzsrt-2021 年-20 号）-高血压患者药学监护干预后的疾病进展分析研究；铜仁市基础科学研究计划项目（铜市科研202154 号）；民族特色药用资源开发与应用创新团队（铜职院办发2020118 号）；民族中兽药分离纯化技术国家地方联合工程研究中心创新创业项目（GJGCZC-1912）。作者简介：陈峻霖（2001），男，本科在读，主要研究方向为临床药学实践；通讯作者：马海霞（1989），女，硕士研究生，副教授，主要研究方向为天然药物提取分离纯化与临床药学及药理作用。0 引言随着生活水平提高，以患者为中心（Patient-centredCare）的药学服务逐渐兴起，并在世界各地形成规模。三级甲等综合医院设置药学窗口能够提供更多药学专业服务，也就是药学服务，也称之为药学监护或药学干预等。但目前来看，药学服务相关岗位的被认可度相比发达国家而言有待提升。结合近年来的研究及文献报道，本文主要就高血压等疾病用药后的药学监护情况做一综述。1 高血压与药学监护1.1 高血压现状据统计，目前全国范围内高血压的患病率呈上升趋势。19802018 年，中国心血管疾病患者出院次数年均增速达 9.73%，缺血性心脏病患者住院总费用达1,119.82 亿元，其中高血压患者达 166.67 亿元，高血压引起的并发症（靶器官损害与合并心血管事件、糖尿病等）的致残率与致死率居高不下1。陈鲁原等2研究了血压分类，确定脑卒中和冠状动脉粥样硬化性心脏病DOI:10.14127/ki.jiangxihuagong.2023.02.009112023 年4月药学服务对高血压患者影响研究进展（CoronaryHeartDisease，CHD）的终生风险，结果显示高血压引起的心脏病和脑卒中等心脑血管风险事件的发生率会随血压值的升高而上升。在国内成年人中，收缩压与主要血管疾病持续相关，没有直接证据表明收缩压低至 120mmHg 是一个阈值。国内与高收入国家不同的是，血压与颅内出血的关系比与缺血性卒中的关系更为密切，平均血压的小幅下降预计会对心血管发病率和死亡率产生重大影响3。但是，与高血压相关的心脑血管事件是能够预防和控制的，收缩压每降低 10mmHg或舒张压每降低 5mmHg，死亡风险将降低 10%15%，脑卒中风险将降低 35%，冠心病风险将降低 20%，心力衰竭风险将降低 40%。因此，控制高血压是减轻心血管疾病的有效手段之一。原发性高血压的早期发现需要有规律地测量血压，而原发性高血压往往没有症状，导致在高血压早期发现困难，患者往往是在近期的健康检查中才发现自己患有高血压。1.2 药学服务的发展在中国，医院每天有庞大的门诊量和人员流动，大部分高血压患者与医务人员缺乏充分沟通，这导致许多患者对自己所服用的药物专业知识欠缺，且对治疗方案的依从性较差。因此许多患者会排斥长期甚至终身的药物治疗方案，有些患者甚至会因此产生病耻感。冀连梅等4药师通过书籍或社交平台，以科普形式向公众宣传用药知识，让越来越多的患者与患者家属了解了药师这个职业及药物使用注意事项等。同时，随着“互联网+医药”行业兴起，患者或家属得以线上问诊，或直接向知名药师咨询，打破了时间、空间限制，从而有效避开长期以来的用药误区，大大提高了药学服务效率。近年来，倡导从以药品为向导提供的药学服务（Product-orientedCare）转向以患者为中心（Patient-centredCare）的药学服务的临床药学逐渐在世界各地形成规模。目前，临床药学在国内处于起步阶段，19891999 年，四川大学华西药学院提供了中国第一个五年制临床药学学士学位5。随着 2009 年关于深化医药卫生体制改革的意见出台，药学转型的速度日新月异。三级甲等综合医院开始设置能够提供开展更多药学工作和药学服务的药学部，如开展处方点评、血药浓度监测、药物重整，参与临床查房、开展药学查房并协助医师制定个体化药物治疗方案等，普及并开设药学咨询门诊（或药剂科门诊），也就是药学监护干预服务。2 药学监护与高血压联系Gildasio 及其同事的文章EffectivenessofPharmacistInterventiontoReduceMedicationErrorsandHealth-CareResourcesUtilizationAfterTransitionsofCare：AMeta-analysisofRandomizedControlledTrial显示药师干预与作为对照组的“常规护理”进行比较时，正在接受护理过渡的患者出院后，在减少用药错误方面的综合结果中的有益效果至少增加 37%6。药学监护的核心是以“患者为中心”的药物治疗管理（MedicationTherapyManagement；MTM）与循证药学（Evidence-basedPharmacy；EBP）。目前，在国内开展临床药学或相关科室都是采用 MTM 模式，而循证药学的发展较为缓慢。循证药学是运用循证医学理念和方法解决药学各领域的实践和研究问题，是指药师在药学实践中，应用当前最佳证据，结合临床经验和病人意愿，制订个性化的药学服务过程，是循证医学的分支，但也有别于循证医学，详见表 17。表 1 循证医学与循证药学的同异对比相同点传承了循证医学的理论精髓，慎重、准确地应用最佳证据。遵循循证医学实践模式，结合药物流行病学、药理学和药物治疗学等知识来评价药物治疗的临床应用结果。采用基线调查、遴选问题、有证查证、无证创证、后效评价、持续改进的实践五步法不同点实践目标不同。循证医学与循证药学是包含关系。循证医学的实践主体为包括药师在内的所有医务人员，医生为实践的主体；循证药学的实践主体为药师自身。实践的关注点不同。循证医学关注疾病的预防、诊断、治疗和预后等；循证药学关注点在药物属性与用药环节为主。应用转化关注领域不同。循证医学的应用转化体现在临床的决策分析、实践指南和医疗技术评估；循证药学的应用转化体现在临床药学实践、药物决策管理等领域2.1 开展药学监护干预的情况综合国内外诸多对高血压（慢病管理）药学监护的报告文献研究，药学监护、药学服务对于高血压患者（慢病管理）的用药依从性、不良反应、预防靶器官损害和再复发率的改善是有效的，并且在很大程度上缓解了紧张的医患关系。鲍丽琴及其同事8在对社区高血压患者开展了一年的药学监护后，发现高血压患者的错误用药观念和用药方法全部改正；42 例参与药学监护干预的患者在一年药学监护的干预后，有 38 例符合正常血压水平（90.5%），其中 25 例原为级高血压（89.3%），122023 年第 2 期（总第 166 期）9 例原为级高血压（90.0%），4 例原为级高血压（100.0%），药师通过主动、定期地深入基层提供正确的、规范的、优质的药学监护，是能实际地改善高血压患者的血压，使其处于正常血压水平。李静及其同事9在对该院心内科病房住院治疗的50 例高血压病患者提供个体化药学服务后，患者的用药依从性、血压的控制有明显的改善，干预的患者对用药知识的理解也明显提高。Siew及其同事10对糖尿病、高血压或高脂血症的患者是否有药学监护相关问题进行调查，在 477 名参与者中，有 338 名参与者（87.3%）接受了药师的建议并执行，疾病得到了缓解。韩冰等11，12多次研究分析临床药师对高血压患者的药学服务方式以及实施效果，发现患者的用药依从性、健康知识掌握以及生活质量指标，与接受常规护理的相比，接受药学服务的明显得以提高。因此对于高血压疾病的临床特点，药师对其施与药学服务，可强化患者对疾病的认识，提高其用药依从性和正确性。2.2 依从性药物治疗是治疗高血压最基本的手段，而恰当的医患沟通是提高患者依从性的重要前提。目前，虽然临床药学在基层医院得到普及，但大部分医院仍未开展药学监护、药学服务。当患者离开医院后，后续无法接受长期的用药咨询、指导与监护等专业指导，因此后期药学服务衔接匮乏会导致患者自认为药物治疗效果不理想。因为原发性高血压患者通常需要长期甚至终身服药，而患者对于长期服药的药物治疗方案是排斥的，加之患者药物治疗效果受到医源性和患者自身等多方面因素影响，如性别、年龄、种族、地区、所处环境、经济因素等13-16，以及会存在选择的药物与实际药物的用药指证不符、使用剂量不合理（剂量过大或过小）、联合用药不合理甚至出现配伍禁忌、药师调剂问题（尤其是院外社会药店）、患者自身缺乏对疾病状态的认识和相关专业技术知识、没有按要求监测血压甚至不监测血压、凭感觉服药、出现症状后再服药、过分担心药物不良反应、在未取得满意的疗效后自行模仿别人的治疗方案等不规范的治疗情况，这些都是患者缺乏后期、长期接受专业的药学服务而导致的后果。3 药学监护的未来发展随着“新医改”执行下的药学转型，国家大力建设基层医疗机构，药师走进临床开展药学监护。“以患者为中心”提供慢性病药学长期监护和不良反应药学监护是时代发展的必然产物。药学监护也会像临床药学一样逐渐普及，服务于社区、扎根于基层。药师应该是 MDT 团队中一个不可或缺的组成部分，并在医务人员和患者日常使用医药产品方面担任专家顾问和支持者的角色17。高血压治疗的主要目的是预防和控制心、脑、肾等靶器官损伤和并发症。针对原发性高血压需要长期用药的患者（或需要慢病管理的患者），在患者就诊结束后或取药后，可指引患者前往药学门诊或开展药学监护的医疗机构或社区药房，建立长期用药档案，或与基层医事服务机构合作形成医联体，以便提供优质的药学服务、开展药学监护与慢病管理。系统回顾（Systematicreview）有助于药师判断和发现患者药物治疗依从性问题。仔细询问患者的既往病史、体格检查，用药史和进行简单的体格评估是有必要的。如患者已经开始高血压的药物治疗，详细用药清单、治疗效果与不良反应对评估患者用药依从性和药物治疗效果是非常重要的线索，如患者正在服用可能导致高血压的物质（如：咖啡、非甾体抗炎药等）或服用与抗高血压药有潜在相互作用的其他药物等。此外，常用的抗高血压药可能对患者因心理或精神因素所致的高血压无效，此时需引导患者前往心理咨询或精神科就诊。因为部分治疗心理疾病类的药物（如抗焦虑或抗抑郁药物类药物）可能对血压产生不良影响并对抗高血压药物治疗产生不利反应，抗高血压药物的治疗可能对惊恐发作的患者和焦虑症诱导的血压升高无效果18。系统回顾对于药师开展的药学监护能否达到预期的目标有着独特而重要的地位，它有助于补充医师在问诊中可能未涉及但很重要的条件，甚至有助于发现新的病因。4 讨论与展望药师是医院守护患者的最后一道防线。药学监护对于高血压患者（慢病管理）是有效的，且在监护过程中能够及时地发现患者在药物治疗过程中遭受的各种药物治疗问题，能够改善患者的依从性，有助于患者在药物治疗中取得更好的临床治疗效果，帮助患者更好地了解自身疾病、理解医生的药物治疗方案与所用药物的相关知识，从而更好地避免严重的药物不良反应及缓解过分担心，以改善紧张的医患关系。132023 年4月药学服务对高血压患者影响研究进展药学监护是为患者提供初级监护（Primarycare），近年来在三甲级医院开设的药学咨询门诊（药剂科门诊）承担了患者用药咨询、对患者初步健康评估和对患者进行健康宣教的任务。药学监护，特别是为患者提供用药指导与咨询，能够帮助患者更清楚地理解医师所制订的药物治疗方案，提高患者治疗的依从性。此外，药学门诊的挂号较医师门诊的挂号收取的费用便宜（部分医院药学门诊免收任何费用），在一定程度上缓解了“看病难，看病贵”的问题。而随着药学门诊的普及，患者对药学门诊和药学监护的接纳程度，乃至对药师这一职业的接纳程度呈上升趋势。药师应为患者把好调剂关、用药教育关和不良反应关，为患者提供高质量的药学服务，要认真审查每一张处方，发现问题及时与处方医师核对；在发药时，要认真负责，耐心细致进行用药指导或指导病情较为复杂的患者前往药学门诊就诊；在患者出现副作用时安抚患者并对出现的副作用向患者进行解释。目前，国内开展临床药学教育的高等院校和开展药学监护的医院和社区还很少，加大人才培养力度，普及推广规范化的临床药学服务迫在眉睫19，在拓宽普通药学的思维与研究模式的同时，也对药学学生和药学服务执业理论、研究和实践的能力提出了更高的要求，时刻保持学习、不断更新知识、转变实践与科研思路和成果的转化是适应药学转型和药学服务发展的要求。参 考 文 献1 中国心血管健康与疾病报告 2020 概要J.中国循环杂志，2021，36（06）：521-545.2 陈鲁原，刘福成.缺血性脑卒中合并冠状动脉性心脏病患者的血压控制和血压靶点J.中华高血压杂志，2013，21（10）：902-904.3 LaceyB，LewingtonS，ClarkeR，KongXL，ChenY，GuoY，YangL，BennettD，BraggF，BianZ，WangS，ZhangH，ChenJ，WaltersRG，CollinsR，PetoR，LiL，ChenZ；ChinaKadoorieBiobankcollaborativegroup.Age-specificassociationbetweenbloodpressureandvascularandnon-vascularchronicdiseasesin05millionadultsinChina：aprospectivecohortstudy.LancetGlobHealth.2018Jun；6（6）：e641-e649.4 冀连梅.冀连梅谈：中国人应该这样用药 J.时尚育儿，2017（02）：42.5 康震，金有豫，朱珠等译.药学监护实践方法，以患者为中心的药物治疗管理服务M.北京：化学工业出版社，2021.6 DeOliveiraGSJr，Castro-AlvesLJ，KendallMC，McCarthyR.EffectivenessofPharmacistInterventiontoReduceMedicationErrorsandHealth-CareResourcesUtilizationAfterTransitionsofCare：AMeta-analysisofRandomizedControlledTrials.JPatientSaf.2021Aug1；17（5）：375-380.7 李幼平.实用循证医学M.北京：人民卫生出版社，2018：329-350.8 鲍丽琴，张晓兰，沈晓岚，张蕾，柏蓉，朱小芬，王永庆.药学服务对社区高血压患者疗效的影响J.检验医学与临床，2017，14（22）：3389-3391.9 李静，吕迁洲.临床药师对高血压患者的药学服务及其效果J.药学与临床研究，2015，23（02）：200-203.10 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