原发性中枢神经系统淋巴瘤G...分型的磁共振影像学特征分析_吴思雨.pdf

论著原发性中枢神经系统淋巴瘤 GCB 分型与非 GCB 分型的磁共振影像学特征分析吴思雨，吴亚男，沈业隆山东第一医科大学附属省立医院医学影像科山东济南250021【摘要】目的探讨原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)生发中心 B 细胞型(GCB)和非生发中心 B 细胞型(非GCB)的 MI 征象特征与病理学基础。方法选取经手术病理证实的 PCNSL 84 例患者的 M 图像及病理资料。结果发现两种不同病理类型的 PCNSL 之间存在一些显著差异。在 DWI 中，GCB 型病例均表现为弥散受限，而在 81 36%的非GBM 病例中观察到弥散受限(P 0 05)。1 级水肿在 GCB 型病例中较为常见(52 00%)，在非 GCB 型病例中较为罕见(27 12%)(P 0 05)。3 级水肿在 GCB 型病例中较为罕见(8 00%)，在非 GCB 型病例中较为常见(49 15%)(P 0.001)。62 71%的男性患者病理类型为非 GCB 型，37 29%的女性患者病理类型为非 GCB 型(P 0 05)。结论在多数情况下，常规 MI 能够区分 GCB 型和非 GCB 型病变。PCNSL GCB 型常见于女性，肿瘤周围常出现轻度水肿且均表现为明显弥散受限;而非 GCB 型常见于男性，肿瘤周围常出现重度水肿且可以出现弥散不受限的情况。可提高对疾病病理类型的鉴别能力，帮助临床医师采取针对性治疗措施。【关键词】中枢神经系统淋巴瘤;磁共振成像;病理分型中图分类号:445 2;739 4文献标识码:A文章编号:1006-9011(2023)04-0541-04MI characteristics of PCNSL GCB subtype and non-GCB subtypeWU Siyu，WU Yanan，SHEN YelongDepartment of Medical Imaging，Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University，Jinan 250021，China【Abstract】ObjectiveTo investigate the characteristics and pathological basis of MI in germinal center B cell(GCB)andnon-germinal center B cell(non-GCB)in primary central nervous system lymphoma(PCNSL)MethodsThe MI images andpathological data of 84 patients with PCNSL confirmed by surgical pathology were collected esultsThis study found some sig-nificant differences between PCNSL of two different pathological types The GCB cases all showed diffusion restriction，which wasobserved in 81 36%of the non-GBM cases(P 0 05)Grade 1 oedema was more common in GCB cases(52 00%)and morerare in non-GCB cases(27 12%)(P 0 05)Grade 3 oedema was relatively rare in GCB cases(8 00%)and more commonin non-GCB cases(49 15%)(P 0 001)62 71%male patients were non-GCB and 37 29%female patients were non-GCB(P 0 05)ConclusionIn most cases，conventional MI could differentiate GCB and non-GCB subtype PCNSL GCB sub-type was more common in women，and mild edema often occurred around tumors and all showed diffusion restriction;while non-GCB subtype was more common in men，and severe edema often occurred around tumors To some extent what we found could im-prove the differentiation ability of disease pathological types，provide support for clinical diagnosis，and help clinicians to adopttimely appropriate therapy【Key words】Primary central nervous system lymphoma;Magnetic resonance imaging;Pathological classification原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是一种十分罕见的恶性非霍奇金淋巴瘤(NHL)1。PCNSL侵袭性强且预后差，其中位生存期仅为 36 51 个基金项目:山东第一医科 大 学 学 术 提 升 计 划 项 目(编号:2019QL023)作者简介:吴思雨(1999-)，男，山东大学在读医学硕士研究生，主要从事医学影像学诊断工作通信作者:沈业隆E-mail:496212755 qq com月2。病理类型以弥漫大 B 细胞淋巴瘤(DLBCL)最常见(约占 90%)3。Hans 免疫分型标准根据分化抗原簇 10(CD10)、B 细胞淋巴瘤原癌基因-6(BCL-6)及多发性骨髓瘤原癌基因-1(MUM-1)等免疫标志物将 PCNSL 中的 DLBCL 分为生发中心 B细胞 型(GCB)和 非 生 发 中 心 B 细 胞 型(非GCB)4。非 GCB 型 PCNSL 患者的无进展生存期145医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol 33 No 4 2023(PFS)和总生存期(OS)明显比 GCB 型患者差5。GCB 型和非 GCB 型 PCNSL 患者常需要基因表达谱(GEP)和免疫组织化学检查对两者进行分类6。且 GCB 型患者与非 GCB 型患者的化疗方案不同7-8。2022 年发布的中国 PCNSL 治疗的专家共识建议使用 MI(增强和 DWI)进行影像学诊断9。之前研究尚未对 GCB 型和非 GCB 型患者各自影像学特征进行总结和分析10。本文旨在通过分析MI 特征，鉴别 GCB 型和非 GCB 型 PCNSL，在病理诊断前确认病理分型，避免患者有创活检和非必要手术。1资料与方法1 1一般资料选取山东第一医科大学附属省立医院 2017 年1 月 2022 年 9 月经病理证实的 PCNSL 的患者 84例，男性 46 例，女性 38 例，年龄 5 80 岁，平均年龄59 岁。纳入标准:1)经立体定向活检确诊为 PC-NSL;2)经免疫组织化学检查确诊为 GCB 型或非GCB 型;3)MI 检查资料完整;4)无先天性或获得性免疫缺陷病史;5)无器官移植史;6)无其他淋巴瘤;7)MI 检查之前未进行任何治疗;8)患者信息完整。本文经过医院伦理委员会批准通过。1 2检查方法采用 Siemens Vero 3 0T MI，Siemens Skyra3.0T MI，Siemens Prisma 3 0T MI。所有图像采集均使用西门子 20 通道头部线圈。DWI 参数如下:回波时间(TE)/重复时间(T)74 6/5300 ms，翻转角度 90，38 层，层厚 5 mm，视野范围(FOV)240 mm 240 mm，b=0/1 000 s/mm2。DWI 数据后处理后得到 ADC 图像。T1WI 增强扫描参数如下:TE/T 15 87/1884 ms，38 层，层厚 5 mm，FOV 240mm 240 mm。静脉给予标准剂量(0 2 mmol/kg 体重)的钆喷替酸葡甲胺，10 s 后进行扫描。1 3图像分析由 2 位具有 10 年以上中枢神经影像诊断经验的影像科医师对图像进行分析。征象包括病变部位、病灶类型、强化方式、DWI 表现、是否存在瘤周水肿、是否存在肿瘤出血及出现蝴蝶征。病灶类型包括孤立局限型、单发或多发浸润型以及弥漫浸润型。单发或多发浸润型病变定义如下:病灶与周围组织分界不清;肿瘤存在不增强的部分;室管膜、脑膜或颅神经受累。弥漫浸润型病变定义如下:脑白质和灰质均受累，肿瘤沿白质束扩散并影响单侧大脑半球的 2/3 以上和/或幕上和幕下同时受累。强化程度分析包括均匀强化，不均匀强化或存在特殊类型的强化(斑片状、条索状强化)以及存在不强化的坏死区。瘤周水肿程度分级:0 级:无瘤周水肿;1级:瘤周轻度水肿，水肿带宽度 2 cm;2 级:瘤周中度水肿，水肿带宽度 2 cm，且不超过大脑半球最大横径的 50%;3 级:瘤周重度水肿，水肿带宽度超过大脑半球最大横径的 50%11。1 4病理分析所有患者均行病理组织学检查，均由立体定向活检证实为 PCNSL，并由免疫组织化学检查证实为GCB 型或非 GCB 型。1 5统计学分析运用 SPSS 23 0 软件进行统计学处理。使用 2检验比较 GCB 型和非 GCB 型患者的病灶类型、强化方式、弥散加权成像、瘤周水肿、蝴蝶征、肿瘤出血以及性别。使用独立样本 t 检验比较两种病理类型患者的年龄。P 0 05 为差异统计学意义。2结果2 1病变部位本文 GCB 型多位于 颞 叶(32 43%)、额 叶(24.32%)，其 余 区 域 病 灶 分 布 相 对 较 少(10.00%)。非 GCB 型多位于颞叶(24 69%)、额叶(19 75%)、胼胝体区(16 05%)及枕叶(11 49%)，其余区域病灶分布相对较少(10 00%)。2 2MI 表现病变类型:GCB 型多为孤立局限型以及多发浸润型，与非 GCB 型相似。强化特点:GCB 型多呈均匀或不均匀强化，非 GCB 型也多呈均匀或不均匀强化。瘤周水肿:GCB 型水肿程度多为 1 级，非 GCB型水肿程度多为 3 级。本文进一步将 0 级和 1 级水肿定义为轻度水肿，将 2 级和 3 级水肿定义为重度水肿，GCB 型多为轻度水肿(图1A)，非 GCB 型水肿程度多为重度水肿(图 1B)(P=0 009)。DWI 表现:GCB 型均表现为明显弥散受限(图 1C，1D)，而非 GCB 型可出现弥散不受限或轻度弥散受限(图1E，1F)的情况(P=0 029)。肿瘤出血:在两者中均少见。蝴蝶征:GCB 型较非 GCB 型少见，但差异无统计学意义(P=0 536)，见表 1。GCB 型病灶常发生于额叶、颞叶以及侧脑室等处，增强扫描多呈均匀或不均匀强化，病灶弥散受限，存在轻度瘤周水肿，肿瘤出血少见，蝴蝶征少见。非 GCB 型病灶常发生于额叶、颞叶以及胼胝体等处，增强扫描多呈均245医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol33 No4 2023表 1GCB 型和非 GCB 型的 MI 表现(%)磁共振表现GCB 型非 GCB 型P 值病灶类型孤立局限型36 2032 200 446单发浸润型20 098 470 12弥漫浸润型0 001 691 00多发浸润型44 4157 630 818强化方式均匀强化36 3228 810 068不均匀强化44 1540 680 812存在不强化的坏死区20 1928 810 434弥漫浸润型0 001 691 00弥散加权成像弥散受限100 0081 360 029弥散不受限0 0018 640 029瘤周水肿0 级12 095 080 3561 级52 0827 120 0442 级28 1318 640 3883 级8 1949 150 001轻度64 2932 200 009重度36 3267 690 009蝴蝶征12 4520 340 536肿瘤出血20 6728 810 787图 1GCB 型患者与非 GCB 型患者 MI 表现对比图。图1A，1B T1WI 增强显示 GCB 型患者病灶水肿程度为轻度水肿(箭头);非 GCB 型患者病灶水肿程度为重度水肿(箭头);图 1C 1F DWI、ADC显示 GCB 型患者病灶明显弥散受限(箭头);非 GCB 型患者病灶轻度弥散受限(箭头)匀或不均匀强化，病灶弥散可不受限，存在重度瘤周水肿，肿瘤出血少见，蝴蝶征较 GCB 型多见。3讨论PCNSL 发病率较低且对全脑放疗(HBT)和化疗敏感性较高12。现临床多采用 HBT 与化学治疗联合的治疗 方 式13。研 究 表 明 非GCB 型患者与 GCB 型患者相比，前者对前期的-CHOP 化疗反 应 较 差14。因 此 在 非GCB 型患者的治疗过程中，常常在已有的-CHOP 化疗方案基础上添加来那度胺和/或伊布替尼15。分析 GCB 型和非GCB 型患者的影像学特征并提高鉴别诊断能力，尽早明确患者的病理类型，可以帮助临床医师及早采取个性化治疗方案并改善患者预后。研究表明增强扫描和弥散成像对 PC-NSL 的诊断具有重要意义16。本文发现 2 型患者弥散加权图像、瘤周水肿影像学特点以及性别方面的差异均存在统计学意义(P 0.05)。之前认为 PCNSL 的瘤细胞核浆比较高，肿瘤细胞中水分子的扩散运动减弱，在 DWI图像呈现明显的弥散受限。然而在本文中 18.64%的非 GCB 型病例弥散不受限，并且 GCB 型淋巴瘤和非 GCB 型淋巴瘤的弥散程度的差异具有统计学345医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol 33 No 4 2023意义。这种情况可能是由于非 GCB 型淋巴瘤的不同细胞来源造成的。非 GCB 型淋巴瘤可来源于浆细胞、浆母细胞、淋巴结边缘区细胞等。浆细胞淋巴瘤和淋巴结边缘区 B 细胞淋巴瘤均具有丰富的胞浆和低核浆比，这可能会导致部分非 GCB 型淋巴瘤DWI 图像未出现明显的弥散受限。本文结果显示GCB 型和非 GCB 型的水肿程度具有明显的统计学差异。水肿是因为 PCNSL 具有高侵袭性，常破坏血管内皮细胞，进而导致血脑屏障破坏，肿瘤周围微血管中的水、电解质、血浆蛋白顺浓度梯度渗出血管，聚集到肿瘤周围，造成血管源性水肿。磷酸化STAT3 是 JAK-STAT 通路的“扳机点”并细胞增殖有关，它通过激活 JAK-STAT 通路进而实现细胞增殖。研究表明磷酸化 STAT3 在非 GCB 型淋巴瘤的表达率高于 GCB 型淋巴瘤。因此在非 GCB 型淋巴瘤中，较快的细胞增殖会加速肿瘤细胞对血脑屏障的破坏，进而导致水肿程度明显高于 GCB 型淋巴瘤。本文发现男性患者常多为非 GCB 型淋巴瘤，女性患者常多为 GCB 型淋巴瘤，差异有统计学意义，其原因还需要进一步的研究探索。文献报道17 6 例非GCB 患者出现了大量肿瘤内出血，本文也发现了少量非 GCB 患者存在肿瘤内出血情况。本文发现GCB 型淋巴瘤主要位于颞叶、额叶以及侧脑室，非GCB 型淋巴瘤大多数发生于颞叶、额叶以及胼胝体，从整体来看，无论是 GCB 型还是非 GCB 型均好发于中线附近，这与过去的研究结果一致18。综上所述，本文证明可以通过综合病灶弥散受限特点、分析瘤周水肿程度以及患者性别等因素来鉴别 GCB 型淋巴瘤和非 GCB 型淋巴瘤。从而帮助临床医师制定更加详细且有针对性的治疗方案。参考文献:1Hoang XK，Deckert M，Ferreri AJM，et al European associationof neuro-oncology(EANO)guidelines for treatment of primarycentral nervous system lymphoma(PCNSL)J Neuro Oncol，2022，12(8):196-200 2史云峰，钱丽霞，郭晓媛 MI 直方图鉴别胶质母细胞瘤和原发性中枢神经系统淋巴瘤的价值 J 医学影像学杂志，2020，30(7):1133-1137 3Lauw MIS，Lucas 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