血mNGS确诊淋巴瘤化学治...发嗜肺军团病一例并文献分析_周磊.pdf

20232023 年3 月第 54 卷第 3 期年3 月第 54 卷第 3 期205研究论著研究论著新医学 新医学 血 mNGS 确诊淋巴瘤化学治疗后免疫抑制并发嗜肺军团病一例并文献分析周磊 朱雯雯【摘要】目的分析免疫抑制患者嗜肺军团病的临床特征，探讨免疫抑制患者血宏基因组二代测序（mNGS）在军团菌感染中的早期诊治意义。方法报道 1 例血管免疫母细胞淋巴瘤化学治疗后出现肺部感染的患者，通过血mNGS 检测明确嗜肺军团菌感染。以“军团菌”“血”“宏基因组二代测序”为中文关键词分别检索中国知网数据库、中华医学期刊全文数据库，以“Legionella”“blood”“metagenomicsnext-generationsequencing”或“mNGS”为英文关键词检索PubMed数据库的相关英文文献，对血mNGS阳性军团病的病例资料进行分析。结果该例为50岁女性患者，因“确诊血管免疫母细胞淋巴瘤 10 月余，需继续接受化学治疗”入院，入院后予 2 次静脉化学治疗，合并骨髓抑制，出现咳嗽、发热，考虑肺部感染，予常规抗生素治疗效果不佳，后经血 mNGS 明确嗜肺军团菌感染，调整抗生素（左氧氟沙星+替加环素）后患者好转出院。复习文献共收集具有较完整临床资料的患者 2 例，均为血液系统疾病干细胞移植后合并肺部感染的儿童患者，经血 mNGS 明确病原菌后经抗军团菌治疗好转。结论免疫抑制患者嗜肺军团菌感染易合并血流感染，临床表现无特异性，mNGS 有助于早期明确感染病原体，尽早予以联合抗感染治疗及适当延长疗程，可降低进展为重症肺炎的风险。【关键词】军团菌；血宏基因组二代测序；免疫抑制；肺炎Immunosuppression complicated with Legionnaires disease after chemotherapy in a lymphoma patient confirmed by blood mNGS:one case report and literature review Zhou Lei，Zhu Wenwen.Zhoushan Hospital，Zhoushan 316000，ChinaCorresponding author，Zhou Lei，E-mail:【Abstract】Objective ToanalyzetheclinicalcharacteristicsofLegionnaires diseaseinimmunosuppressivepatients，andtoexplorethesignificanceofbloodmetagenomicnext-generationsequencing（mNGS）intheearlydiagnosisandtreatmentofLegionnaires diseaseinimmunosuppressivepatients.Methods ApatientwithangioimmunoblasticT-celllymphomawhodevelopedpulmonaryinfectionafterchemotherapywasreported.ThediagnosisofLegionella pneumophilainfectionwasconfirmedbybloodmNGS.Using“Legionella”“blood”“metagenomicnext-generationsequencing”and“mNGS”asthekeywordsinbothChineseandEnglish，relevantstudiesweresearchedfromCNKIdatabase，ChinesecorejournalsandPubMeddatabase.ClinicaldataofpatientspositiveforLegionella pneumophilabybloodmNGSwereanalyzed.Results Thefemalepatient，aged50-year-old，wasadmittedtoourhospitaldueto“thediagnosisofangioimmunoblasticT-celllymphomaandcontinuingchemotherapyformorethan10months”.Aftertwiceintravenouschemotherapy，thepatientwascomplicatedwithmyelosuppression，coughandfever.Thepossibilityofpulmonaryinfectionwasconsidered.Conventionalantibiotictherapyyieldedlowefficacy.BloodmNGSconfirmedtheinfectionwithLegionella pneumophila.Afteradjustedantibiotictreatment（levofloxacin+tigecycline），thepatientwasimprovedanddischarged.Accordingtoliteraturereview，twocaseswithcompleteclinicaldataweresearched.Bothtwocaseswerechildrenwithhematologicaldiseaseswhowerecomplicatedwithpulmonaryinfectionafterstemcelltransplantation.AfterthepathogenwasidentifiedbybloodmNGS，thediseasewasmitigatedafteranti-Legionellatreatment.Conclusions ImmunosuppressedpatientswithLegionella pneumophilainfectionarelikelytobecomplicatedwithbloodstreaminfection，andclinicalmanifestationsarenon-specific.mNGScontributestopromptidentificationofthepathogen.Combinedanti-infectiontreatmentshouldbedeliveredandthecourseoftreatmentshouldbeproperlyprolonged，aimingtolowertheriskofprogressionintoseverepneumonia.【Key words】Legionella；BloodmNGS；Immunosuppression；Pneumonia作者单位：316000 舟山，舟山医院 通信作者，周磊，E-mail:DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2023.03.00820232023 年3 月第 54 卷第 3 期年3 月第 54 卷第 3 期206新医学 新医学 军团菌是社区获得性肺炎常见的非典型性病原菌，也是医院获得性肺炎的重要致病菌。部分免疫抑制患者为该病的易感宿主，包括器官移植受者、接受化学治疗或放射治疗的恶性肿瘤患者及接受糖皮质激素治疗的患者。目前临床主要通过军团菌尿抗原检查、军团菌培养及支气管镜灌洗液宏基因组二代测序（mNGS）明确军团菌感染诊断。免疫抑制患者嗜肺军团菌肺炎合并血流感染相对少见。本文报道 1 例接受化学治疗后发生免疫抑制且出现肺炎合并血流感染的淋巴瘤患者，其通过血 mNGS 确诊嗜肺军团菌感染，同时回顾分析国内外相关文献资料。对象与方法一、1 例通过血 mNGS 检测明确嗜肺军团菌感染的淋巴瘤患者临床资料的收集本院血液科于 2021 年 4 月 26 日收治 1 例血管免疫母细胞淋巴瘤患者，其于化学治疗后出现骨髓抑制，合并发热、咳嗽等肺部感染症状，经血 mNGS 检测明确嗜肺军团菌感染，收集分析该例患者的病史、诊治过程、体格检查、实验室及影像学检查等资料。二、文献检索以“军团菌”“血”“宏基因组二代测序”为中文关键词分别检索中国知网数据库、中华医学期刊全文数据库；以“Legionella”“blood”“metagenomics next-generation sequencing”或“mNGS”为英文关键词检索PubMed数据库的英文文献。检索时间为 2010 年 1 月至 2021 年 10 月，整理血 mNGS 阳性的军团病文献报道。检索后筛查符合以下标准病例：伴发热、新发的咳嗽、咳痰等呼吸道症状；胸部影像学检查提示新近出现肺部渗出性感染病灶；送检血mNGS检测明确军团菌感染；存在免疫抑制情况（恶性肿瘤化学治疗或放射治疗后，移植状态，长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂）。排除治疗资料不完整病例。结 果一、1 例通过血 mNGS 检测明确嗜肺军团菌感染的淋巴瘤患者的临床资料 患者女，50 岁，因确诊淋巴瘤 1 年、需继续接受化学治疗于 2021 年 4 月 26 日再次入本院。患者 2020 年 4 月因发现右侧腹股沟肿物而行该部位淋巴结活组织检查（活检），确诊为血管免疫母细胞淋巴瘤，接受多次静脉化学治疗。2021 年 2月 24 日静脉化学治疗方案改为 CAG（阿扎胞苷100 mg、第17日，泼尼松 20 mg、第17日，来那度胺25 mg、第114日），末次静脉化学治疗时间 2021 年 4 月 5 日，本次需再次接受化学治疗而入院。入院后完善相关检查，4 月 26 日血红蛋白 103 g/L，白细胞 2.6109/L，中性粒细胞绝对值1.17109/L，淋巴细胞绝对值0.26109/L，血小板81109/L；肝肾功能正常；常规心电图正常。4 月27 日予静脉化学治疗，方案同上。4 月 29 日复查白细胞 1.9109/L，中性粒细胞绝对值 0.84109/L，予重组人粒细胞刺激因子皮下注射升白细胞治疗。5 月 4 日复查白细胞 3.8109/L，中性粒细胞绝对值 2.85109/L，当日予第 2 次静脉化学治疗（环磷酰胺针 50 mg、1次/日，依托泊苷针 50 mg、1 次/日，泼尼松片 20 mg、1 次/日）。5 月 7 日复查白细胞1.6109/L，中性粒细胞绝对值1.02 109/L，血小板 51109/L，再次予升白细胞治疗。5 月 9 日患者出现明显咳嗽，以干咳为主。5 月 10日完善胸部 CT 未见肺内感染性病变。5 月 13 日复查白细胞降至 0.2109/L，中性粒细胞绝对值0.08109/L。5 月 15 日出现发热，体温 38.6，予头孢哌酮舒巴坦针3.0 g、1次/12 h抗感染治疗，其后复查血红蛋白84 g/L，白细胞0.5109/L，中性粒细胞绝对值0.01109/L，血小板18109/L，超敏 CRP 8.4 mg/L，予输注血小板 10 U 治疗。患者仍有发热。5 月 20 日复查血红蛋白 64 g/L，白细胞0.2109/L，中性粒细胞绝对值0.01109/L，血小板28109/L，超敏CRP 84.8 mg/L，予保护性隔离，升白细胞治疗，抗生素升级至亚胺培南西司他丁钠针 0.5 g、1次/8 h，联合氟康唑针0.2 g、1 次/日抗真菌治疗。5 月 15 日、5 月 22 日 2 次送检血培养均阴性。5 月 23 日患者仍有反复发热，合并咳嗽，干咳，体温最高 39.2，复查血红蛋白 65 g/L，白细胞 0.3109/L，中性粒细胞绝对值0.02109/L，血小板17109/L，超敏CRP 153.5 mg/L，降钙素 5.61 ng/mL。5 月 24 日出现休克，血压降至75/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），加用替加环素 50 mg、1 次/12 h（首剂加量），并输注 Ig 及多巴胺升压，经补液治疗后患者休克纠正，20232023 年3 月第 54 卷第 3 期年3 月第 54 卷第 3 期207新医学 新医学 进一步行血mNGS检查。5月25日患者仍有高热，体温 39.6，复查胸部 CT 提示双下肺渗出、实变影，首先考虑感染性病灶。5 月 26 日复查白细胞0.3109/L，中性粒细胞绝对值0.13109/L，送检血、痰细菌学培养阴性，血 mNGS 检查结果回报提示嗜肺军团菌，序列数 3910，确诊合并嗜肺军团病，见图 1。确诊后立即调整抗生素为左氧氟沙星针 （0.5 g、1次/日）+替加环素（50 mg、1次/12 h）。6 月 2 日复查胸部 CT：双肺渗出性、实变性病灶较前吸收，但患者仍有发热，体温37.638.4。6月4日调整抗生素，停用替加环素，改用阿奇霉素针（0.5 g、1 次/日），6 月 5 日起患者体温逐渐下降，6 月 6 日体温恢复正常，呼吸道症状改善。6月 16 日复查胸部 CT：右下肺病灶吸收明显，6 月18日复查血红蛋白69 g/L，白细胞2.0109/L，中性粒细胞绝对值1.40109/L，血小板178109/L，超敏 CRP 34.8 mg/L，6 月 25 日复查胸部 CT：左下肺实变病灶进一步吸收，见图 2、3。患者症状稳定，疗效评估为好转，予以出院。二、文献检索结果检索筛查出提供了患者较完整临床资料的文献 2 篇，其中中文文献 1 篇，英文文献 1 篇，均图 1 一例淋巴瘤化学治疗后免疫抑制并发嗜肺军团病患者的血 mNGS 结果注：A 为 5 月 11 日胸部 CT，双肺未见渗出性病灶；B 为 5 月 25 日胸部 CT，双下肺见大片状密度增高影；C 为 6 月 2日胸部 CT，提示双下肺感染性病灶，左侧少量胸腔积液，较前吸收；D 为 6 月 16 日胸部 CT，提示双肺感染性病灶，左侧少量胸腔积液，较前吸收；E 为 6 月 25 日胸部 CT，提示双肺感染性病灶，较前略有吸收。图 2 一例淋巴瘤化学治疗后免疫抑制并发嗜肺军团病患者住院期间胸部 CT 影像学改变BACDE图 3 一例淋巴瘤化学治疗后免疫抑制并发嗜肺军团病患者入院后白细胞、中性粒细胞及淋巴细胞计数变化折线图20232023 年3 月第 54 卷第 3 期年3 月第 54 卷第 3 期208新医学 新医学 为个案报道，2 例均为血液系统肿瘤性疾病干细胞移植后的儿童患者，血 mNGS 军团菌序列阳性，合并军团菌血流感染，其中 1 例合并颅内感染，脑脊液检查军团菌序列阳性。见表 1。表 1 血 mNGS 阳性免疫抑制儿童患者军团菌感染的病例资料序号第一作者患者性别年龄/岁基础疾病mNGS 序列数抗军团菌药物疗程/d预后1Wang Y11女性7骨髓增生异常综合征；脐血干细胞移植（UCBT）血液序列数 8112BALF 序列数 1960阿奇霉素针18好转2袁丽莉22男性5急性淋巴细胞白血病异基因造血干细胞移植后血液序列数 1817脑脊液序列数19655阿奇霉素针，左氧氟沙星针、米诺环素片113好转讨 论军团菌是引起社区、医院获得性肺炎的重要致病菌之一，免疫抑制患者易发生感染，且有发展为重症肺炎的可能33。感染性病原体检测的宏基因组测序技术能直接提取标本病原体核酸测序，2436 h即可出结果。但费用昂贵，尚未纳入医保，需外送专业检测公司，临床一般用于重症感染、常规检测较难明确的感染性病原体检测。近年来，军团菌文献报道增多，但多以痰或支气管镜灌洗液送检标本明确军团病为主，也有经脑脊液、关节腔液 mNGS 明确军团菌感染的个案报道44-55。嗜肺军团菌合并血流感染，通过血mNGS 明确军团菌感染相对较少。有研究者认为即使存在严重的肺部感染，血培养的阳性率仍极低66。另外，PCR 和 mNGS 分子诊断方法已被证实在血液样本中检测肺部感染病原体是可行的77。因此，作为一种进化诊断工具，血 mNGS 在肺部感染性疾病的诊断中亦具可行性。机体免疫抑制状态是感染军团病的主要危险因素，包括使用糖皮质激素、使用肿瘤坏死因子抑制剂、恶性肿瘤化学治疗、器官移植后使用免疫抑制剂等，90%医院获得性军团菌感染与免疫抑制相关。军团病可累及多个脏器，以肺部最为常见，免疫抑制患者还可累及多种肺外器官，包括中枢神经系统、淋巴结、肾、脾、骨髓和心脏88。回顾性分析显示 49 例恶性肿瘤合并军团菌肺炎患者中 82%患有血液系统恶性肿瘤，37%患者是骨髓移植受者，其中 47%患者淋巴细胞减少、41%患者使用肾上腺皮质激素、63%患者接受化学治疗，总病死率为 31%99。本例患者在接受化学治疗后出现重度骨髓抑制，粒细胞缺乏，院内继发军团菌感染。医院用水系统军团菌定植可引起院内的感染暴发，本例患者明确军团菌肺炎诊治期间，科室内未发生类似发热、肺炎患者，且院感科对患者所在病房供水龙头及淋浴蓬头自来水进行检测未发现水体中军团菌。军团菌感染可诱导机体产生保护性的细胞免疫，军团病恢复期患者体内的单核细胞对嗜肺军团菌抗原仍能产生细胞因子，激活单核细胞和巨噬细胞。对于免疫抑制患者，细胞免疫功能受损易感染胞内生长细菌如军团菌、结核分枝杆菌、球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、曲霉等，复习文献发现血液恶性肿瘤患者接受化学治疗后可出现致命的军团病，基础血液系统疾病可包括：急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病，在这部分患者中可有肝、脾组织中直接免疫荧光染色阳性的肺外感染证据99。在治疗方面，对于免疫功能正常的轻、中度军团病患者，建议采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗；对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低的患者，建议采用喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗1010。中性粒细胞缺乏可增加患者感染风险和治疗难度1111。本例患者先后予替加环素、左氧氟沙星针联合阿奇霉素针抗感染治疗。军团病的疗程较普通肺炎长，需 23 周，否则容易复发，在免疫抑制患者中抗军团菌疗程可再延长，本例患者抗生素疗程达 30 d。免疫抑制患者军团病临床表现及影像学检查常无特异性。在临床诊治过程中，对于这部分患者应结合临床表现早期增加对军团菌感染的诊断和覆盖性治疗，这是降低免疫抑制患者军团菌感染发病率和病死率的首要目标。20232023 年3 月第 54 卷第 3 期年3 月第 54 卷第 3 期209新医学 新医学 参 考 文 献1 Wang Y，Dai Y，Lu H，et al.Case report：metagenomic next-generation sequencing in diagnosis of Legionella pneumophila pneumonia in a patient after umbilical cord blood stem cell transplantation.Front Med（Lausanne），2021，8：643473.2 袁丽莉，赵慧铮，张建平，等.宏基因组测序技术监测异基因造血干细胞移植后嗜肺军团菌感染.白血病淋巴瘤，2019，28（12）：734-738.3 Chahin A，Opal S M.Severe pneumonia caused by Legionella pneumophila：differential diagnosis and therapeutic considerations.Infect Dis Clin North Am，2017，31（1）：111-121.4 杜秀芳，罗凤鸣.二代基因测序技术确诊嗜肺军团菌肺炎一例.中国呼吸与危重监护杂志，2020，19（5）：507-509.5 Huang Y，Ma Y，Miao Q，et al.Arthritis caused by Legionella micdadei and Staphylococcus aureus：metagenomic next-generation sequencing provides a rapid and accurate access to diagnosis and surveillance.Ann Transl Med，2019，7（20）：589.6 Zhang D，Yang D，Makam A N.Utility of blood cultures in pneumonia.Am J 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