孕产妇围术期检出抗-JK^(b)抗体致新生儿溶血病的研究并文献复习.pdf

4 总 结 侵蚀艾肯菌属于HA C E K群苛养菌,对营养要求较高,典型菌落形态需要4 87 2 h才能形成5,因而培养和鉴定较困难。该菌为条件致病菌,常从呼吸道、胃肠道或泌尿生殖道标本中分离而出6,常不致病;当机体免疫力低下、定植部位黏膜表面破坏导致局部 防 御 能 力 缺 失 时,此 菌 可 进 入 组 织 而 引 发 感染7,侵蚀艾肯菌感染临床常少见。文献报道该菌首次在人类唾液中分离出来8,且该菌多见于分布在口腔黏膜,更有研究显示,在牙周炎的患者中几乎都发现了侵蚀艾肯菌9。该菌感染可发生在有菌部位,也可发生在无菌部位1 0,常与其他细菌一起导致颈部脓肿1、耳后脓肿6和腹腔感染1 1-1 2等,其引起的感染多为化脓性感染,并以局部脓肿多见,而糖尿病足感染侵蚀艾肯菌极少见。糖尿病足随着病变进展,趾端可出现严重破溃,组织可发生水肿、酸积聚、高渗和低效无氧代谢1 3,此类环境适合细菌生长。侵蚀艾肯菌可侵入足部溃疡创面引起感染,免疫功能低下的老年患者更应引起重视。侵蚀艾肯菌常常因为培养时间不足而导致漏检,微生物实验室可适当延长培养时间,提高少见菌及苛养菌的检出率。直接涂片染色镜检若见革兰阴性杆菌而血平板上不生长或生长缓慢,需考虑苛养菌和厌氧菌的存在,故在微生物检验中直接涂片染色和培养相结合可降低漏检率。对于某些苛养菌或少见菌,直接选择鉴定板进行检测易造成鉴定错误从而误导临床,质谱技术具有灵敏度高、准确率高和快速等优点,使用质谱检测系统可为少见菌及苛养菌的快速鉴定提供依据。同时,微生物室应主动与临床沟通,依据药敏结果,建议临床合理选择抗菌药物,为患者尽早治愈提供帮助。参考文献1 方盼盼,王颍源,杨俊文.侵蚀艾肯菌致儿童颈部脓肿2例J.临床检验杂志,2 0 1 8,3 6(7):5 5 9-5 6 0.2 李锃亮,张槿,王梓合,等.侵蚀艾肯菌致鼻咽部合并中耳感染1例诊治分析并文献复习J.浙江医学,2 0 2 1,4 3(7):7 6 9-7 7 1.3C l i n i c a l a n d L a b o r a t o r y S t a n d a r d s I n s t i t u t e.M e t h o d s f o r a n t i m i-c r o b i a l d i l u t i o n a n d d i s k s u s c e p t i b i l i t y t e s t i n g o f i n f r e q u e n t l y i s o-l a t e d o r f a s t i d i o u s b a c t e r i a:M 4 5-AS.W a y n e P A:C L S I 2 0 1 6.4 桑福德.热病:桑德福抗微生物治疗指南(新译第4 1版)M.北京:中国协和医科大学出版社,2 0 1 1:6 8.5 巢世兰,徐雯,刘国伟,等.侵蚀艾肯菌致胸部感染1例并文献复习J.国际检验医学杂志,2 0 2 0,4 1(6):7 6 6-7 6 8.6 李丽娟,王吉生,周华强,等.侵蚀艾肯菌致儿童耳后脓肿1例J.中国感染与化疗杂志,2 0 2 0,2 0(6):6 9 2-6 9 3.7 陈东科,孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱M.北京:人民卫生出版社,2 0 1 1:4 8 0-4 8 2.8T S S UYO S H I U,NO B UAK I H,T E RUO S,e t a l.E i k e n e l l a c o r r o-d e n s i n h e a d a n d n e c k i n f e c t i o n sJ.J I n f e c t,2 0 0 7,5 4(4):3 4 3-3 4 8.9S HE N G W S,H S U E N P R,HUN G C C,e t a l.C l i n i c a l f e a t u r e s o f p a t i e n t s w i t h i n v a s i v e E i k e n l l a c o r r o d e n s i n f e c t i o n s a n d m i c r o b i o-l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e c a u s a r i v e i s o l a t e sJ.E u r J C l i n M i-c r o b i o l I n f e c t D i s,2 0 0 1,2 0(4):2 3 1-2 3 6.1 0彭海林,田凤喜,陈亚宝.侵蚀艾肯菌致新生儿结膜炎一例J.海南医学,2 0 1 3,2 4(1 9):2 9 5 0.1 1张继东.腹水检出啮蚀艾肯菌1例J.临床检验杂志,2 0 1 4,3 2(2):1 6 0-1 6 0.1 2Z HAN G X,Z HU G,MA J,e t a l.A C a s e o f A b d o m i n a l S u b c u t a-n e o u s A b s c e s s C a u s e d b y E i k e n e l l a c o r r o d e n s w i t h o u t W o u n dJ.S u r g I n f e c t,2 0 2 0,2 1(1):7 5-7 6.1 3P A T R I C K G P C,I L K E R U,B E N J AM I N K,e t a l.T h e r o l e o f a n-a e r o b e s i n d i a b e t i c f o o t i n f e c t i o n sJ.A n a e r o b e,2 0 1 5,3 4:8-1 3.通信作者,E-m a i l:2 8 2 0 5 8 2 6 8 5q q.c o m。个案分析孕产妇围术期检出抗-J Kb抗体致新生儿溶血病的研究并文献复习把永昌1,邰文琳2,李 江1,李 薇1,肖 成2昆明医科大学第二附属医院:1.输血科;2.检验科,云南昆明 6 5 0 1 0 6 关键词:K i d d血型;抗-J Kb抗体;孕产妇;新生儿溶血病 K i d d血型系统在1 9 5 1年被发现,其中包含J Ka、J Kb和J K3三个常见抗原。K i d d血型系统的抗-J Ka和抗-J Kb抗体大多由缺乏相应抗原的个体产生,抗-J K3是由J K(a-b-)个体产生,比较罕见。抗-J K抗体经常出现得很快(包括初次致敏),但也很容易消失,一般不易被检测到。输注不相合血液或妊娠状态都会引发免疫性抗体的产生,由于它们会造成迟发性溶血性输血反应(DHT R)和新生儿溶血病(HD N),所以具有潜在危险性。实验室在对一例急诊转入院孕产妇产前血清学检查过程中发现其血清中存在抗J k b312国际检验医学杂志2 0 2 3年第4 4卷Z抗体,鉴定过程和输血应对策略及其所致新生儿溶血病并文献复习如下。1 材料与方法1.1 一般资料 患者,李某,女,3 1周岁,孕3 3W+6。临床诊断为:完全性前置胎盘,I AT(+),不良妊娠监 督,拟 进 行 剖 宫 产,手 术 备 血3 U。妊 娠 史:G 3 P 0,前两次妊娠为死胎,具体原因不详,无输血史,为外院急诊转入患者。1.2 试剂和仪器 抗-A、抗-B血型定型试剂(上海血液生物医药有限责任公司,批号:2 0 2 0 1 2 2 1)、标准A细胞、B细胞、O细胞(长春博迅,批号:2 0 2 1 0 8 0 1 0 2)R h血型抗体I g M试剂(上海血液生物医药有限责任公司,C、c、E、e批 号 分 别 为:2 0 2 3 0 6 1 0、2 0 2 2 1 2 1 0、2 0 2 2 1 2 1 0、2 0 2 3 0 1 2 8)、A B O及R h血型鉴定微柱凝胶卡(西班牙G R I F O L S,批号:2 1 0 0 6.0 1)、抗人球蛋白微柱凝胶卡(西班牙G R I F O L S,批号:2 1 0 7 4.0 1)、抗体筛选细胞(西班牙G R I F O L S,批号:2 1 0 2 5)、抗体筛选细胞(上 海 血 液 生 物 医 药 有 限 责 任 公 司,批 号:2 0 2 1 0 7 0 1)、抗体鉴定谱细胞(B R I NG B I O L OG Y,批号:2 0 2 1 0 8 0 1)、I g G抗J Ka单克隆试剂(I MMU C O R,批号:6 3 0 0 6 0)、I g G抗J Kb单克隆试剂(I MMU C O R,批号:6 1 7 0 2 1)、抗球蛋白试剂多抗(上海血液生物医药有限责任公司,批号:2 0 2 2 0 9 2 8)、抗I g G单抗(上海血液生物医药有限责任公司,批号:2 0 2 3 0 5 0 7)、抗-C 3(上海血液生物医药有限责任公司,批号:2 0 2 3 0 3 1 0)、全自动血型分析仪(西班牙G R I F O L S E R Y T R A)、微柱凝胶卡孵育器(西班牙G R I F O L S)、微柱凝胶卡离心机(西班牙G R I F O L S)、样本稀释液(西班牙G R I-F O L S,批号:2 1 0 1 5)、标本离心机(上海奥而得医疗科技发展有限公司,DM-P 4 8)、KU B OT A KA-2 2 0 0型血清学专用离心机(日本久保田)。1.3 方法 盐水试管法:患者R h C、E、c、e、J Ka、J Kb抗原测定、抗体筛选、交叉配血。抗人球蛋白微柱凝胶卡式法(手工):抗体谱细胞鉴定。全自动血型分析仪微柱凝胶卡式法:患者A B O及R h D血型鉴定、抗体筛选、效价测定、交叉配血。所有实 验均按照文献1和 试 剂 说 明 书 及 输 血 科S O P文 件 要 求 进 行操作。2 结 果2.1 患者血型鉴定结果:O型R h D阳性;R h血型:C C D e e;且J K(a+b-)。2.2 抗体筛查:与上海血液生物医药有限责任公司3支抗体筛选细胞反应盐水介质均为阴性,抗人球介质均为阳性,结果见表1。与西班牙G R I F O L S 3支抗体筛选细胞反应盐水介质均为阴性,抗人球介质、细胞均为阳性,强度为2+,细胞为阴性,结果见表2。以上提示此患者血清中有不规则I g G类抗体,但抗体性质尚不能确定,需进一步进行抗体性质鉴定。2.3 谱细胞抗体鉴定 为进一步明确患者血清中抗体性质,选用B R I NG B I O L OG Y的1 6支抗体鉴定谱细胞,抗人球微柱凝胶卡式法进行鉴定,结果患者血清与1、2、3、5、6、7、8、9、1 3、1 4、1 5、1 6号细胞呈阳性反应,与4、1 0、1 1、1 2号细胞呈阴性反应,见表3。7、9、1 3号细胞J Kb抗原为纯合子,反应强度稍高为2+,表明存在一定剂量效应。对照谱细胞格局分析可知此患者血清有抗-J Kb抗体存在。表1 与上海血液生物医药有限责任公司抗体筛选细胞反应结果序号R h-h rDCEcek i d dJ kaJ kbMN SMNSsD u f f yF yaF ybk e l lKkL e w i sL eaL ebPP 1结果盐水 卡式+-+-+-+-+-2+-+-+-+-2+-+-+-+-+-1+自身-表2 与西班牙G R I F O L S抗体筛选细胞反应结果R hR h-hD C E c e Ok e l lK k K P aJ s bD u f f yF yaF ybK i d dJ kaJ kbL e w i sL eaL ebPPM N SM N S SL u t hL u aC o l tC o aX gX g a结果盐水 卡式2 0 0 6 9 5 7C C D e e R 1 R 2+0 0+0+0n t+00+0+0+00+-2+2 0 0 6 1 2 7c c D E E R 1 R 2+0+0 00+0n t0+0+0 0+00+-2+2 0 0 4 8 7 2c c d d e e R 1 R 20 0 0+00+0n t0+0+0+000+-自身-412国际检验医学杂志2 0 2 3年第4 4卷Z表3 抗体鉴定结果细胞编号R hDCcEe9 9%8 8%5 5%5 0%9 3%K E L LKk1%9 9%D u f f yF yaF yb9 9%1 0%k i d dJ kaJ kb7 0%8 0%M N S sMNSs7 0%8 0%8%9 9%P 1P 14 0%L e w i sL eaL eb1 7%7 0%低频抗原细胞编号I A T放散液1+00+0+0+00+0C w11+2+00+0+0+0+0+00+21+3+00+0+0+0+0+00D i 9(a)31+4+0+0+0+D i 1 0(a)4-5+0+00+0+0+00K p(a)51+6+00+0+00+0+61+70+0+0+0+0+0+072+80+0+0+081+900+0+0+00+0+092+1 000+0+0+0+0+0+0+1 0-1 100+0+0+0+00+0+1 1-1 200+0+0+0+00+0+0+W r(a)1 2-1 3+0+00+W00+0+M i a1 32+1 4+0+0+0+00+0+1 41+1 5+00+0+0+0+0+1 51+1 6+0+0+00+0+1 61+抗体鉴定结果:抗-J Kb 注:所有细胞未特别标识皆为D i d+、L u b+、J s b+。2.4 抗体效价测定 患者血清与2-ME试剂11比例剂量处理后,和谱细胞9号抗球蛋白微柱凝胶卡式法反应,抗-J Kb抗体效价为2。2.5 交叉配血 从血库中筛选出J Kb抗原阴性的红细胞2 U,试管盐水法及全自动血型分析仪抗球蛋白微柱凝胶卡式法交叉配血“无凝集、无溶血”,于库中备用。2.6 跟踪随访 产妇剖宫产术中出血4 0 0 ML,无明显缺血缺氧症状,未输注异体血。该患者所产新生儿血型为O型R h D阳性,C C D e e,J K(a+b+),红细胞放散液谱细胞鉴定结果见表3,提示抗体为抗-J Kb。查阅病历,患儿出生后青紫,肢端稍凉,反应欠佳,未吸氧下氧饱7 6%,予吸氧。排除感染及胆道疾病,有高胆红素症状,多次蓝光治疗及免疫球蛋白使用后皮测黄疸值(额、两侧脸颊、胸前两个点)降为5.1-3.4-4.1-4.5-6.6,见表4。未 吸氧状态下 氧 饱 为9 5%-9 9%,无气促无青紫,黄疸消退明显无反弹,一般情况可,反应可,病情好转,办理出院,住院一周。表4 患儿黄疸相关指标值项目H b(g/L)网织红比率(%)总胆红素(m o l/L)间接胆红素(m o l/L)皮测黄疸值(m g/d L)产后第一天1 9 25.7 65 0.24 2.41 0.3-8.3-8.8-9.6-6.9产后第三天1 6 74.31 5 2.51 3 2.51 1.4-1 2.5-1 0.6-1 3.1-8.7出院时5.1-3.4-4.1-4.5-6.62.7 输血应对策略(1)对于有输血史或(和)不良孕产史患者孕期妊娠监督及监测不规则抗体筛选情况。(2)择期备血可术前1到2周行储存式自体备血,无条件但确需备/输血时选择J Kb抗原阴性献血员红细胞进行盐水介质、抗球蛋白微柱凝胶卡式法交叉配血。(3)加强与血液中心合作,完善特殊血型献血员管理体系,建立K i d d血型系统乃至其他稀有血型库。3 讨 论J Ka和J Kb是K i d d系统的一对等位基因,在所有512国际检验医学杂志2 0 2 3年第4 4卷Z人群中显现出多态型2,常见表型有J K(a+b-)、J K(a-b+)、J K(a+b+)和J K(a-b-)。K i d d血型系统的抗-J K抗体主要为免疫刺激后产生的I g G型抗体,I g M类抗体比较少,日常试验当中无法用盐水法检测到,通常用抗球蛋白法进行检测2-3。抗-J K抗体在体内消失较快,但具有回忆反应,再次受到相应抗原刺激时又会即刻产生抗体,从而导致溶血,特别是会出现严重的迟发型溶血性输血反应(DHT R)3-4,大多是在输注不相合血液或者妊娠状态下引发免疫性抗体的产生。抗J k a与抗J Kb均可引起新生儿溶血病,多为轻型,但引起严重的新生儿溶血病却鲜有报道2,4,5。K i d d血型不合在新生儿患者中,抗-J K抗体引发的HD N发病机制与其他抗体类似,J K抗原能够刺激母体产生I g G抗体,并致敏母亲的免疫系统,最常见的母体致敏途径是输血或胎儿红细胞经胎盘进入母体血循环,一般发生于分娩、外伤、流产、异位妊娠和侵入性产科手术6。结合病史,该患者无输血史,但有流产史,前两胎为死胎,可能是该产妇前两次妊娠为怀有J Kb抗原阳性的胎儿,刺激母体产生J Kb抗体,同时可能对J K血型系统认识不足,未能提前积极应对,或者可能合并有RH血型系统其他抗体,发生胎儿溶血病相对较重导致胎死腹中。案例中新生儿排外感染和胆道疾病后有高胆红素症状,同时孕期做妊娠监督积极应对,明确母亲抗体性质相对及时,结合患儿部分血清学试验,推测可能为I g G型抗-J Kb抗体引起轻度新生儿溶血病。患儿经蓝光照射并注射免疫球蛋白等治疗,全身黄染症状有所减退,退黄效果理想,后好转出院。长期以来,K i d d血型都采用免疫血清学技术进行分型,此法便捷快速。今后类似本案例的情况,若能从基因水平检测K i d d表型,相信能更好解释亲代与子代的血型遗传关系,有效防止HD N的发生发展。孕产妇死亡率一直是备受关注的全球性公共卫生问题,改善孕产妇健康已被列入联合国2 0 0 0年通过的8个“千年发展目标”之一。对于既往有多次妊娠史、不明原因流产史的孕妇或(和)有胎儿(新生儿)溶血反应史的情况,应当引起重视,警惕本次妊娠过程中胎儿溶血性疾病的发生7。例如该病例,由于之前两次死胎流产,故第三次妊娠进行不良妊娠监督,对抗-J Kb抗体HD N及产后新生儿黄疸处理做了积极应对。然而,因为每次妊娠均是对J Kb抗原阴性孕妇机体免疫刺激的过程,可能导致机体抗J Kb抗体效价逐渐增高,最终造成其输血以及再次计划妊娠的困难。故应做好避孕,尽量减少妊娠次数。孕产妇,在医院作为一个比较特殊的患者群体,在产检时进行不规则抗体筛查,能够让输血科对血清中不规则抗体早发现、早诊断,积极预防,保证孕产妇及新生儿输血安全。稀有血型库,是将稀有血型献血员或患者的基本信息、血型信息或血液保存起来,在有紧急需要之时,可迅速找到相匹配的血液或招募到合适献血员应急献血。尤其在多民族地区,医院更应该加强与血液中心的合作,甚至呼吁血液中心加强多区域多中心的合作,完善特殊血型献血员管理体系,建立稀有血型库,对于稀有血型患者用血需求的及时性、安全性方面意义重大8-9。参考文献1 汪德清.输血技术操作规程M.人民卫生出版社,2 0 1 6:1 0 2-1 0 5.2 杰夫丹尼尔.人类血型M.朱自严,译.北京:科学出版社,2 0 0 7:4 0 9-4 1 3.3 桂嵘,张志昇,王勇军.输血相容性检测及疑难病例分析M.北京:人民卫生出版社,2 0 1 8:3 9-4 0.4 张虹,刘敬闪,赵倩,等.抗-J Kb引起溶血性输血反应1例J.中国输血杂志,2 0 1 3,2 6(1 1):1 1 4 3-1 1 4 4.5 李勇,马学严.实用血液免疫学M.北京:科学出版社,2 0 0 6:2 2 2-2 4 3.6 江清华,符虹,沈雨清.K i d d血型系统与新生儿溶血病的相关性及其检测分析J.临床血液学杂志,2 0 1 6,2 9(1 0):8 4 3-8 4 5.7 李志强,陶敏芳,滕银成,等.R h D抗原阴性孕产妇血液安全管理专家共识J.中国输血杂志,2 0 1 7,3 0(1 0):1 0 8 5-1 0 9 1.8 苏湘晖,陈宏伟,谭涛,等.岳 阳地区无偿献 血者R h C E、MN S、K i d d、D u f f y血型系统调查及稀有血型库的建立J.中国误诊学杂志,2 0 2 0,1 5(5):2 1 7-2 2 0.9 杜飞嫦,洪文旭,吴凡,等.稀有血型库和血小板供者资料库的研究进展J.检验医学与临床,2 0 2 1,1 8(2):2 7 6-2 7 8.612国际检验医学杂志2 0 2 3年第4 4卷Z