胃炎入院记录模板-病历书写.docx

主诉：食欲减退伴恶心1天
现病史：患者于1天前无明显诱因出现上腹部不适，食欲减退，逐渐开展至进食食物及饮水后即出现 腹胀、恶心，伴呕吐，共呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约400ml,自述无咖啡色样物质，遂至无法进 食，偶有腹痛、心慌，无腹泻，无头晕、头痛，呕吐后胃部不适稍缓解，于当地村诊所用药后仍不能缓解， 为进一步治疗来我院门诊，门诊以“慢阻肺急性加重胃炎”收入院。
患者自发病以来情况：精神差，饮食如上述，大便，小便正常。
既往史：慢性萎缩性胃炎病史约4年；冠心病 心绞痛病史约3年，间断应用“xxx”治疗；脑梗塞病 史约3年，遗留左手小指、无名指憋胀感；2016-09-05发现右肺占位，2016-9-10行支气管镜发现可疑癌细 胞，考虑诊断肺癌，未予特殊治疗。2017年5月份发现“直肠癌”，2017-12-25于xxx医院行手术治疗，行 局部直肠及肛门切除。否认高血压病病史，否认“糖尿病”史、否认“精神病”史，否认“肝炎”病史、 否认“结核”病史、否认“疟疾”病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于xxx,久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。 无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无药物等不良嗜好，既往有抽烟史约30余年，20支/天, 戒烟19年，否认酗酒史。
婚育史：适龄结婚，育有1子，配偶体健。
家族史：父母已故（具体不详），家族中有无类似患者。无其他遗传及类似病。其子体健。
体格检查
T： 36.5 ℃P:90 次/分R:20 次/分 Bp:172/103 mmHg
发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸平稳，查体合作。 全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、［皮下出血］、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、［蜘 蛛痣］。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、｛包块｝,双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄 染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常， 口唇无发组，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大。 颈部对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称， 无畸形。呼吸动度一致，肋间隙正常，语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，胸骨无压痛， 叩诊清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸 膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率90次/分，律齐，心音有 力.A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠 型及蠕动波，腹部柔软，有轻压痛，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝颈静脉回 流征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊 柱正常生理弯曲。四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节正常。双下肢无浮肿。四肢 肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski氏征阴性。 双侧Kernig氏征阴性。
辅助检查:无。
初步诊断：
1 .慢性胃炎
2 .直肠癌术后
3 .肺癌
4 .慢性阻塞性肺疾病
5 .冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛
6 .结肠息肉
7 .陈旧性脑梗塞