粟粒型肺结核与浸润型肺结核的影像诊断及鉴别诊断.docx

粟粒型与浸润型肺结核
1 .肺结核概述：是由结核分枝杆菌在肺内所 引起的一种常见的慢性传染性疾病；其诊断 主要以临床病症、痰检、胸部X线和CT检 查等为依据，其中X线和CT检查在发现病 变、鉴别诊断及动态观察方面具有重要作用; 传染源：主要是排菌肺结核患者的痰液；感 染途径：主要是呼吸道感染，飞沫传播是其 最常见的方式；感染确实诊：痰涂片、痰结 核分枝杆菌培养、支气管肺泡灌洗检测抗酸 杆菌或活检、手术病理；化学治疗的原那么： 早期、规律、全程、适量、联合；整个治疗 方案分强化和巩固两个阶段；常用抗结核药 物：异烟股，利福平，批嗪酰胺，乙胺丁醇， 链霉素。
2 .临床表现：与感染的结核菌的数量、毒力 及机体免疫反响和变态反响状态有关，也与 病变的开展阶段有关；可无任何临床病症； 呼吸道病症：咳嗽、咳痰和咯血、呼吸困难； 全身中毒病症：发热、倦怠、无力、盗汗、 食欲不振、体重减轻、失眠。
3 .病理改变：基本病理学改变：渗出性病变：
浸润性肺结核在不同病程中，可以出现 无壁空洞、薄壁空洞、干酪厚壁空洞、纤维性空洞等；浸润型肺结核空洞大多具有以下
影像学特点:
空洞的周围可见斑点状、
小结

节状阴影，称“卫星病灶”中下肺野常可见 “支气管播散灶”，呈肺段或沿支气管束走 行分布的散在或成串的小斑点状、小结节状 影，中央密度高，边缘较清晰；在空洞与肺 门方向可见条状或双轨状的“引流支气管”
（也可称为结核引流管），是由空洞引流的 支气管感染结核菌后使支气管壁黏膜增生、 肥厚形成；空洞壁上可见点状或小条状高密 度钙化灶。

.鉴别诊断-大叶性肺炎：临床上起病急, 以突发高热、恶寒、胸痛、咳嗽为临床特征； 影像表现为大片状渗出影呈肺叶或肺段分 布，其内可见空气支气管征，短期内病灶变 化大。

15 .鉴别诊断-肺癌：肺内最常见的恶性肿瘤; 周围型肺癌：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管血管集束征、癌性空洞（壁厚薄不均, 内壁不整，常位于远离肺门侧的偏心部位）； 周围无卫星灶；增强呈中度延迟强化（支气 管动脉供血）。

16 .小结：肺结核：是由结核分枝杆菌在肺 内所引起的一种常见的慢性传染性疾病；肺 结核的CT特征:“三多“三少”即多灶性、 多态性、多钙化；少肿块性、少结节堆集性、 少增强性；急性粟粒性肺结核：分布均匀、 大小均匀（1-3mm）、密度均匀的粟粒样病灶 （三均匀）；亚急性或慢性肺结核：分布不 均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒 样病灶，中上肺野多；浸润型肺结核：好发 部位：上叶的尖后段和下叶的背段；可见渗 出性、增殖性、干酪性、空洞、钙化及纤维 化病灶；影像学表现为多病灶、多密度、多 形态的特点。
出现于结核性炎症的早期或机体抵抗力低 下、菌量多、毒力强或变态反响较强时，表 现为浆液性或浆液纤维素性炎；当机体抵抗 力强或治疗及时，渗出性病变可完全吸收而 不留痕迹，但亦可转化为增生性病变或坏死 性病变；增殖性病变：当感染的结核分枝杆 菌量少、菌毒力较低或者免疫反响较强的时 候，出现增生反响为主的病理改变，可以形 成一定诊断特征的结核结节（结核性肉芽 肿）。变质性病变：当结核分枝杆菌量多、 毒力强、机体抵抗力低下或者变态反响强烈 时，渗出性和增殖性病变可以转化为以变质 性病变为主的病理改变；单纯的干酪样坏死 很少见，大多数的干酪样坏死都与增殖性病 变以及渗出性病变同时存在。

4 .表现形式：临床常将肺结核分为活动性和 非活动性两种表现形式；活动性肺结核：指 新涂阳、复治涂阳患者；痰涂片阳性，病灶 为活动性，能够排出结核分枝杆菌；非活动 性肺结核：指静止不变和陈旧性肺结核；临 床初步治愈（稳定期）：病变无活动性，空 洞闭合，痰菌连续阴性6个月；如果有空洞， 但痰菌连续阴性1年以上；临床治愈：稳定 期病人观察2年，病变仍无活动，痰菌持续 阴性；陈旧性：纤维条索、钙化。
5 .影像表现：活动性肺结核CT征象：树芽 征:表现为直径2〜4mm的边缘模糊的小叶 中心结节影，伴或不伴有分支线样影，呈节 段分布；是结核菌经支气管播散的一种早期 特征性影像表现，对活动性肺结核的诊断有 重要价值；支气管壁增厚：双轨征或袖套征， 管壁厚度大于同级支气管，管腔不规那么狭窄, 管壁粗糙；小叶样肺实变：直径8〜20mm 实变影；厚壁空洞：空洞洞壁厚度＞3mm。

活动性肺结核CT征象：烟花征(fireworks sign):主要表现为成簇状堆积的小叶中心 结节，从整体形态特征上分为3种类型，晕 征样、反晕征样和均匀样；更全面概括活动 性肺结核经支气管播散灶在影像学上所形 成的多种形态学特征，其病理基础为细支气 管及肺泡内干酪坏死性肉芽肿。

非活动性肺结核CT征象：纤维条索影、肺 气肿、支气管聚拢迂曲、牵拉性支气管扩张 和钙化。

6.临床分型：原发型肺结核（I型）：包括 原发综合征和胸内淋巴结结核；血行播散型 肺结核（II型）：包括急性粟粒型肺结核和亚 急性或慢性血行播散型肺结核；继发型肺结 核（III型）：包括渗出浸润为主型、干酪为 主型和空洞为主型；结核性胸膜炎（IV型）： 包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜 炎和结核性脓胸；其他肺外结核（V型）：如 骨结核、肾结核、肠结核及结核性脑膜炎等。 7.粟粒型肺结核概述：血行播散型肺结核: 为结核分枝杆菌进入血液循环所致；根据结 核分枝杆菌侵入血液循环的途径、数量、次 数和机体的反响，可分为急性粟粒型肺结核 和亚急性或慢性血行播散型肺结核；急性粟 粒型肺结核：是大量结核分枝杆菌一次或短 时间内数次侵入血液循环所引起；多见于婴 幼儿、青少年、老年人，临床多有全身毒血 病症，高热、盗汗、体重减轻等；亚急性或 慢性血行播散型肺结核：是由于较少量的结 核分枝杆菌在较长时间内屡次侵入血液循 环所致；播散的来源大多为泌尿生殖器官或 骨关节结核病的病菌侵入静脉而引起；特征 性的病理学表现：是肺泡壁内和小叶间隔内 的黄白色干酪性坏死物形成。
8.影像表现：急性血行播散型肺结核：发病 早期：仅表现为两侧肺野透亮度减低，肺纹 理增强及显影模糊，在HRCT图像中隐约可 见呈细砂状改变，小叶间隔轻微增厚；典型 表现（起病两周左右）：直径1-3mm结节于 肺内随机分布，结节的密度、大小一致，分 布均匀，大局部结节边缘清楚，少局部边缘 模糊。（即所谓“三均匀”分布均匀、大小 均匀和密度均匀）；急性血行播散性肺结核 早期诊断和治疗不及时，后期粟粒影可增大、 融合，病灶密度明显增高，边缘模糊。

9 .影像表现：亚急性或慢性血行播散型肺结 核；病灶分布不均匀，以两中上肺野分布较 多；病灶大小不均，从粟粒结节到互相融合 而成的大结节；病灶密度不均，可见渗出性、 增殖性、甚至干酪性病变，局部病灶还可见 钙化；病灶之间或患肺下部可表现为代偿性 肺气肿。
10 .鉴别诊断-尘肺；有明确粉尘接触史；双 肺粟粒状结节影，结节密度相对较高，边缘 清晰，长期随访变化不明显；双肺门及纵膈 淋巴结肿大伴钙化。

11.鉴别诊断-癌性淋巴管炎：原发恶性肿瘤病史；淋巴道分布的弥漫结节：胸膜下分布 结节、叶间裂结节、串珠样结节；支气管血 管束增粗、小叶间隔增厚（大网格影）、小叶 内间质增厚（小网格影）。

12.鉴别诊断-粟粒状肺转移瘤（血源性）： 有原发恶性肿瘤的病史；分布多以中下肺野 为主；结节大小不均匀，密度不均，边缘较 清晰，在短时间内可见渐进性增大。

13.浸润型肺结核概述：是继发型肺结核中 最常见的类型；多为已静止的原发病灶的重 新活动，即内源性；偶为外源性再度感染, 即结核分枝杆菌再次从外界吸入肺部；多见于成人；好发部位：上叶的尖后段和下叶的 背段；如不经适当治疗，大局部趋向缓慢进 展，病灶增大、坏死和液化，可形成空洞和 支气管播散；血行播散较少见。
14.影像表现：浸润型肺结核常可见渗出、 增殖、干酪、空洞、钙化及纤维化等；影像 学表现为多病灶、多密度、多形态的特点; 尤其在两肺上叶尖后段同时见多病灶、多形 态、多密度病变是浸润性肺结核典型的影像 学征象。病灶大多数为多发渗出性病灶：表 现为散在淡片状、云絮状阴影，可以融合成 大片状，病灶边缘模糊，密度可均匀或不均 匀；增殖性病灶：表现为斑点状、小结节状 密度较高、边缘较清晰的阴影，病变内可出 现干酪性溶解，可形成低密度半透明区或出 现空洞，显示大小不一、形状各异的透光 区；可同时伴有胸腔积液。