建德市基本医疗保障政策问答-建德市城镇职工基本医疗保险政.docx

目 录

1、城镇职工基本医疗保险的参保范围和对象？
2、单位和个人如何办理参保手续？
3、我市职工医保的医保费如何缴纳？
4、何为中断参保？
5、中断参保后有何规定？
6、到达法定退休年龄时，如何办理职工医保手续？
7、个人帐户是如何建立的？
8、个人账户使用有何规定？
9、参保人在本市就医时如何结算医疗费用？
10、规定病种有哪些？
11、什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？
12、我市职工医保统筹基金和个人负担比例各是多少？
13、重大疾病医疗补助基金的来源和支付比例？
14、异地安置和常驻外地工作人员就医有何规定？
15、临时外出人员就医有何规定？
16、参保人员转院转诊有何规定？
17、特殊检查、治疗和特殊用药如何审批？
18、参保人员就医时用药量有何规定？
19、职工医保基金不予支付的费用项目有哪些？
20、医保卡发生遗失、损坏如何处理？
21、职工医保的用药范围和诊疗范围有何规定？
22、就医期间哪些费用应由个人承担？
23、本市定点医疗机构和定点零售药店有哪些？
24、市外定点医疗机构有哪些？

建德市城镇职工基本医疗保险政策问答

1、城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的参保范围和对象？
答：（一）各类用人单位及其在职职工；
(二)按规定协议缴纳职工基本养老保险费和职工医保费的人员（以下简称协缴人员）；
（三）按规定参加职工基本养老保险，尚未办理按月领取基本养老金手续的其他城乡居民（以下简称灵活就业人员）；
(四)按规定参加职工医保并已办理按月领取职工基本养老金手续的退休退职人员（以下简称退休人员）。
2、单位和个人如何办理参保手续？
答：用人单位应当按规定向社会保险经办机构办理社会保险登记，提供单位营业执照或批注成立证件复印件、组织机构代码证复印件、税务登记证复印件，填写《用人单位社会保险登记表》。自办理社会保险登记之日起5日内到地方税务机关办理社会保险缴费登记。从缴纳职工医保费的次月起享受职工医保待遇。
灵活就业人员办理参保手续时，首次参保人员携带本人身份证原件及复印件、户口簿、一寸彩照3张，续保人员携带《职工社会养老保险手册》、一寸彩照2张到市社保中心办理开户登记手续，填写《个体劳动者参加社会保险登记表》后到市工商银行签订《建德市个体劳动者社会保险费自动转帐付款授权书》，开设活期储蓄帐户，银行按月从其活期储蓄帐户中扣除社会保险费。灵活就业人员参保后必须连续缴费满6个月后，方可享受职工医保待遇。
3、我市职工医保的医保费如何缴纳？
答：职工医保费按以下规定缴纳：
（一）各类企业、民办非企业单位和其他参照企业参保的用人单位按上年度省职工平均工资的8%缴纳职工医保费，国家机关、事业单位和社会团体编制内职工，由单位按上年度省职工平均工资的15％缴纳职工医保费。
（二）参保单位的在职职工按上年度省职工平均工资的2%缴纳职工医保费。职工个人缴纳的职工医保费由用人单位按月代扣代缴，全部划入其个人账户。
（三）灵活就业人员、距离退休五年外办理协缴的人员以上年度省职工平均工资的7%缴纳职工医保费。
（四）退休、退职人员除重大疾病医疗补助外，个人不缴费。
（五）六级及以上伤残军人个人不缴费。
（六）重大疾病医疗补助缴费每人每月5元，由参保人员本人缴纳。在职人员在缴纳2%的职工医保费时一并缴纳，退休人员在每月的基本养老金中代扣。
（七）企业单位参保人员、协缴人员、灵活就业人员在办理退休手续时应按上年度省职工平均工资的15%一次性缴纳门诊统筹启动资金。单位职工由单位缴纳，协缴人员、灵活就业人员由个人缴纳。其中，协缴人员缴费基数为上年度省职工平均工资的60%。
4、何为中断参保？
答：参保后，应连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。
5、中断参保后有何规定？
答: 中断后办理参保手续并连续缴费满6个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。
因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴满中断期间职工医保费，不计算中断年限。在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。
因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳职工医保费的，由参保单位按规定补缴，不计算中断年限。参保人员在中断期间和等待期内发生的医疗费，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。
参保人员退休时，职工医保缴费年限在25年以上但累计中断缴费时间在3年以下的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低5个百分点；累计中断缴费时间3年（含）以上5年以下的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低10个百分点；累计中断缴费时间5年（含）以上8年以下的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低15个百分点；累计中断缴费时间8年（含）以上的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低20个百分点。　
6、到达法定退休年龄时，如何办理职工医保手续？
答：参保人员退休时，缴费年限不足25年的，在办理养老金领取手续时，一次性补缴满25年的，可继续享受医保待遇。未按规定办理补缴手续的，视作中断参保。
企业单位参保人员、灵活就业人员和协缴人员退休时，在办理养老金领取手续时，一次性缴纳门诊统筹启动资金。未按规定办理缴费手续的，视作门诊统筹中断参保。
7、个人帐户是如何建立的？
答：参保人员的个人账户按以下规定由社保经办机构统一建立和管理：
（一）在职职工个人账户由两部分组成：一部分为个人按月缴纳的2%；另一部分根据不同的年龄段，按上年度省职工平均工资的一定比例划入。具体划入比例是：35周岁以下（含）为0.4%，35周岁以上至45周岁（含）为0.7%，45周岁以上至退休前为1%。
（二）退休人员个人账户根据不同的年龄段，按上年度省职工平均工资的一定比例划入。具体划入比例是：70周岁以下（含）为4%，70周岁以上为5%。
（三）协缴人员、灵活就业人员在退休前不建立个人账户。
（四）个人账户当年资金按月划入，当年产生的差额部分在次年1月底前调整。个人账户当年结余部分，跨年度后转为历年账户资金。
8、个人账户使用有何规定？
答：个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。
个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。
9、参保人在本市就医时如何结算医疗费用？
答：参保人员患病时凭本人医保IC卡可自主选择本市范围内的定点医疗机构就医和定点零售药店购药，但在定点零售药店购买处方药时必须持定点医疗机构开具的处方。每次门诊或住院都必须用本人医保IC卡直接与定当医疗机构或定点零售药店结算医疗费用。门诊费用个人帐户不足支付时，由个人现金支付。门诊或住院医疗费用属个人负担部分个人支付给医疗机构，属统筹基金支付部分由定点医疗机构向市社保经办机构结算。不刷医保IC卡的费用医保不予支付。
10、规定病种有哪些？
答：规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。
符合规定病种条件的参保人员，持二级及以上定点医院出具的《职工医保规定病种门诊治疗建议书》和病历、有关检查、化验报告等相关资料及一张一寸照片，报市社保中心核准后，领取统一印制的《职工医保规定病种证历本》。
11、什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？
答：起付标准即通常所说的起付“门槛线”，参保人员在住院治疗时，在一定数额以下的医疗费用由参保单位或个人负担，这个数额就是统筹基金的起付标准。我市职工医保起付标准为一级及相应的医疗机构400元，二级及相应的医疗机构600元，三级及相应的医疗机构800元。在一个结算年度内住院费用每年承担一个住院起付标准，规定病种门诊医疗费按住院结算，但不设起付标准。住院日期每满一周年设一次起付标准。
最高支付限额即通常所说的基本医疗统筹基金支付的“封顶线”，年度内规定病种门诊医疗费用或住院起付标准以上到一定数额之间的部分由统筹基金按规定比例支付，这个数额就是统筹基金的最高支付限额。我市规定年度内基本医疗统筹基金的最高支付限额为8万元。8万元以上部分，由重大疾病医疗补助资金解决。
12、我市职工医保统筹基金和个人负担比例各是多少？
分
类
医疗
机构
起付标准至2万元
2万元至4万元
4万元至8万元
在 职
退 休
在 职
退 休
在 职
退 休
基

金
个

人
基

金
个

人
基

金
个

人
基

金
个

人
基

金
个

人
基

金
个

人
三级及
相 应
76%
24%
82%
18%
82%
18%
88%
12%
88%
12%
94%
6%
其 他
80%
20%
85%
15%
85%
15%
90%
10%
90%
10%
95%
5%
13、重大疾病医疗补助基金的来源和支付比例？
答：参保人员统筹基金最高支付限额8万元以上的医疗费，通过建立重大疾病医疗补助基金帮助解决。其基金来源一是缴费基数总额的0.2%用于重大疾病医疗补助，二是政府补助年人均36元，三是参保人员（包括退休退职人员、二等乙级及以上革命伤残军人）缴纳的年人均60元。重大疾病医疗补助基金支付标准。年度内每一参保人员发生的住院和规定病种门诊医疗费统筹基金最高支付限额8万元以上部分的医疗费，由重大疾病医疗补助基金和个人共同承担，三级及相应医疗机构个人负担为17%，二级及以下医疗机构个人负担为12%。
14、异地安置和常驻外地工作人员就医有何规定？
答：由单位或个人申报，填写《建德市职工医保异地人员选择定点医疗机构登记表》，经社保中心构批准后，可在居住地附件选择1—3家非营利性医院就医。医疗费用先由个人全额支付后，凭医保卡、医保病历、有效医疗费收据原件、费用汇总明细清单、出院小结、医疗机构等级证明等相关资料到社保中心按规定结报。
15、临时外出人员就医有何规定？
答：临时外出（包括因公出差、探亲或准假外出）人员在外地因患急症，可在当地一家非营利性医疗机构门诊或住院治疗，但住院患者须在入院起15日内持住院证明，到市社保中心办理登记手续。医疗费用先由个人全额支付后，凭医保卡、医保病历、有效医疗费收据原件、费用汇总明细清单、出院小结、医疗机构等级证明等相关资料到社保中心按规定结报。
16、参保人员转院转诊有何规定？
答：（1）因病确需转市外定点医疗机构诊治的，由定点的本市二级定点医疗机构填写《建德市城镇职工基本医疗保险转外地诊治审批表》，到市行政审批中心办理审批手续（审批地点：东区新广场市行政审批中心劳动保障窗口 电话：[phone]）后方可转市外有关定点医疗机构诊治，未经批准在市外就医的费用统筹基金不予支付。
（2）省、杭州市三级医疗机构无治疗条件的疑难病患者，需转省外（上海、北京）医疗机构治疗的，由定点的三级医疗机构出具转院建议书，到市行政审批中心办理审批手续后，方可转省外（上海、北京）有关医疗机构诊治，未经批准在市外就医的费用统筹基金不予支付。。
（3）因急诊需住院或转院治疗的，须在五日内（遇节假日顺延）持急诊住院证明，到市社保中心补办相关手续。
17、特殊检查、治疗和特殊用药如何审批？
答：因病确需特殊检查、治疗和特殊用药的，由就诊医院填写《建德市城镇职工基本医疗保险特殊检查、治疗和特殊用药审批单》，到市行政审批中心办理审批手续（审批地点：东区新广场市行政审批中心劳动保障窗口 电话：[phone]）。
18、参保人员就医时用药量有何规定？
答：定点医疗机构对参保人员就医用药应选择疗效好、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握药量：门诊急性病一般不超过三天量；慢性病一般不超过七天量；癌症、肺结核、糖尿病、精神病、高血压、肝炎不超过一个月量，住院患者出院带药一般不超过7天量，最多不超过15天量。
19、职工医保基金不予支付的费用项目有哪些？
答：参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入医保基金支付范围：
（一）在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；
（二）未按规定办理转院备案手续所发生的；
（三）除急诊、网络故障外，市内实时联网医保定点医疗机构、定点零售药店未刷卡付费的；
（四）因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；
（五）出国、出境期间发生的；
（六）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；
（七）纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；
（八）纳入生育保险参保范围的女职工生育，计划生育手术及其后遗症发生的；
（九）其它应当由赔偿责任者支付的。
20、医保卡发生遗失、损坏如何处理？
答：挂失：医保卡、证历遗失、被盗的，可持本人身份证或证历本到社保中心办理挂失手续，并凭社保中心出具的挂失单领取新卡。口头挂失受理中心电话[phone]）。口头挂失后，七天内仍须到社保中心办理书面挂失手续。换卡：由于磁卡损坏等原因需要换卡的，参保职工可持旧的卡及证历本到社保中心办理登记手续，并于规定时间内凭旧卡换取新卡。
21、职工医保的用药范围和诊疗范围有何规定？
答：职工医保用药范围参照《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》规定执行；职工医保诊疗项目范围参照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定执行，其中：
甲类药品和诊疗全额费用按职工医保有关规定支付；乙类目录药品和诊疗必须由个人先自理一定的比例后，再按职工医保有关规定支付。
22、就医期间哪些费用应由个人承担？
答：就医期间个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。
自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费等。
自理：是指基本医疗保险药品目录内的乙类药品，以及基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目等，需先由个人支付一定比例或额度的费用。如药品目录中的奥美拉唑5％、阿奇霉素5％等；医疗服务项目中CT检查5％、彩超检查10％等。
自负：是指符合基本医疗保险开支范围，按规定应由个人承担的医疗费，包括起付标准以下部分医疗费和个人按比例负担的医疗费。
23、本市定点医疗机构和定点零售药店有哪些？
答：本市定点医疗机构：建德市第一人民医院、建德市第二人民医院、建德市第三人民医院、建德市中医院、新安江电力医院、建德市妇幼保健医院、建德市第四人民医院、寿昌镇卫生院、大同医院、三都卫生院、梅城医院、大洋卫生院、红十字会医院、广信医院、市疾控中心、建德横山医院、杨村桥卫生院、更楼卫生院、莲花卫生院、钦堂卫生院、航头卫生院、李家卫生院、下涯卫生院、洋溪卫生院、三河卫生院、麻车卫生院、洋尾卫生院、安仁卫生院、石屏卫生院、劳村卫生院、溪口卫生院、马目卫生院、凤凰卫生院、童家卫生院、上马卫生院、德生眼科医院、梓里卫生院、大店口卫生院、下包卫生院、里叶卫生院、白沙社区卫生服务站、仁爱门诊部、建德阳光综合门诊部、怡生堂综合门诊部、罗永芳中医门诊部。
本市定点零售药店：强身药店沧滩门店、康乐药店、健民药店、天一堂药店、德安药店、九德堂大药房、天和药房、怡生堂府前店、怡生堂广场店、大众药店、怡生堂新世纪店、怡生堂桥南店、怡生堂梅城店、怡生堂乾潭店、金氏大药房、青青大药房、聚德堂药店、恒生堂大药房、强红堂药店、万乐大药房、康民药店、庆春药店、同丰大药房、平民大药房、天天好大药房、强身药店灵芝门店、太和堂药店。
24、 市外定点医疗机构有哪些？
答：市外定点医疗机构：浙医一院、浙医二院、邵逸夫医院、省人民医院、省肿瘤医院、浙江医院、浙江省中医院、浙江省立同德医院、浙江省新华医院、杭州市第一人民医院、杭州市中医院、杭州市第三人民医院、杭州市第六人民医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、中国人民解放军第一一七医院、杭州市第二人民医院、杭州市第四人民医院、杭州市第七人民医院、杭州市红十字会医院、杭州市江干区笕桥医院、金华市中心医院、富阳中医骨伤科医院。

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