安全文明施工管理用表(广东省平安工地检查表试行).docx

附表：
汇表1 法律法规清单汇总表

单位： 编号：
序号
法律法规及其他要求名称
文件号/颁布单位
实施
日期
适用单位/部门
检索途径
备注

编制/日期： 审批/日期：何斌：汇表1，法律法规清单汇总表 “ 审批”建议改为“审核人”

汇表2 重大危险源清单何斌：汇表2，重大危险源清单 建议增加“责任人”一栏，“批准”改为“审批人”

单位/工程名称: 编号:
序号
作业活动/状态
发生部位
危险因素
危险类型
评价结果（D值）
风险级别
预防、控制措施
备注

编制/日期： 审核/日期： 批准/日期：

汇表3 年度培训计划表何斌：（3）汇表3，年度培训计划表 建议增加“计划费用”一栏。建议表尾统一用语如：编制人、审核人、审批人

单位: 编号：
序
号
培训课程
主题
计划实施
时间
培训
对象
主办单位
课时数
计划培训人数
培训形式

编制人/日期：
审核人/日期:
批准人/日期：
汇表4 年度培训统计表何斌：汇表4，年度培训统计表 建议“考核方式”改为“培训成果”，“统计人”改为“编制人”“审核人”

单位: 编号：
序
号
培训内容
培训
时间
培训
对象
主办
单位
课时数
培训
人数
培训性质
培训
形式
考核
方式

统计人：

汇表5 特殊工种人员名册何斌：汇表5，特殊工种人员名册 建议增加表的备注，备注清楚此表需要相关附件

单位： 编号：
序号
姓名
工种
证书
编号
证件有效期
进/退场时间
经办人
备注

统计人：

汇表6 特种设备统计表何斌：汇表6，特种设备统计表 建议增加“安全检验合格证”一栏；备注清楚此表需要相关附件 ；表尾为 编制人 审核人

单位： 编号：
序号
名 称
型号 规格
生产厂家
进退场时间
合格证书
备注
进场
退场
编号
有效期

统计人：
汇表7 年度安全生产费用统计表
何斌：汇表7，年度安全生产费用统计表 建议删除每月的安全生产费用计划，增加年度安全生产费用计划。表尾为 编制人 审核人

统计单位：
合同金额：
单位：元

序号
投入项内容
计划/实际投入金额
一月份
二月份
三月份
四月份
月份
月份
月份
月份

十二月份
合计
1

2

3

4

5

6

合 计

填表： 审核：

汇表8 年安全检查计划表

编制单位/项目： 编号：
计划
检查对象
计划检查内容
检查性质
计划
检查部门/人员
计划
检查时间
备注

编制人： 负责人： 日期：

填表说明：检查性质指综合检查、专项检查

汇表9 年安全检查统计表

单位/项目： 编号：
检查对象
计划检查内容
检查性质
检查部门/人员
检查时间
检查结果
反馈验证
备注

编制人： 负责人： 日期：
填表说明：1、检查性质指综合检查、专项检查
2、检查结果指发出整改通知单（发出几分）、通报
3、反馈验证指对发出整改通知单、通报落实反馈结果
汇表10 安全生产事故、事件、不符合登记表

单位/项目： 编号：
序
号
发生单位
/项目/ 现场
发生日期
简述
性质/引起后果/事故类型
处理表
编号
备注

填表：
说明：1、性质/引起后果指不符合（不符合规定、规程）、事件（未遂事故、财产损失）、事故（轻伤/人、重伤/人、死亡/人）
2、事故类型依据国家《企业伤亡事故分类》（GB6641-1986）划分填写。
汇表11 江顺大桥BT工程安全生产（季、年）报表
填报单位： 20 年 季 第 页 共 页
一
事故情况
事故宗数
死亡人数
重伤人数
直接经济损失
备注
1
建筑施工

2
道路运输

3
公务交通车

4
火灾

5
其他

6
合计

二
指标情况
报告期末平均从业人数
道路运输企业
其他企业
至报告期末百万车公里数
至报告期末百万车公里责任事故率（宗）
至报告期末百车公里责任死亡率（人）
至报告期末百车公里责任重伤率（人）
至报告期末职工工伤死亡率（‰）
至报告期末职工工伤重伤率（‰）
至报告期末一次设备事故直接经济损失（万元）

三
说明

单位负责人（签字）： 部门负责人（签字）： 制表人（签字）：签字顺序建议反向调整，将单位负责人放在最后

联系电话： 填报日期：
检表1 法（规定、条例）安全条款摘录明细表

单位： 编号：
序号
摘录法规条款及页码
适用的责任体系
符合性判断
（Y/N）
集团
二级单位
设计
建设
监理
施工

编制/日期： 审批/日期：

检表2 企业主要负责人简况

法定代表人
姓名

性别

最高学历

职务

职称

专 业

固定电话

移动电话

安全生产考核
合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

经 理
姓名

性别

最高学历

职务

职称

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核
合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期
2
分管安全生产副经理
姓名

最高学历

职务

专业

固定电话

移动电话

安全生产考核
合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

检表3 专职安全生产管理人员简况何斌：检表3，专职安全生产管理人员简介 建议增加兼职安全生产管理人员

安全管理机构负责人
姓名

性别

职务

职称

固定电话

移动电话

安全生产考核
合格发证单位

发证时间

证书编号

证书有效期

专职安全生产管理人员
序号
姓名
专业

发证单位
发证时间
证书编号
证书有效期

检表4 危险源调查、辨识与风险评价表
单位/工程名称: 编号:
序号
作业活动/状态
发生部位
危害因素
危险类型
危险性量化评价
风险级别
策划结论
备注
L
E
C
D=
LEC

编制/日期： 审核/日期： 批准/日期：

填表说明：1、危害因素指人的不安全行为、物的不安全状况、环境因素、管理缺陷。
2、危害类型依据国家《企业伤亡事故分类》（GB6641-1986）划分。
3、策划结论根据风险级别分为忽略不计、按现行控制措施执行、制定目标、停止作业（采取措施降低风险）。

检表5 培训记录表
编号：
主办单位/人：
地点：
培训时间：
培训人数：
培训名称：
培训内容：

单位
姓名
职务/岗位
考核结果

培训结果评价

检表6 安全日志
□监理□施工 编号：
年 月 日 天气情况：
内
业
方
面
从事的主要安全工作(文件处理\方案审核\资料归档\安全活动筹备\制度建设\安全用品设施管理等):

外
业
方
面
巡查/检查活动及发现问题:
处理
意见输出
□现场纠正、整改
□填写安全检查记录表
□开启纠正预防措施报告
□开出整改通知单
以往开启整改意见的验证事项

本人签名：

检表7 安全技术交底记录表
□监理□项目□班组
单位: 编号：
分部分项工程名称

被交底人员

工程/作业部位

交底时间

交底内容：
交底人签名：

被交底人签名：（可附页）

检表8 安全检查记录表
检查单位/部门： 编号：何斌：检表8、9、10，建议合并

被检查单位/部门：
检查时间：
年 月 日 上/下午
检查依据
检查内容
检查发现

有效性评价（对检查结果正评价及不符合判定）：

改进要求和整改限期：

检查人签名 被检查方确认：
日期：
整改、复查结果（可附页）：

日期：
检表9 □纠正/□预防措施报告检表8和检表9为《安全检查记录表》和《安全监督整改通知书》，表的内容应侧重检查方的资料填写，建议将检查表和通知书与整改回复内容分开。原因：如将检表8和检表9检查内容和整改回复情况记录同一张表格，被检方往往只在检查时复印，而整改回复情况是检查方事后填写，填写内容只可能存在检查方的原件上，而被检查方的复印件则为空白，不利于被检方的档案保存；同时整改内容较多时，整改情况就不好填写，尤其是当整改不彻底要反复整改时，此表就无法真实反映整改落实情况；建议重新设计一份检查整改情况回复记录，在回复记录上写明检查单编号即可闭合。

提出单位（部门）

提出人

单位（部门）负责人

报告开启日期

已发现/潜在的事故,事件或不符合(不合格)描述（可另附页说明）：
□生产安全类 □职业健康类

原因（可附页）
纠正措施（可附页）
期限
责任部门/人员

对采取的措施评价：
□ 不会带来新的风险
□ 会带来新的风险，有：

编制： 审批：
跟踪验证验评情况：

验证人： 日期：

检表10 安全监督整改通知书
编号：
受检单位

部 门

在 月 日的安全检查中，发现你单位存在下列问题：

整改意见：

检查人员： 受检查单位（部门）负责人：
请于 年 月 日前整改完毕，
并报我部复查，逾期不改的，将按 规定
予以 处罚
检查单位： 负责人：
完成整改情况（证明材料可附页）：

受检查单位（部门） 负责人： 日期：
跟踪验证情况：

验证人员： 日期：
施工专项安全检查表覃辉鹃：建议明确表格的使用范围。如：“汇表”适用于集团施工单位及集团管项目的业主单位。“安检表”适用于集团直属的施工单位，是否通过项目业主强制集团外的单位也统一使用？
何斌：安检表，建议形成闭合表，增加“安全生产整改验收申请表”

安检 LJ-01 办公、生活、作业区域综合专项安全检查表
项 目 名 称

合 同 段

施 工 单 位

检查时间

检 查 部 位

检查人员(签字)

检查项目
检查内容
检查要求
检查结果
驻地建设标准检查
场地选址
不能选在发生塌方、泥石流、水淹等地质灾害区域及高压电线下面（与高压水平距离不小于8m），避开取土、弃土场地，离集中爆破区500m以外；要在通风、干燥的位置，防止雨水、污水流入。

驻地建设的形式和选择
租用民房或自建低层房
必须坚固、安全、耐用

自建活动板房
板房原材料须有出厂合格证书，建好后，经验收合格后，方能使用。

文明
建设
检查
项目经理部办公区、生活区的场地及道路情况
应作硬化处理，整平、无坑洼和凹凸不平，雨季不积水

驻地区域四周好排水
设置排水沟或下水道，排水畅通，在驻地大门口处应设置洗车系统。

污水处理
设置多级沉淀，通过沉淀过滤，达到排放标准；厕所污水通过集中独立管道进入化粪池，封闭处理。

垃圾处理
生活区和办公区各设置垃圾堆积池，将各种垃圾集中存放；垃圾处理池采用砖砌结构，并定期处置垃圾。

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于 年 月 日前整改完成并回复

检查负责人：
年 月 日
受检单位（签字）：

________年____月____日

安检 LJ-02 办公、生活、作业区域综合专项安全检查
项目名称

合 同 段

施工单位

检查时间

检查部位

检查人员（签名）

检查项目
检查内容
检查要求
检查结果
安全消防检查
消防制度的建设
制定防火安全措施及管理制度，各区域明确安全防火责任人。

安全消防的配置

在办公和生活区、要在中心地点设手动（或电动）消防水泵一台及不小于20立方米的消防水池；每栋用房均应配备6～8个灭火器，设置一个2立方米的消防水池

现场作业的防火安全
防火的设置
在不同场所合理配置种类合适的灭火器材。严格管理易燃，易爆物品，设置专门仓库存放

施工现场动明火作业
电焊、气割、熬炼沥青作业时，必须执行三级动火审核手续，并落实动火监护和防火措施。按施工区域，层次划分动火级别，动火必须具有“二证一器一监护”，即“焊工证、动火证、灭火器、监护人。

现场防火的制度建设
建立防火组织、义务消防和防火档案，明确项目负责人、管理人员及操作岗位的防火安全职责。

办公区域和施工作业现场安全主要标牌检查
工程宣告类型
工程简介及开竣工日期和监督电话；相关参建单位名称及工程项目负责人姓名；施工平面图（施工总平面布置图、消防布置图）

安全告知类
重大危险源公示牌；十项安全技术措施、十项安全纪律，防火须知、相应人员安全岗位职责等标牌；安全生产计数牌
检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于 年 月 日前整改完成并回复。
检查负责人：
年 月 日
受检单位（签字）：

________年____月____日

安检 LD-01 生活、办公区临时用电安全检查表
项目名称

合同段

施工单位

检查时间

检查部位

检查人员（签字）

检查项目
检查内容
检查要求
检查结果
施工准备
临时用电专项方案
施工单位技术负责人签认、盖章，经监理工程师批准。

操作人员
施工现场的电工应持有上岗证。

布线
材料
遵守“三相五线”制及禁止使用花线等用电规范。

铺设
通道线缆应架空，不能架空的应做好防碾压措施。

线路
线路有无残缺，是否按要求套管；进户线距地高度应大于2.5米，采取防雨措施。

开关箱
安装
开关箱是否符合安全要求，有无安装漏电开关。

插座
应设置在人员活动不轻易触碰得到的位置

电器、灯具
照明电压
电压一般不超过220伏。刘俊锋：2.11.1.3（4） 修改为：总监办安全主任应每两天进行一次安全巡查。

接线
宿舍内接线应整齐有序，严禁乱拉乱接现象。

大功率设备
不得使用如“热得快”、电磁炉等大功率电器

高压电
标识标牌
设有围栏、警示标识标牌。

防护
周围严禁堆放油类制品、杂物等易燃易爆品。

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于______年 ______月 ______日前整改完成并回复。

检查负责人(组)：
________年____月____日

受检单位（签字）：

________年____月____日

安检 LD-02 施工现场临时用电安全检查表
项目名称

合同段

施工单位

检查时间

检查部位

检查人员（签字）

检查项目
检查内容
检查要求
检查结果
施工准备
临时用电专线方案
施工单位技术负责人签认、盖章，经监理工程师批准。

操作人员
施工现场的电工应持有上岗证。

布线
材料
遵守“三相五线”制及禁止使用花线等用电规范。

铺设
通道线缆应架空，架空高度不得小于6-7m。

埋深深度不得小于70cm。

线路
线路有无残缺，应用绝缘材料进行包裹。

配电箱
安装
安装应端正牢固；安装、维修或拆除临时用电工程，应由持证的电工完成.

场所
应装设在干燥通风及常温的场所。

接地体
垂直接地体禁止采用螺纹钢，应采用角钢、钢管或光面圆钢。

记录
电路、配电箱、开关箱
施工单位应定期进行检查，并形成记录。

开关箱
配电
开关箱应由分配电箱配电，应设一机一闸一漏。

高压电
标识标牌
设有围栏，是否有警示标识标牌。

防护
周围严禁堆放油类制品、杂物等易燃易爆品。

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于______年 ______月 ______日前整改完成并回复。

检查负责人(组)：
________年____月____日
受检单位（签字）：

________年____月____日

安检 QL-01 水上钢便桥、平台施工安全检查表
项目名称

合同段

施工单位

检查时间

检查部位

参检人员（签字）

检查项目
检查内容
检查要求
检查结果
准备阶段
方案
专项方案通过到监理、业主单位审批，要取得海事、航道部门许可。

人员
组织相关作业人员进行安全技术交底，特殊工种必须持证上岗。

施工阶段
警戒
施工区域设立安全警示牌，上下游设置安全作业警戒区。

桥头两侧插设红旗，以引起行人及司机的注意

防护
桥身设置警示灯、助航标志和救生设备

桥面两侧搭设防护栏杆，水上高空作业人员必须配戴安全带和救生衣等救生设备。

天气
设专人收听气象预报，根据气象台提供的风向、风力等情况制定详细周密的施工计划

施工作业过程中应根据水流、潮汐等情况，合理安排作业。

大雨、大雾等恶劣天气停止施工，信号不明，夜间施工照明不良停止施工

使用阶段
施工区域
做好车辆的限载管理工作，并设警示。

汽车吊等大型机械设备在钢便桥上施工前必须进行承重验算

禁止在桥头会车，严禁车辆在桥上停留

维护
派专人进行维修、养护，经常检查便桥各部件的完损情况，确保无裂痕、拉短等情况

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于______年 ______月 ______日前整改完成并回复。

检查负责人： ________年____月____日
受检单位（签字）：

________年____月____日

安检 QL-02 明挖基础施工安全检查表
项目名称

合同段

施工单位

检查时间

检查部位

检查人员（签字）

检查项目
检查内容
检查要求
检查结果
施工准备
方案审批
编制的施工方案经监理工程师审批

开挖作业
分层情况
深度超过4.0m的基坑应分层开挖，每级平台的宽度不宜小于1.5m，分层厚度不宜超过2.5m

开挖坡度
符合设计或审批的施工方案

排水与降水
应采取有效措施降低坑内水位和排除地表水，严禁地表水或基坑排出的水倒流渗入基坑

开挖顺序
分块、分层，对称开挖

作业空间
多台机械开挖，挖土间距应大于10m，人员不得进入挖土机作业半径内；人工开挖，操作人员之间应保持大于2.5m的安全距离

机械操作
除设计允许，挖运土机械不得直接在支撑上行走操作，严禁碰撞支撑、围护墙、井点管和工程桩

弃土清运
运土道路的坡度、转弯半径要符合有关安全规定；弃土应及时运出，不得在坡顶堆放。

安全防护
基坑支护
符合设计或审批的施工方案

上下通道
人员上下有专用通道，并符合审批的施工方案

防护警示
基坑四周应设防护栏杆；醒目的警示牌

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于______年 ______月 ______日前整改完成并回复。

检查负责人： ________年____月____日
受检单位（签字）：

________年____月____日

安检 QL-03 水上作业钻孔灌注桩安全检查表
项 目 名 称

合同段

施 工 单 位

检查时间

检 查 部 位

参检人员（签字）

检查项目
检查内容
检查要求
检查结果
准备阶段
方案
专项方案通过监理、业主单位审批

作业人员
组织相关作业人员进行安全技术交底

机械
钻孔机械就位后，钻机及配套设备进行全面检查

钻机安设要平稳、牢固，钻架加设斜撑或缆风绳

冲击钻孔，选用的钻锥、卷扬机和钢丝绳等，应配置适当

钢丝绳与钻锥用绳卡固接时，绳卡数量应与钢丝绳直径相匹配

施工阶段
防护
水上作业者必须穿救生衣，搭设平台周围安装栏杆

临边或孔洞必须使用钢筋网等进行有效覆盖

钻孔
钻进速度根据地质变化加以控制，以保证安全运转

采用冲抓或冲击钻孔当钻头提到接近护筒底缘时，应减速、平稳提升，不得碰撞护筒和钩挂护筒底缘

钻孔使用的泥浆，宜设置泥浆循环净化系统，并注意防止或减少环境污染

钻机停钻，必须将钻头提出孔外，置于钻架上，不得滞留孔内

对于已埋设护筒未开钻或已成桩护筒尚未拔除的，应加设护筒顶盖或铺设安全网遮罩

吊装过程中严格按照安全操作规程操作。

有专人指挥，同时主要施工管理人员必须在场

作业人员必须配备劳保用品，避免造成机械伤害。

检查评价描述及整改意见

上述整改措施应于______年 ______月 ______日前整改完成并回复。

检查负责人： ________年____月____日
受检单位（签字）：
________年____月____日

安检 QL-05 钻孔灌注桩安全检查表
项目名称

合同段

施工单位

检查时间

检查部位

检查人员（签字）

检查项目
检查内容
检查要求
检查结果
施工准备
钻孔桩专项施工方案
施工单位技术负责人签认、盖章，经监理工程师批准。

人员
作业人员须持有相应的上岗证。项目技术负责人对作业人员进行技术交底，分管安全的负责人对作业人员进行安全教育交底。

钻机
钻机设备应经检验合格进入施工现场作业。

安装钻孔机前，应检查地下埋设物。钻机安设应平稳、牢固，钻架应加设斜撑。

通讯设备
现场作业人员应配备使用正常的联络工具。

施工区域
防护及警示
施工区域应设警戒线，并设置警示标识标牌。泥浆池应加设围栏，应设立警示标识标牌

严禁直接或间接向河道内排放泥浆。

冲孔
观测点
应对周边房屋等结构物设置观测点，并记录沉降数据。

机械设备
各机械设备施工方应派人定期检查、维修，并形成记录。

钻头
钻