学生平安意外伤害保险.docx

保 险 服 务 手 册

江苏省人才流动服务中心
泰康人寿保险股份有限公司江苏分公司

二〇〇八年十二月

一、参保险种：
1，主 险：《泰康团体意外伤害保险》
2，附加险：《泰康附加意外伤害团体医疗保险》
《泰康附加意外住院团体收入保障保险》
以上投保险种条款内容详见《附件：保险合同相关条款》，仔细阅读保险条款，将给您索赔、就诊带来方便。本手册内容以上述险种条款为依据，条款内容与本手册不一致之处，以本手册为准。

二、保险金额：
1，意外伤害身故或残疾保险金：80000元/人
2，意外伤害医疗保险金：8000元/人
3，意外伤害住院津贴保险金：30元/天，最多给付90天

三、保险责任简述：
1，在保险有效期内 ，参保学生因意外伤害致身故，保险公司按身故保险金额给付身故保险金，保险责任终止；参保学生因意外伤害致残，保险公司根据中国人民银行1998年下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（详见条款附表），按保险金额和残疾对应的比例支付残疾保险金。
在保险有效期内，同一参保学生遭受一次或多次意外伤害，保险公司对该被保险人累计给付的意外身故保险金、意外残疾保险金两项保险金总额，最高以该参保学生名下的保险金额为限。
2，在保险有效期内，参保学生因意外伤害致受伤，在保险公司指定的医院发生门诊或住院，保险公司对符合报销范围内的合理医疗费用，按100%的比例向参保学生支付意外伤害医疗保险金。
意外伤害医疗保险金可多次给付，但保险公司累计给付的意外伤害医疗保险金金额以约定的该被保险人的保险金额为限。
3，在保险有效期内，参保学生因意外伤害，经医院诊断必须住院治疗，且在保险公司指定的医院住院治疗，保险公司从参保学生住院第5天起开始给付住院津贴保险金，即：保险公司按 （实际住院天数－4）×30元/天” 计算所得金额向参保学生支付意外伤害住院津贴保险金。
参保学生每次住院的意外伤害住院日额津贴最高给付天数为90天。

四、保险金受益人：
本保险合同，参保学生发生保险责任范围内的意外事故所致身故，按《中华人民共和国保险法》第六十三条的规定由法定继承人继承保险金。依照《中华人民共和国继承法》的规定，法定继承人为：第一顺序：配偶、子女、父母；第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。同一顺序的继承人将平分意外伤害身故保险金；
参保学生发生保险责任范围内的意外事故所致残疾以及受伤治疗时，残疾、医疗保险金受益人为参保学生本人。

五、保险期间：
统一保险生效日为见习人员进入省级见习基地见习之日起，保险期间三个月，保险公司仅对该保险期间内发生的意外伤害承担保险责任。

六、医疗费用报销标准：
保险合同中医疗费用的报销标准为：“南京市城镇职工基本医疗保险用药、诊疗项目以及医疗服务设施范围和支付标准”。
详情请登陆： 进行查询。

七、指定医院：
保险合同中，保险公司指定医院为参保学生实习所在地的区县级以上公立医院，不包括作为诊所、康复、护理、休养、精养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。
参保学生因突发性的意外所导致的首次急诊治疗，可以就近选择医院进行，但后续治疗须到县区级以上公立医院进行。
Ø 问：哪些是急诊情况？
Ø 答：本处所指急诊为：各种原因所致急性出血，各种急性中毒（食物或药物中毒），脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤或其他急性外伤，各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病，食道异物，眼外伤，其他危、急、重病者均应给予急诊。

八、理赔注意事项：
1，在保险有效期内，参保学生发生意外伤害，可由其本人或者委托他人（如果委托他人办理，需出具委托授权书）到保险公司的营业场所办理理赔申请手续；
2，在保险有效期内，参保学生因意外伤害，导致身故、残疾或者住院治疗时，相关人员应于意外事故发生后三个工作日内，向保险公司履行报案手续，以便保险公司及时确认意外事故性质，从而为参保学生提供准确、快捷的理赔服务；
3，在保险有效期内，参保学生发生保险责任范围的意外伤害事故，申请人向保险公司申请理赔时，应根据不同的事故类型，提供相应的理赔申请材料；
A、意外伤害身故保险金申请材料
1) 《团体人身保险理赔申请单》（附件一）；
2) 被保险人身份证明材料；
3) 指定医院的门诊病历、住院病历或出院小结（如有）；
4) 保险公司认可的部门出具的意外事故证明；
5) 被保险人死亡证明、尸体火化证明以及户籍注销证明；
6) 受益人身份证明材料以及与被保险人的关系证明。
B、意外伤害伤残保险金申请材料
1) 《团体人身保险理赔申请单》（附件一）；
2) 被保险人身份证明材料；
3) 指定医院的门诊病历、住院病历或出院小结（如有）；
4) 保险公司认可的部门出具的意外事故证明；
5) 保险公司认可的机构出具的身体残疾程度鉴定书。
C、意外伤害住院医疗、住院津贴保险金申请材料
1) 《团体人身保险理赔申请单》（附件一）；
2) 被保险人身份证明材料；
3) 指定医院的门诊病历、住院病历或出院小结；
4) 住院医疗费用票据原件、费用明细清单；
5) 保险公司认可的部门出具的意外事故证明。
D、意外伤害门诊医疗保险金申请材料
1) 《团体门、急诊医疗保险理申请单》（附件二）；
2) 被保险人身份证明材料；
3) 指定医院的门、急病历原件；
4) 门诊医疗费用票据原件、门诊处方；
5) 保险公司认可的部门出具的意外事故证明。
4，理赔申请流程：
在保险有效期内，参保学生发生意外伤害事故后，可按照以下流程办理理赔申请手续。参保学生所在实习地对应保险公司联系方式见附件三。
医院

参保学生
治疗 就诊资料
查勘
审核资料 提供凭证
联系人

理赔中心
通知 结案给付清单 转账

银行
结案赔付

本《保险服务手册》其它未尽事宜请参阅《附件：保险合同相关条款》。
本《保险服务手册》由泰康人寿保险股份有限公司江苏分公司负责解释说明，保险公司咨询服务电话：[phone]。
附件一：

团体人身保险理赔申请单
————————————————————————————————————————————
单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　 所属部门：
索赔类型
□住院医疗 □残疾 □重大疾病 □身故 □女性生育 □其他
员工姓名

性别

身份证号码：
家属姓名
（家属理赔填写）

性别

出生
年月

身份证号
（若有请提供）

保险事故经过
保险事故发生时间、地点及经过：

被保险人现状：
□ 已痊愈
□ 治疗中
□ 死亡或残疾
□ 其他
理赔申请人与被保险人关系
□本人 □配偶 □父母 □子女 □同事 □其他
本人声明与授权：
1、 本人声明上述填写内容、及本人提供的一切材料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况等行为，泰康人寿保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金；
2、 本人授权任何医疗机构、保险公司或其他机构、以及一切熟悉本人身体健康状况之人士，均可以将本人有关身体健康之资料向泰康人寿保险股份有限公司如实提供，本授权书之影印件亦属有效。
申请人签名： 联系电话： 日期： 年 月 日
申请各项保险金应备材料
申请项目
应备文件
1、 团体人身保险索赔申请单原件
2、 医疗费用收据原件
*以下送审材料经本公司核对无误后，可退还原件
3、 医疗费用明细清单
4、 被保险人身份证明材料
5、 门、急诊病历
6、 住院病历或出院小结
7、 病理/血液/影像等各类检查报告单
8、 重大疾病医学证明书或法医鉴定书
9、 户口注销证明
10、 尸体火化证明
11、 本公司认可的有关部门出具的意外事故证明
12、 疾病死亡医学证明
13、 残疾鉴定报告
14、受益人身份证明以及与事故当事人的关系证明
住院医疗
1、2、3、4、5、6、11（若意外）
意外伤残
1、4、5、11、13
重大疾病
1、4、5、7、8
意外身故
1、4、5、9、10、11、14
疾病身故　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
1、4、5、9、10、12、14
备注：
1、 相关材料以应备文件为序附后装订或粘贴；
2、 本申请单最终解释权归泰康人寿江苏分公司团险运营管理部所有，咨询电话：[phone]！

附件二：

团体门、急诊医疗保险理赔申请单
第 页 总 页
—————————————————————————————————————————————
单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　 所属部门：
姓名

性别

身份证号码：
门诊次数
就诊医院
就诊时间
就诊原因
收据
张数
费用金额
（单位：元）
第1次

第2次

第3次

第4次

第5次

第6次

第7次

第8次

医疗费用合计： 元　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所附单据：
1．药费收据：总 张
2．病史资料：总 张

员工签名：
联系电话：
申请日期： 年 月　 日
备注：
1、 本申请单供被保险人申请报销门、急诊医疗保险金使用；
2、 请将相关票据、处方、病历以及各类检查报告单以就诊时间为序附后装订或粘贴；
3、 除通过分割单理赔外，医疗费用收据必须为原件；
4、 处方、各类检查报告以及病历等申请材料可以为复印件，但是复印件必须真实、清晰，不得涂改伪造，必要时请提供上述材料原件，以备保险公司核查；
5、 本申请单最终解释权归泰康人寿江苏分公司团险运营管理部所有，咨询电话：[phone]！
附件三：

保险公司联系方式
地区
保险公司地址
联系人
理赔电话
南 京
南京市龙蟠中路323号泰康人寿大厦一楼
王婧周
025-84470873
苏 州
苏州市邓尉路9号润捷广场北楼11楼
王珊珊
0512-68710025
无 锡
无锡市五爱路18号化轻大厦10楼
母晓春
0510-82727555-827
常 州
常州市关河西路180号
任 柯
0519-88120271
南 通
南通市工农路459号
朱建超
0513-85294908
徐 州
徐州市西安南路2号综合楼
陈东亮
0516-85799058
扬 州
扬州市文昌西路47号金海岸宾馆9楼
吉效武
0514-87957408
镇 江
镇江电力路28号工行6楼
张 丽
511-85296819
连云港
连云港市新浦朝阳中路77号
张炎鹏
0518－85015670
泰 州
泰州市海陵区青年北路63号
凌 娣
0523-82098710
盐 城
盐城市解放南路199号阳光世纪城5楼
汪鹏飞
0515-88580908
宿 迁
宿迁市发展大道17号
韩克栋
0527－84219511
淮 安
淮安市淮海北路50号清江中学2号楼
田凌宇
0517-83966197
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