工程监理用表.docx

A5 　工程款支付申请表

工程名称： 编号：
致： (监理单位)
我方已完成了 　工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写）
（小写： ），现报上 　工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：1．工程量清单；
　　　　 2．计算方法。

承包单位(章)　　 　
项 目 经 理 　　 　
资 质 证 号　　　　 　　 　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A6　　　　　 　监理工程师通知回复单

工程名称： 编号：
致： (监理单位)
我方接到 通知后，对验收结果 ，我标段对施工范围绿地做出以下整改：

施工单位(章)　 　 　
项 目 经 理　　 　 　
日　 　期　 　　　

本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A7　　　　　 　　工程延期申请表

工程名称：　　　 　　　　　　　　 　　　　　 编号：
致： (监理单位)
根据施工合同条款　 　条的规定，由于

原因，我方申请工程延期，请予以批准。
　附件：1．工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：

申请延长竣工日期：

2．证明材料

承包单位(章)　　 　　　
项 目 经 理　 　　 　 　　
资 质 证 号　　 　 　 　　 　 　
日　 　期　 　 　 　　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A8　　　 　工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：　　　　　　　 　 　　　　　 　编号：
致： (监理单位)
我方于　 年　 月　 　日进场的工程材料／构配件／设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：　 ，请予以审核。
　附件：1．数量清单
　　　　　2．质量证明文件
　　　　　3．自检结果
承包单位(章)　 　 　　
项 目 经 理　　　 　　
资 质 证 号　　　 　　 　　
日　 　期　　 　 　
审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，符合／不符合设计文件和规范的要求，准许／不准许进场，同意／不同意使用于拟定部位。
项目监理机构　 　
总／专业监理工程师　
岗 位 证 号　　 　 　　
日　　　　期　　 　　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A9　 　　
A10　 　 　施工进度计划报审表

工程名称：　　　　　　　　 　　　　　　　 　　 　编号：
致： (监理单位)
兹上报　 　年　 季　 　 月 　工程施工进度计划，请审查批准。
附件：
施工进度计划（包括形象进度、实物工程量、机械、劳动力计划）
编制说明

承包单位(章)　 　 　
项 目 经 理　　　 　　　
资 质 证 号　　 　　 　 　　
日　 　期　　 　
总监理工程师审查意见：

项目监理机构　　 　
总监理工程师　　　 　 　
岗 位 证 号　　 　 　 　　 　　
日　 　期　　 　　　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A11　 　 　施工测量放线报审表

工程名称：　　　　　　　　　 　　　 　 　 编号：
致： (监理单位)
我们已完成 （工程部位或工程名称）的施工放线工作，请予以审查。
附件：1、测量放线成果表；
2、成果保护措施。

承包单位(章)　 　
项 目 经 理　　　 　
资 质 证 号　　　 　　　
日　 　期　　 　
审查意见：
1、测量人员岗位证书及测量设备鉴定证书符合/不符合要求；
2、经实地查验，测量成果正确/不正确，精度满足/不满足规范要求；
3、控制标志是/否明显、牢靠；
4、检验合格/纠正差错后再报。

项目监理机构　 　
专业监理工程师　　 　
岗 位 证 号　　　　 　　 　　
日　 　期　　 　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A12 　　 质量事故(缺陷)处理方案报审表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 　编号：
致： (监理单位)
　 　年　 　月　 　日　 　时，在 　发生工程质量问题，我方拟采取以下处理方案，请予以审核。
　处理方案及详图：
　　附：质量事故（缺陷）报告
承包单位(章) 　　 　
项 目 经 理　　　 　 　
资 质 证 号　　　 　 　　 　　　
日　 　期　　 　
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师　
岗 位 证 号　　　 　 　
日　 　期　　
设计单位意见：
设 计 单 位　 　
项目设计负责人　　 　
日　 　　期　 　 　　　
本表一式四份，建设、监理、设计、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
A13 　　混凝土浇注报审表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　 　编号：
致： (监理单位)
拟定于 　年　 　月　 　日　 　时浇注　 　　（部位）混凝土，混凝土强度等级C　 　。请予以审批。
　附件：1、上一工序报验申请　 　份
　　　　2、混凝土配合比通知单　 　份
　　　　3、隐蔽工程预检记录　 　份
　　　　4、部位（分部）工序（分项）工程质量评定表　 份
　　　　　5、质量保证资料等 份 承包单位(章)　 　 　
项 目 经 理　　　 　　 　
资 质 证 号　　 　 　　 　
日　 　期　　
各专业监理工程师审核意见：
专业监理工程师　 　
岗 位 证 号　　 　 　 　　
日 　　　期　 　
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师　　 　 　
岗 位 证 号　　　 　 　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印

B1　　　　 　　监理工程师通知单

工程名称：　　　　　　 　　　　　 　　　 　编号：
致： (承包单位)
事由与内容：

项目监理机构
总/专业监理工程师　　　 　
岗 位 证 号　　　 　 　　 　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
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B2　 　　　 　　 工程暂停令

工程名称：　　　　　　　 　　 　　　　　　 　　编号：
致：　　　 　　　（承包单位）
由于　

原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的
　部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构　 　 　
总监理工程师　　　 　 　
岗 位 证 号　　　 　 　　　
日　 　期　　 　
本表一式四份，建设、监理、承包单位、工程质量监督机构各一份。 　陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印
B3　　　　 　 　工程款支付证书

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　 　　编号：
致：　 　 　　　（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）　 　 　（小写：　　 　　）。请按合同规定及时付款。
　　其中：
　　1. 承包单位申报款为：
　　2. 经审核承包单位应得款为：
　　3. 本期应扣款为：
　　4. 本期应付款为：

　　附件：
　　1. 承包单位的工程付款申请表及附件；
　　2. 项目监理机构审查记录。

项目监理机构　 　 　
总监理工程师　　 　 　 　
岗 位 证 号　　　 　　　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
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B4　　　　 　 　工程延期审批表

工程名称：　　　　　　　　　　　 　　　 　 　编号：
致：　　　　 　　 　（承包单位）
根据施工合同条款第　 　条的规定，我方对你方提出的　 　工程延期申请（第　 　号）要求延长工期　 　日历天的要求，经过审核评估：
同意工期延长　 　　日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的　 年　
　 月　 日延迟到　 　年　 　月　 　日。请你方执行。
　　不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构　 　
总监理工程师　　　 　 　
岗 位 证 号　　 　 　　　
日　 　期　　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
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B5　　　　 　 　费用索赔审批表

工程名称：　　　 　　　　　　　 　　　　　　 　编号：
致：　　　 　　　　（承包单位）
根据施工合同条款　 　条的规定，你方提出的　
　　　费用索赔申请（第　 号），索赔（大写）　 　　，经我方审核评估：
　　不同意此项索赔。
　　同意此项索赔，金额为（大写）　 　　　。
同意／不同意索赔的理由：

　　索赔金额的计算：

项目监理机构　 　
总监理工程师 　　 　 　　
岗 位 证 号　　 　　 　　 　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
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B6　　　　 　 　安全隐患通知单

工程名称：　　　　　 　　　　　　　　 　　　编号：
致：　　 　　（承包单位）
你方施工的　 工程，存在以下安全隐患，务必于　 　年　 　月
　 日前采取措施完成整改。
隐患内容：

整改要求：

项目监理机构
总监理工程师　　　 　 　
岗 位 证 号　　　 　 　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
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B7　　　　 　 　工程变更令

工程名称：　　　　　　　　 　　　 　　　　　　编号：
致：　　　 　　　　　（承包单位）
由于　 原因，现通知你方对 工程进行以下变更。
变更内容：

工期要求：

费用调整：

其它：
附件：

项目监理机构 　
总监理工程师　　 　
岗 位 证 号　　　 　 　 　 　
日　 　期　　 　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
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B8 旁站监理记录表
工程名称： 编号：
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备 注：

承包单位：
项目经理部：
质检员（签 字）：
年 月 日

监理单位：
项目监理机构：
旁站监理员（签字）：
年 月 日
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制
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C1　　　　 　 　监理工作联系单

工程名称： 　　　　　　　　　　　 　　　　　 编号：
致：
事由与内容：

单　　　位　
负　责　人　　 　 　 　
日　　　期　 　
本表一式两份，联系双方各一份。　　　　　　 　陕西省建设厅监制
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C2　　　　　　 　　　工程变更单

工程名称：　　　　　 　　　　　　　　　 编号：
致： （监理单位）
由于　
原因，兹提出　
工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提 出 单 位　 　 　
代　 表　人　 　　 　
日　 　期　 　 　
一致意见：

建设单位代表　　　　 设计单位代表　　 　　　　项目监理机构代表
签 签字：　　　 签字： 签字：

日期　　 日期　 日期
本表一式四份，建设、承包、监理、设计单位各一份。 　陕西省建设厅监制
注：重大变更需经有关单位审批。　　　　　　　　　　 　　 陕西省建设监理协会承印
C3　　　　 　 　费用索赔申请表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　 　编号：
致：
根据 施工合同条款　 　条的规定，由于　
原因，我方要求向　 　　 （单位）索赔，金额（大写）　 　，请予以审批。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

索 赔 单 位　
负　 责 　人　 　 　
日　 　　期　 　　
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 　陕西省建设厅监制
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C4 监理日志

工程名称： 编号：
日 期

天 气

气 温

监理人员动态：

承包单位人员动态：
承包单位机械使用情况：
材料进场情况：
材料使用情况：
质量检查、试验概要：
承包单位提出的问题：
对承包单位提出问题的答复或指令：
来往函件记录：
主要会议、会谈、洽谈：
承包单位进行/完成的主要工作：
见证取样记录：
C4 （续）

巡视/旁站/平行检验记录

1、工程部位：

2、时间：

3、存在问题：

4、处理措施：

总监理工程师巡视记要：
记事：

记录人
总监/总监代表签字
日 期
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C5　　　　　　　 　 　 备忘录

工程名称：　　　　　　　　　　　　 　　　　 编号：
致：
事由与内容：

负　 责 　人　　 　　 　
日　 　　期　 　 　

抄送：
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C6

监理月报
（ 年 月）

工程名称：
建设单位：
施工单位：
监理单位：
项目总监：　　 　　 　　

填报时间： 年 月 日

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序
号
月报内容
核验情况分析及综合评价
1
本月工
程概况
及
工程形
象进度

2
本
月
工
程
进
度
实际完
成情况
与计划
进度比
较

对进度
完成情
况及采
取措施
效果的
分析

3
本
月
工
程
质
量
与
安
全
工程质
量与安
全情况
分析

采取工
程质量
安全措
施及效
果

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4
本
月
工
程
计
量
与
工
程
款
支
付
完成工
程量审
核情况

工程款
审批及
支付情
况

工程款
支付情
况分析

本月采取的措施及效果

5
合
同
其
它
事
项
的
处
理
情
况
工
程
变
更

工
程
延
误
期

费
用
索
赔

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6
本月监理工作小结
对进度、
质量、工
程款支
付等方
面情况
综合评
价

监
理
工
作
情
况

有
关
工
程
的
意
见
和
建
议

下月监
理工作
重点及
需要解
决的问
题

本月报一式三份，建设、监理单位、项目监理机构各一份。 　陕西省建设厅监制
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C7 工地例会纪要
编号：
工程名称

第 次
会议时间

会议地点

主持人

参加单位／人员：

会议内容：

决定事项：

记录人：×××
与
会
单
位
代
表
会
签

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C8　　　　 　 　　试验记录

工程名称：　　　　　　 　　　　　　　　　　 　　　编号：
序号
试验项
目名称
试验完
成日期
试验记
录编号
试验单位
试验结果
见证人
备注

说明：按时间顺序以单位工程进行统计。

填表人

填表日期
年 月 日
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C9　　　　 　 　 　验收记录

工程名称：　　　　　　　　 　　 　　　 编号：
序
号
验收项目名称
时间
验收人员
验收结果
监理
施工
其他

.

备注:根据验收的时间顺序进行统计整理。

填表人

填表日期
年 月 日
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C10　　　　 　 在建工程监理卡片

工程名称

工程地址

结构类型

层数/高度/跨度/面积/长度

合同工期

合同造价

建设单位

资质等级证号

勘察单位

资质等级证号

设计单位

资质等级证号

监理单位

资质等级证号

承包单位

资质等级证号

检测单位

资质等级证号

监理合同号

开始监理日期

质量监督机构

建设单位项目代表及职责
项目承包单位人员及职责
项目监理机构人员及职责

监理内容:

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