危重症患者失禁相关性皮炎预防与管理的最佳证据总结_甘晓庆.pdf

1866Nursing Practice and Research,Jun.2023,Vol.20,No.12护理实践与研究 2023年6月第20卷第12期【摘要】目的通过检索、分析和总结危重症成人患者失禁相关性皮炎资料，为其预防和管理提供最佳证据。方法在循证护理的基础上，提出相关问题，系统检索近 10 年国内外数据库及相关网站关于危重症成人患者失禁相关性皮炎相关的临床实践、指南、最佳证据、系统评价、专家共识，检索文献时间范围为 2012 年 2 月2022 年 2 月。由 2 名研究人员独立进行文献的质量评价，并结合主题和专业判断对证据进行提取和总结。结果根据文献纳入标准，共纳入 11 篇文献，其中有 1 篇指南、1 篇系统评价、7 篇证据总结和 2 篇专家共识，总结出 20 条最佳证据，包括 IAD 的评估和预防、失禁护理、IAD 的皮肤护理方法和 IAD 护理人员培训与管理 4 个方面。结论该研究总结的最佳证据为医护人员提供证据，建议医护人员应用证据时，充分考虑患者实际情况，结合个体化差异制订干预方案，促进循证实践。【关键词】危重症；失禁相关性皮炎；最佳证据；循证护理学；文献质量评价；证据级别中图分类号R473.75 文献标识码ADOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.12.023危重症患者失禁相关性皮炎预防与管理的最佳证据总结基金项目：湖南省卫生健康委 2022 年卫生科研课题（编号:202214053660）作者单位：410001湖南省长沙市，湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）第一作者：甘晓庆，硕士，副主任护师，重症医学科护士长通信作者：石泽亚，博士，主任护师甘晓庆胡丽立王芬严洋胡琴石泽亚Summary of the best evidence for the prevention and management of incontinence related dermatitis in critically ill patients GAN Xiaoqing,HU Lili,WANG Fen,YAN Yang,HU Qin,SHI Zeya(Hunan Provincial Peoples Hospital,Changsha,410001,China)【Abstract】Objective To provide the best evidence for its prevention and management by searching,analyzing and summarizing data on incontinence related dermatitis in critically ill adult patients.Methods Based on evidence-based nursing,relevant questions were raised,and clinical practices,guidelines,best evidence,systematic evaluations,and expert consensus related to incontinence related dermatitis in critically ill adult patients were systematically searched in domestic and foreign databases and related websites over the past 10 years.The literature search period was from February 2012 to February 2022.Two researchers independently evaluated the quality of the literature and extracted and summarized evidence based on the theme and professional judgment.Results According to the inclusion criteria,a total of 11 articles were included,including 1 guideline,1 systematic review,7 evidence summaries,and 2 expert consensus.20 best pieces of evidence were summarized,including assessment and prevention of IAD,incontinence care,skin care methods for IAD,and training and management of IAD caregivers.Conclusion The best evidence summarized in this study is to provide evidence for medical staff.It is recommended that medical staff fully consider the actual situation of patients when applying evidence,and develop intervention plans based on individual diff erences to promote evidence-based practice.【Key words】Critical illness;Incontinence related dermatitis;Best evidence;Evidence-based nursing;Literature quality evaluation;Level of evidence失 禁 相 关 性 皮 炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是指皮肤频繁接触于大便和或小便中的炎性刺激物质，致使患者肛周、会阴、腹股沟、臀部或大腿内侧受到刺激，使皮肤发生炎性反应和损害1。调查显示2，IAD 的患病率为 5.6%50%，发病率为 3.4%25%，危重症患者 IAD 发生率高达36%50%3，一旦发生 IAD，不仅会给患者带来心理上的不愉快，增加压力性损伤风险4，降低生活质量5，影响睡眠和行走，还会增加住院费用，延长患者住院时间。有研究表明6临床护理人员缺乏对 IAD 相关专业知识的储备，对 IAD 的认知和护理方法主要来源于以往护理经验，缺乏循证依据，导致不同的医疗机构的护理管理措施差异较大。目前，国内外缺乏危重症成人患者 IAD 管理的专业共识或指南，医护人员以循证证据为指导，制订出科学、1867Nursing Practice and Research,Jun.2023,Vol.20,No.12护理实践与研究 2023年6月第20卷第12期有效、正确的预防及管理措施来处理患者 IAD 的问题，显得至关重要。因此，本研究通过循证医学的方法检索国内外有关危重症成人患者 IAD 预防与管理的相关证据，运用“6S”方法提取汇总最佳证据，从而为临床工作提供科学依据。1 资料与方法1.1循证问题的确立采用PIOST模式7构建循证问题，P（population）为证据的应用人群，即发生 IAD 的成人危重症患者；I（intervention）表示干预措施，为皮肤护理方法、IAD 评估工具、IAD 护理产品、大小便收集工具、IAD 护理制度；P（professional）表示医院管理者、医/护人员等应用证据的实施者；O（outcome）表 示 结 局 指 标，IAD 发 生 率、IAD 发 生 时 间、IAD 严重程度、IAD 愈合时间、护士知晓率等；S（setting）表示监护室等应用证据的场所；T（type of evidence）表示证据类型，即BMJ指南、证据总结、系统评价、专家共识和与本研究内容密切相关的原始研究。1.2证据检索策略基 于 证 据 金 字 塔“6S”证 据 模 型8进 行危重症成人 IAD 患者预防和管理的最佳证据检索。以“inconvenience dermatitis、inconvenience associated dermatitis、fecal inconvenience、urinary inconvenience、moisture injury、nursing、management、treatment”为英文关键词；以“失禁相关性皮炎、失禁性皮炎、大便失禁、尿失禁、潮湿性皮肤损伤、护理、重症”为中文检索词，检索Up To Date，BMJ best practice，Cochrane，OVID，英国国家卫生与临床优化研究官网，国际指南协作网，加拿大安大略注册护士协会（registered nursesassociation of ontario，RNAO）网站，世界造口师治疗协会，美国伤口造口失禁护士协会，国际造口协会，美国指南网，中国指南网，Pubmed，Web of Science，CBM，万方，维普，CNKI 等数据库，检索均采取主题词和自由词相结合的方法。检索时间范围为 2012 年 2 月2022 年 2 月。1.3证据纳入及排除条件纳入条件：研究对象为危重症成人 IAD 患者；年龄 18 岁；研究内容涉及 IAD 评估与干预；研究结局指标涉及 IAD 发生率、IAD 发生时间、IAD严重程度、IAD 愈合时间、护士知晓率等；文献类型为 BMJ、指南、证据总结、系统评价、专家共识；语言为中/英文。排除条件：无法获得全文、内容不全的文献；指南解读类或简要版本的文献；文献类型为研究草案、计划书、文献综述、摘要、案例报告等；未通过质量评价的文献。1.4证据质量评价标准本研究纳入的指南采用 AGREE 评价工具，该工具包括 6 个领域：范围和目的、严谨性、适应性、清晰性、独立性以及相关人员，总 23 个条目，附加 2 个总体评价条目，每个条目的评分为 17 分，各领域分数的计算：（实际分数最低可能分数）/（最高可能分数最低可能分数）100%，评分越高表示该条目符合程度越高9。推荐的依据为：6 个维度得分均 60%，为强烈推荐（A 级）；有 3 个或 3 个以上维度得分 30%，且有维度得分60%，为推荐（B 级）；有 3 个或 3 个以上维度得分 30%，为不推荐（C 级）。对临床决策类证据，国内外缺乏一致的证据质量评价工具，对权威数据库来源的证据则视为高质量证据，反之则由 2 名研究人员独立阅读全文信息，采用 澳大利亚乔安娜布里格斯研究所循证卫生保健中心 的质量工具，追溯原始文献质量，未执行证据制定的标准与流程则视为低质量证据。系统评价采用（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）评价工具10，该评价工具共包括 11 个条目，评价选项及得分分别为“是（1 分）、否（0分）、不清楚或未提及（0.5分）”，总分11分。其中，04 分为低质量，58 分为中等质量，911分为高质量。采用 2016 版 JBI 循证质量评价工具11对专家共识、RCT、类实验、横断面研究进行质量评价，以“是、否、不清楚、不适用”6 个条目为评价标准。1.5证据质量评价过程2 名循证护理专业人员根据评价标准将纳入的证据单独开展质量评价，当意见不同时，由第 3 名循证护理成员介入，终极结果由小组讨论是否纳入。1.6证据的提取和整合通过内容分析法对纳入证据及证据的基本信息、质量评价结果、结局指标、研究结论等进行提取和汇总。英文文献证据首先由 2 名研究人员提取英文原文，翻译后将原稿和翻译稿给循证护理小组专家进行指导，最终形成中文版推荐意见。提取证据后，2 名研究人员将整合证据。标准如下：如果某一研究内容只有 1 篇文献推荐，则直接纳入；如果某一研究内容中有 2 篇及以上的文献提出了类似的建议，经研究人员讨论分析后，将其合并为一条推荐意见；如证据内容互补时可直接合并，根据汇1868Nursing Practice and Research,Jun.2023,Vol.20,No.12护理实践与研究 2023年6月第20卷第12期总结果，将采用 2014 版 JBI 证据预分级及证据推荐级别系统12对纳入证据进行等级划分，可分 为 15 级，Level 1 为最高级,Level 5 为最低级,预 分级后，基于 JBI 的 FAME12结构指导下，将证据分为强推荐（A 级）和弱推荐（B 级）。2结果2.1纳入证据的一般特征通过“6S”方法初步检索出共 1025 篇文献，经 NoteExpress 软件查重，阅读标题摘要后，纳入98 篇文献，阅读全文后纳入 1 篇指南13，1 篇系统评价14，7 篇证据总结15-21，2 篇专家共识22-23，共 11 篇文献。纳入文献的一般特征见表 1。2.2纳入证据的质量评价结果2.2.1指南的质量评价本研究纳入指南1篇13，来源于 NICE 网，经评价指南总体质量为 B 级，各领域标准化百分比及 2 项评价结果，见表 2。2.2.2系统评价的质量评价本研究共纳入 1 篇来自 Pubmed 的系统评价14，1 篇来源于 JBI 证据追溯的原始文献，除条目 10 为“否”外，剩余条目结果均为“是”，准予纳入。表 1纳入文献的一般情况纳入文献研究主题证据来源证据性质发表时间（年）NICE13女性尿失禁患者的管理NICE指南2013Pather 等14IAD 患者局部皮肤护理产品效果Pubmed系统评价2017Sivapuram 等15老年 IAD 局部皮肤护理JBI证据总结2019Gyi 等16失禁相关性皮炎：重症监护病房的皮肤评估JBI证据总结2018Fong E17老年人尿失禁评估JBI证据总结2021Dana 等18老年人皮肤清洁方法JBI证据总结2018Haesler E 等19潮湿性皮肤损伤：分类与评估JBI证据总结2017黄海燕等20危重症住院患者失禁相关性皮炎预防及护理的最佳证据总结万方证据总结2017Lichterfeld 等21常见皮肤问题（包含 IAD 的护理方法）Pubmed证据总结2015Gray 等22失禁成人患者伤口造口吸收产品的评估、选择与评价Pubmed专家共识2018Beckman 等23IAD 专家共识美国伤口造口失禁护理学会网专家共识2015表 2纳入指南的质量评价结果纳入文献各领域标准化百分比（%）60%的领域数（个）30%的领域数（个）推荐级别范围和目的相关人员严谨性清晰性适用性独立性NICE100%100%88.54%91.67%45.83%100%56B2.2.3专家共识的质量评价本研究纳入专家共识共 2 篇22-23，1 篇来源于 Pubmed，1 篇来源于美国伤口造口失禁护理学会，6 个条目的评价结果均为“是”，予纳入。2.2.4随机对照文献质量评价本研究共纳入 1篇来源于 JBI 的 RCT 24，除条目 6 结果为“否”外，剩余条目结果均为“是”，准予纳入。2.2.5类试验的质量评价本本研究纳入类实验共 2 篇25-26，1 篇来源于中国知网，1 篇来源于 JBI证据追溯的原始文献，经评价，所有条目结果均为“是”，准予纳入。2.2.6横断面研究的质量评价本研究纳入横断面研究共 1 篇27，来源于 JBI 证据追溯的原始文献，除条目 4 和 6 为“否”和“不清楚”外，剩余条目结果均为“是”，准予纳入。2.3证据汇总及描述经过科学、全面、严格的对成人危重症 IAD 患者失禁相关性皮炎的证据进行检索、评价、分析、提取和整合，最终形成了 20 条推荐意见的最佳证据，并将其归纳为 IAD 的评估和预防（内容包括15）、失禁护理（内容包括 69）、IAD 的皮肤护理方法（内容包括 1018）和 IAD 护理人员培训与管理（内容包括 1920）4 个方面，见表 3。1869Nursing Practice and Research,Jun.2023,Vol.20,No.12护理实践与研究 2023年6月第20卷第12期表 3危重症患者 IAD 预防和管理的最佳证据汇总类别证据内容推荐级别推荐强度IAD 的评估与预防1.建议当患者出现双便失禁时，无论是否有其他危险因素，也应采取IAD的预防措施23Lever5aA2.建议将 IAD 的评估纳入常规护理评估内容20Lever5aB3.建议采用标准化的 IAD 评估工具对危重症患者进行识别，如修改版的 IADS.D.2 量 表 16Lever4bB4.建议护理人员每天定期检查、动态评估和描述患者会阴皮肤情况，如有异常，详细记录破损位置、面积、性质、外观，并做好记录和处理 16Lever5aB5.建议对失禁患者的评估应包括患者的病史、体液检测、失禁风险因素、当前失禁状态、失禁持续时间、严重程度以及封闭性产品的使用情况16-17Lever5bB失禁护理6.建议对于失禁患者，首先要明确失禁原因，再积极处理23Lever5aA7.建议老年失禁患者，首选一次性的失禁贴23Lever5bB8.建议护理人员及时检查患者失禁垫是否有潮湿，并及时更换23Lever5bA9.不建议对失禁患者全部使用肛管，以防损伤肛门结构，影响患者术后生存质量23Lever5bBIAD 的皮肤护理方法10.建议对 IAD 患者使用多方位综合护理方案，如清洁、保湿、滋润和护肤产品 14Lever3eA11.皮肤护理产品的 pH 值为 4.0 时，对老年患者皮肤的健康有促进作用24Lever1dA12.对于普通的皮肤护理，不推荐使用传统的碱性肥皂清洁皮肤18Lever2dB13.皮肤保护剂对失禁患者有显著作用19,26Lever1aB14.尚无研究明确表述某种润肤剂、皮肤保护剂或两种合剂比另一种效果更好22Lever1aB15.建议护理人员清洁失禁患者皮肤时轻柔，避免用力过度21Lever5bB16.建议保持失禁患者的皮肤清洁干燥，并使用皮肤保护膜27Lever1aB17.建议每次患者失禁后，护理人员立即清洁患者皮肤21Lever5bB18.护理人员在给患者使用皮肤护理产品时，应确保其产品不含导致患者过敏的成分23Lever5aBIAD 护理人员培训与管理19.医务工作者需要周期性接受失禁相关性皮炎诊断和评估的教育和培训学习23Lever5bB20.照顾尿失禁的患者时，建议临床护士和患者家属都接受失禁管理和护理的教育23Lever5bA3讨论3.1危重症成人患者 IAD 预防和管理证据总结的目的目前，我国缺乏规范的护理程序和完善的管理体系28。危重患者有很高的 IAD 风险，尽早识别和干预 IAD，可有效降低医院获得性压力性损伤的发生，提高患者的生存质量29。有研究30-31显示，在临床上，IAD 的预防和护理往往全被忽视，长期以来，临床护士对 IAD 的认识不足，常与压力性损伤相混淆，导致部分 IAD 患者的皮肤护理措施不及时、不正确，护士难以识别和评价 IAD，缺乏防护意识，最终加重患者病情，影响生存质量。这与 Pather 等32研究结果一致，将最佳证据应用，开展 IAD 循证护理实践，可以强化护士对患者皮肤损伤评估能力，并提高护理操作的规范性。本研究对危重症成人 IAD 患者的证据进行总结，指导护士为患者进行日常皮肤保护，并进行严格的质量控制，为临床护士在处理 IAD 问题时提供依据，按照规范化的流程进行，以缩短患者的康复时间，提高患者生存质量。3.2本研究总结的最佳证据具有科学性通过证据的科学检索、筛选和评价，对涉及危重症成人 IAD 患者预防和管理的相关证据进行全面提取并汇总最佳证据。本研究共纳入指南 1 篇13、系统评价 1 篇14，专家共识 2 篇22-23，最佳证据总结 7 篇15-21。纳入的 1 篇指南13其评价结果为B 级，表明指南在制订过程与方法学运用上较为科学严谨，质量可靠。本研究所纳入的系统评价14经严格的方法学评鉴后文献质量较高；2 篇专家共识22-23围绕 IAD 患者进行描述的，文献整体质量较高。证据的提取、翻译、整合过程均由 2 名具有循证医学背景的研究人员合作进行，可以最大程度高质量、客观、全面地呈现该领域的最佳证据情况。1870Nursing Practice and Research,Jun.2023,Vol.20,No.12护理实践与研究 2023年6月第20卷第12期本研究得到的 20 条证据，提供了危重症成人 IAD患者评估、预防、管理、治疗的方法。思路清晰、结构性强，能够帮助医护人员更好的认识 IAD 的知识，改进临床护理措施。3.3本研究总结的最佳证据具有实用性证据 15 阐述了 IAD 的评估和预防，主要包括评估的必要性、评估的工具以及评估的方法。证据建议，采用标准化的 IAD 评估工具对危重症患者进行识别护士每天定期检查、动态评估和描述患者会阴皮肤情况，如有异常，详细记录破损位置、面积、性质、外观，并做好记录和处理。证据69阐述了大小便失禁患者的评估和护理。证据表明，护士为患者提供治疗和制订管理计划时，最常用的方法仍然是根据患者失禁状态和偏好选择合适的失禁护理产品。目前使用吸收性产品设计和使用的临床研究也鲜有报道。证据 1018 阐述了 IAD 患者皮肤保护和清洁的方法，研究显示，不同 pH 值皮肤护理产品对皮肤屏障功能的影响有差异，pH 4.0 的产品效果更佳。Brook 等25指出为避免老年患者皮肤进一步干燥，应用 pH 5.5 的免冲洗清洁剂代替传统的肥皂清洁，这与 Hodgkinson 等33研究一致。2017 年王冷等34在研究中分析了 Beeckman35总结的 IAD 最佳证据，强调 IAD 的早期识别与干预需要通过多方位综合尿失禁护理计划，以降低皮肤与相关刺激物的接触，但分析中发现尽管有这些策略，目前仍然缺乏具体实施计划。证据 1920 阐述了医务工作者需要周期性接受失禁相关性皮炎诊断和评估的教育和培训学习，照顾尿失禁的患者时，建议临床护士和患者家属都接受失禁管理和护理的教育。有研究表明，护士应具备识别和诊断 IAD 的能力。护士对 IAD 的认识不足会导致在临床工作中将患者的 IAD 与压力性损伤的混淆，同时浪费护理资源，因此，准确评估 IAD 非常重要。4小结本研究对预防和管理危重症患者 IAD 相关的最佳证据进行了汇总，为临床实践方案的制定提供了一定的理论依据。出于对中西方不同背景的差异，建议医护人员在循证证据转化的过程中，需要依据证据的具体内容对患者进行全面评估，充分考虑科室的人员、设备、财务、患者意愿及经济条件等因素，制订个性化的预防和管理措施，合理进行临床实践，改善患者症状，降低 IAD 发生率，以提高患者生存质量。5参考文献 1 BEELE H,SMET S,VAN DAMME N,et al.Incontinence-Associated Dermatitis:Pathogenesis,Contributing Factors,Prevention and Management Options J.Drugs Aging,2018,35(1):1-10.2 BEECKMAN D,VAN DAMME 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