市政基础设施工程施工验收全套表格.docx

市政基础设施工程施工技术文件主要项目统一规定
表 格 表 式 目 录

序号
表格编号
表 格 名 称
1
施管表1
单位工程技术文件目录表
2
施管表2
竣工验收书
3
施管表3
施工组织设计审批表
4
施管表4
施工图设计文件会审记录
5
施管表5
施工技术交底记录
6
施管表6
工程洽商记录
7
质检表1
单位工程质量评定表
8
质检表2
工程部位质量评定表
9
质检表3
工序质量评定表
10
质检表1
材料、构配件检查记录
11
质检表2
设备、配（备）件检查记录
12
质检表3
预检工程检查记录
13
质检表4
隐蔽工程检查验收记录
14
质检表5
地基钎探记录
15
质检表6
焊缝质量综合评级汇总表
16
质检表7
防腐层质量检查记录
17
质检表8
电气安装工程分项自检、互检记录
18
质检表9
电气接地装置平面示意图与隐检记录
19
质检表10
中间检查交接记录
20
试验表1
主要原材料及构配件出厂证明及复试报告目录
21
试验表2
有见证试验汇总表
22
试验表3
见证记录
23
试验表4
水泥试验记录
24
试验表5
砂子试验报告
25
试验表6
石子试验报告
26
试验表7
钢筋原材试验报告
27
试验表8
钢筋机械接头试验报告
28
试验表9
钢筋焊接接头试验报告
29
试验表10
砖试验报告
30
试验表11
沥青试验报告
31
试验表12
沥青胶结材料试验报告
32
试验表13
防水卷材试验报告
33
试验表14
防水涂料试验报告
34
试验表15
材料试验报告
序号
表格编号
表 格 名 称
35
试验表16
环氧煤沥青涂料性能试验记录
36
试验表17
混凝土配合比申请单、通知单
37
试验表18
混凝土抗压强度试验报告
38
试验表19
混凝土抗折强度试验报告
39
试验表20
混凝土抗渗性能试验报告
40
试验表21
混凝土强度（性能）试验汇总表
41
试验表22
混凝土试块强度统计、评定记录
42
试验表23
砂浆配合比申请单、通知单
43
试验表24
砂浆抗压强度试验报告
44
试验表25
砂浆试块强度试验汇总表
45
试验表26
砂浆试块强度统计评定记录
46
试验表27
石灰类无机混合料中石灰剂量检验报告
47
试验表28
土壤最大干密度与最佳含水量试验报告
48
试验表29
土壤压实度试验记录
49
试验表30
土壤压实度（管沟类）试验记录
50
试验表31
压实度（灌砂法）试验记录
51
试验表32
道路基层混合料抗压强度试验记录
52
试验表33
沥青混合料压实度（蜡封法）试验记录
53
试验表34
回弹弯沉记录
54
试验表35
无压力管道严密性试验记录
55
试验表36
水池满水试验记录
56
试验表37
污泥消化池气密性试验记录
57
试验表38
供水管道水压试验记录
58
试验表39
供热管道水压试验记录
59
试验表40
供热管网（场站）热运行记录
60
试验表41
燃气管道严密性试验记录（一）
61
试验表42
燃气管道严密性试验记录（二）
62
试验表43
燃气管道严密性试验验收单
63
试验表44
燃气管道强度试验记录
64
试验表45
燃气管道通球试验记录
65
试验表46
户内燃气设施强度/严密性试验记录
66
试验表47
燃气储罐总体试验记录
67
试验表48
阀门试验记录
68
试验表49
电气绝缘电阻测试记录
69
试验表50
电气接地电阻测试记录
70
试验表51
电气照明全负荷试运行记录
序号
表格编号
表 格 名 称
71
试验表52
电机试运行记录
72
试验表53
运转设备试运行记录
73
试验表54
调试记录
74
试验表55
设备负荷联动试运行记录
75
施记表1
导线点复测记录
76
施记表2
水准点复测记录
77
施记表3
测量复核记录
78
施记表4
沉井工程下沉记录
79
施记表5
打桩记录
80
施记表6
钻孔桩钻进记录（冲击钻）
81
施记表7
钻孔桩钻进记录（旋转钻）
82
施记表8
钻孔桩记录汇总表
83
施记表9
钻孔桩成孔质量检查记录
84
施记表10
钻孔桩水下混凝土灌注记录
85
施记表11
预应力张拉数据表
86
施记表12
预应力张拉记录（一）
87
施记表13
预应力张拉记录（二）
88
施记表14
预应力张拉记录（后张法一端张拉）
89
施记表15
预应力张拉记录（后张法两端张拉）
90
施记表16
预应力张拉孔道压浆记录
91
施记表17
混凝土浇注记录
92
施记表18
构件吊装施工记录
93
施记表19
顶管工程顶进记录
94
施记表20
箱涵顶（推）进记录
95
施记表21
沉降观测记录
96
施记表22
混凝土测温记录
97
施记表23
冬施混凝土搅拌测温记录
98
施记表24
冬施混凝土养护测温记录
99
施记表25
沥青混合料到场及摊铺测温记录
100
施记表26
沥青混合料碾压温度检测记录
101
施记表27
预制安装水池壁板缠绕钢丝应力测定记录
102
施记表28
补偿器安装记录
103
施记表29
补偿器冷拉记录
104
施记表30
供水、供热管网清洗记录
105
施记表31
管道吹（冲）洗记录
106
施记表32
管道系统吹洗（脱脂）记录

单位工程技术资料目录表
施管表1
共 页
单位工程名称： 第 页
序号
文件编号
类 别
项 目
页号
附 录

竣工验收证书
施管表2
工程名称

开工日期
年 月 日
对工程的质量评定：

施工单位

竣工日期
年 月 日
合同造价
（万元）

施工决算
（万元）

验收范围及数量：

竣工验收日期
年 月 日
参加竣工验收单位意见
建设单位

签名： （盖章）
设计单位

签名： （盖章）
监理单位

签名： （盖章）
施工单位

签名： （盖章）
存在问题及处理意见：

勘察单位

签名： （盖章）
邀请单位

签名： （盖章）

施工组织设计审批表
施管表3
年 月 日

工程名称

施工单位

有关部门会签意见：

结论：

审批单位

审批人

施工图设计文件会审记录
施管表4
工程名称

图纸会审部位

日期

会审中发现的问题

处理情况

参加会审单位及人员
单位名称
姓 名
职 务
单位名称
姓 名
职 务

填表人：
施工技术交底记录
施管表5
年 月 日

工程名称

分部工程

分项工程名称

交底内容：

交底单位

接收单位

交底人

接收人

工程洽商记录
施管表6
第 号 年 月 日
工程名称

施工单位

洽商事项：
参加单位及人员
建设单位
设计单位
监理单位
施工单位

单位工程质量评定表
质评表1

工程名称： 施工单位：
序号
部位（工序）名称
合格率（%）
质量等级
备注

平均合格率（%）

评
定
意
见

评
定
等
级

单位盖章
单位工程技术负责人： 质检员： 年 月 日

工程部位质量评定表
质评表2
施工单位：
工程名称： 部位名称：
序号
工序名称
合格率（%）
质量等级
备注

平均合格率（%）

评
定
意
见

评
定
等
级

单位盖章
工程技术负责人： 质检员： 施工负责人： 年 月 日

工序质量评定表
质评表3
单位工程名称： 部位名称： 工序名称： 桩号位置： 管径： mm
主要工程数量

序号
外观检查项目
质 量 情 况
评定意见
1

2

3

序号
量测项目
规定值或 允许偏差（mm）
实 测 值 或 实 测 偏 差 值
应测 点数
合格
点数
合格率%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1

2

3

4

5

6

7

8

交方 班组

接方 班组

监理 意见

平均合格率（%）

评定等级

工程项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日
材料、购配件检查记录
质检表1
工程名称

施工单位

检验日期
年 月 日
序号
名 称
规格型号
数量
合格证号
检查记录
检查量
检测手段

检查结论：
合格

不合格
监理（建设）单位
施工单位
质 检 员
材 料 员

设备、配（备）件检查记录
工程名称： 施工单位： 质检表2
名 称

检验日期

规格型号

总 数 量

编 号

检验数量

检
查
记
录
技术证件

备件与附件

外观情况

测试情况

检

查

结

果
缺损附备件明细表
序号
名 称
规 格
单位
数量
备 注

结

论

供
货
单
位

检查人员
材料部门

技术部门

施工部门

质量部门

预检工程检查记录
质检表3

工程名称

施工单位

检查项目

预检部位

预
检
内
容

检
查
情
况

处
理
意
见

参加检查人员签字
施工项 目技术 负责人
测量员
质检员
施工员
班组长
填表人

隐蔽工程检查验收记录
质检表4
年 月 日

工程名称

施工单位

隐检项目

隐检范围

隐
检
内
容
及
检
查
情
况

验
收
意
见

处
理
意
见
及
结
论

复查人： 年 月 日
建设单位
监理单位
施工项目 技术负责人
质检员

地基钎探记录
质检表5
工程名称： 施工单位： 工程数量：

检验部位： 检查日期： 年 月 日
桩号或井号
点号
锤击数
应
检
点
实
检
点
0~30 (cm)
30~60 (cm)
60~90 (cm)
90~120 (cm)
120~150 (cm)

地基高程

示意图
(可另附图)

驻地监理： 施工项目技术负责人： 质检员：

焊缝质量综合评级汇总表
质检表6
施工单位

工程名称

工程部位(桩号)

要求焊缝等级

序号
焊缝
编号
焊工
代号
焊接日期
外观质量
内部质量等级
焊缝质量综合评价
备 注
射线
超声

施工项目 技术负责人

填表人

填表日期
年 月 日
防腐层质量检查记录
工程名称： 质检表7

施工单位： 检查日期： 年 月 日
起止桩号
设备名称

管道长度（m）

防腐材料

防腐等级

执行标准

管道（设备）规格（mm）

设计最小厚度

设计绝缘电压
KV
检查情况
厚度检查（最小值）：
检查人：
电绝缘性检查：
检查人：
外观检查：
检查人：
粘结力检查：
检查人：

综合结论：
建设单位
监理单位
设计单位
施工单位

电气安装工程分项自检、互检记录
质检表8
工程名称

施工单位

检查部位

安装队组

序号
具体项目及标准要求
自检
互检
质检
评定

自检

互检

结论

参加人员
质检员
施工员
班组长
互检人
自检人
签 字

检查日期

注：检查时自、互、质检栏填写实测数据，序号填写时应与“项目及标准要求”栏的第一行字相对应

电气接地装置平面示意图与隐检记录
质检表9
工程名称

施工单位

接地类别

组数

设计要求
≤ Ω
图号

接地装置平面示意图（绘制比例要适当，注明各组别编号及有关尺寸）

接地装置敷设情况检查表（尺寸单位：mm）
槽沟尺寸

土质情况

接地极规格

打进深度

接地体规格

焊接情况

防腐处理

接地电阻
(取最大阻值) Ω
检验结论

检查日期
年 月 日
建设单位
监理单位
总包单位
分包单位

安装单位
质检员
队长
工长

注：①此项工作必须在接地装置敷设后隐蔽之前进行。
②凡是委托监理的工程均由监理代表签字。
③表中位置不够用时可另附图。
中间检查交接记录
质检表10
工程名称

分部(或部位)工程

分项工程 名 称

开工日期
年 月 日
工程地点

交验日期
年 月 日
交验简要说明

遗留问题

验收意见

建设单位
代表

(公章)
年 月 日
监理单位
代表

(公章)
年 月 日
施工单位(交方)代表

(公章)
年 月 日
施工单位(接方)代表

(公章)
年 月 日
主要原材料及构配件出厂证明及复试报告目录
实验表1
共 页
工程名称： 施工单位： 第 页
名 称
品种
型号
（规格）
代表 数量
单位
使用 部位
出厂证或出厂试验单编号
进场复试报告编号
见证记录编号
备注

有见证试验汇总表
试验表2
工程名称:___________________________________________________
施工单位:___________________________________________________
建设单位:___________________________________________________
监理单位:___________________________________________________
见 证 人:___________________________________________________
试验室名称:_________________________________________________
试验项目
应送试件 总组数
有见证试验组数
不合格组数
备注

注:此表由施工单位汇总填写。 制表人： 年 月 日
见 证 记 录
试验表3
编号：

工程名称：

取样部位：

样品名称： 取样数量：

取样地点： 取样日期：

见证记录：

有见证取样和送检印章：

取样人签字：

见证人签字：

填制本记录日期： 年 月 日

水泥试验报告
试验表4
试验编号：
委托单位： 工程名称：
水泥品种及强度等级： 厂别及牌号： 出厂日期： 取样日期：
出厂编号： 代表数量： 试验委托人：

㈠细度：0.08毫米筛筛余： % ㈡标准稠度： %

㈢凝结时间 初凝 h min

终凝 h min

㈣安定性：沸煮法 ㈤胶砂流动度：

㈥其他

㈦强度
类别 龄期
3天
28天
快测
备注
抗折强度MPa

抗压强度MPa

结论：

负责人： 审核： 计算： 试验：

试验日期： 年 月 日
报告日期： 年 月 日
砂子试验报告
试验表5

试验编号：

委托单位： 试验委托人 工程名称：
砂子产地： 收样日期： 试验日期：

一、筛分析1、Mx 2、颗粒级配
二、表现密度 g/cm2 三、紧密密度 g/cm2
四、堆积密度 g/cm2 五、含泥量 %
六、泥块含量 % 七、吸水率 %
八、含水率 % 九、清物质质含量 %
十、坚固性（重量损失） % 十一、有机物含量 %
十二、云母含量 %

结

论

负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日
石子试验报告
试验表6

试验编号：

委托单位： 试验委托人： 工程名称：
砂子产地： 收样日期： 试验日期：

一、筛分析 二、表现密度 g/cm2
三、紧密密度 g/cm2 四、堆积密度 g/cm2
五、含泥量 % 六、泥块含量 %
七、有机物含量 % 八、针片状含量 %
九、压碎指标值 % 十、坚固性（重量损失） %
十一、含水率 % 十二、吸水率 %
十三、碱活性试验

结

论

负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日
钢筋原材试验报告
试验表7

试验编号：

委托单位： 试验委托人：

工程名称： 部位：

钢材种类： 级别规格： 牌号： 产地：

试件代表数量： 来样日期： 试验日期：

一、力学试验结果：
试件编号
规格
截面积（mm2）
屈服点
（N/mm2）
极限强度
（N/mm2）
伸长率
（%）
断口位置及判定
冷 弯 试 验
弯心直径（mm）
角度
评定

二、化学分析结果
试件编号
分析编号
化学成分分析

C%
S%
P%
Mn%
Si%

注：用于结构时，根据规范及设计要求计算σb/σs，和σs/σs标‘。
结论：

负责人： 审核： 计算： 试验：

报告日期： 年 月 日
钢筋机械接头试验报告
试验表8

试验编号：