大中华个人医疗保险条款.docx

中国大地财产保险股份有限公司
大中华个人医疗保险条款

第一条 保险合同的构成
本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单、医疗保险卡、对应保险条款、投保单、与本合同相关的其他投保文件、网络医院名册、通知、声明、批注、附贴批单和其他协议构成。
如果构成本合同的文件正本留存保险人处，则其复印件或电子影像印刷件效力与正本相同；如果复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同，则以正本为准。
第二条 投保范围
（一） 投保人
凡对被保险人具有保险利益的自然人和组织等，可作为本合同投保人。
（二） 主被保险人和附属被保险人
凡投保时年龄六十五周岁或以下（连续参加本保险的，续保时最高年龄可至七十周岁），正常工作、劳动或生活的自然人，可作为本合同的主被保险人。
凡投保时年龄六十五周岁或以下（连续参加本保险的，续保时最高年龄可至七十周岁），正常工作、劳动或生活的主被保险人的配偶，可作为本合同的附属被保险人。
凡投保时年龄二十一周岁或以下（为全日制在校学生，或存在身体缺陷或智力障碍的，年龄二十四周岁或以下）、未婚、经济上完全依赖主被保险人的主被保险人子女，亦可作为本合同的附属被保险人。
（三）参保类型
根据随主被保险人投保本保险的附属被保险人种类，本合同每一主被保险人参保类型分为单人保障、夫妇保障、亲子保障、家庭保障等四种类型，即：单人保障，无附属被保险人；夫妇保障，对应的附属被保险人为主被保险人配偶；亲子保障，对应的附属被保险人为主被保险人的子女；家庭保障，对应的附属被保险人为主被保险人的配偶和子女。
第三条 保险保障的选定
除特别指明外，以下与被保险人相关的表述完全适用于主被保险人和附属被保险人。
投保时，投保人可选择投保可选保险责任、次免赔额、自付比例，确定具体的保险保障，并载明于本合同中
（一）可选保险责任
投保人可为被保险人选择投保增强保障。
（二）次免赔额
次免赔额，指被保险人每次就诊发生的保险责任范围内的费用中须首先由被保险人负担的金额。投保人可从人民币0、20、50或100元中选择一档，作为被保险人次免赔额。
（三）自付比例
自付比例，指被保险人每次治疗发生的保险责任范围内的费用扣除次免赔额后剩余部分中须由被保险人自行负担的比例。投保人可从0%、10%、20%或30%中选择一档作为被保险人自付比例。
第四条 保险责任
在保险期间内被保险人遭受意外伤害或患疾病，经医师诊断在大中华地区医院接受医学必要的每次住院治疗或在大中华地区医疗机构接受医学必要的门诊治疗，由此发生的、符合通常惯例水平的、本条列明类型的费用，即保险责任范围内的费用，除特别列明外，保险人按照“（每次治疗保险责任范围内的费用－次免赔额）×（1－自付比例）”支付保险金。
（一）一般疾病（伤害）和一般项目住院医疗
1.双人病房（在中国大陆接受住院治疗的，可为标准单人病房）床位费，重症监护病房费，医院提供的膳食和营养配餐费。
2.未满十八周岁附属被保险人住院期间其父母一方陪同住院加床费，女性被保险人住院期间其出生未满十六周的新生婴儿住院加床费。
2.处方药费。
3.治疗费。
4.检查费，包括但不限于X光检查、超声波检查、超声波心动描记术、计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描、核磁共振检查费。
5.手术费、材料费。
6.护理费。
7.放射治疗、化学治疗费。
8.器官和细胞移植费。
9.由医师或具有相应资质的专业医师实施的物理治疗、职业疗法费。这些治疗须为该被保险人医师书面治疗计划一部分，且满足下列两项条件：第一，在合理的、可预测的时间内使得症状明显好转；第二，疗法复杂或被保险人病症使得只有医师、注册物理治疗师或职业疗师才能安全、有效实施。
10.入住经保险人医疗服务中心批准的机构接受的康复治疗和由专业护士实施的专业护理费用，但每一保险期间保险人对每一被保险人承担本项费用日数累计以90日为上限。
11.社会基本医疗保险认可的医院住院补贴费：被保险人在社会基本医疗保险认可的医疗机构住院接受治疗，并由社会基本医疗保险统筹基金支付了部分或全部本应纳入本合同保险责任范围内的费用的，保险人按照每住院一日人民币100元标准支付住院补贴。
（二）一般疾病（伤害）和一般项目门诊医疗
1.医师诊疗费。
2.检查费，包括但不限于X光检查、超声波检查、超声波心动描记术、计算机断层扫描、正电子发射计算机断层扫描、核磁共振检查费。
3.手术费、材料费。
4.处方药费。保险人对每一被保险人支付的与本项费用对应的保险金累计以人民币15,000元为上限。
5.基础牙科治疗费，包括牙齿清洁（每一保险年度两次）常规检查、牙齿健康指导、涂氟治疗、洁治和抛光（预防）、汞合金或复合树脂充填、简单拔牙、牙周刮治、根面平整费，但每一保险年度保险人对每一被保险人支付的与本项费用对应的保险金累计以人民币500元为上限。
6.紧急牙科治疗费，即对因遭意外伤害而受损的、原未经过任何治疗的、完整无损的自身牙齿的紧急治疗和修复。保险人对每一被保险人支付的与本项费用对应的保险金累计以人民币7,500元为上限。
7.物理治疗、美式脊椎矫正、职业疗法、语音治疗费。
由具有相应资质的专业医师实施的物理治疗、美式脊椎矫正、职业疗法、语音治疗（包括为治疗吞咽障碍由语言治疗师实施的电子喉镜检查）费，属保险责任范围内的医疗费用。这些治疗须为被保险人医师书面治疗计划（包含短期和长期目标，并提交保险人评估）一部分，且满足下列全部条件：第一，在合理的、可预测的时间内使得症状明显好转；第二，疗法复杂或被保险人病症使得只有注册物理治疗师或职业疗师才能安全、有效实施。
保险人对每一被保险人支付的与本项费用对应的保险金累计以人民币3,500元为上限。
8.由具有相应资质的专业医师实施的针灸治疗、顺势疗法费，保险人对每一被保险人支付的与本项费用对应的保险金累计以人民币3,500元上限。
9.放射治疗、化学治疗费。
10.精神和心理障碍治疗费，指经医师诊断和要求被保险人在医学认可的精神心理专科医疗机构或设有精神心理科室的医疗机构，为治疗精神和心理障碍接受由具有相应专业资格的医师或心理学家实施的门诊医疗和咨询费用。精神和心理障碍包括但不限于神经性贪食症、神经性厌食症、悲伤辅导和悲伤治疗、注意力缺陷障碍、注意缺陷多动障碍，但不包括智能测试、教育测试、婚姻和家庭心理咨询。保险人对每一被保险人支付的与本项费用对应的保险金累计以人民币3,500元为上限。
（三）特殊疾病（伤害）和特殊项目医疗
1.耐用医疗设备购买或租赁费。
耐用医疗设备购买或租赁费，指医师处方要求的、满足基本医疗需要的康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备购买或租赁费（以相应符合通常惯例水平的购买价格为上限），以及随后修理、更换费，但仅修理、更换费的50%属保险责任范围内的费用。对于患癌症接受属保险责任范围的乳房切除术的被保险人，两义乳及可放入义乳的胸衣费用亦属保险责任范围内的费用。
康复设备和矫形支具包括但不限于腿、臂、背和颈支具，人造腿、臂、眼。
耐用医疗设备不包括自动轮椅或自动床、额外的牙科切磨器、舒适设备（如电话托臂和床上多用桌）、空气质量或温度调控设备（如空调、湿度调节器、除湿器和空气净化器）、健身脚踏车、太阳能或加热灯、加热垫、坐浴盆、盥洗凳、浴缸凳、桑拿浴、升降机、涡流按摩浴、健身器材及其他类似设备。
2.艾滋病病毒、艾滋病和艾滋病相关综合征以及性传播疾病治疗费。
艾滋病病毒、艾滋病和艾滋病相关综合征以及性传播疾病治疗费，指被保险人对属非既往症的艾滋病病毒感染、艾滋病、艾滋病相关综合征、性传播疾病和相关疾病、症状接受医学必需的、非试验性的治疗费用。
3.先天性疾病和症状治疗费。保险人对其支付的、与先天性疾病和症状医疗费用对应的保险金累计以人民币30,000元为上限。对先天性疾病和症状保障，根据投保人和被保险人具体情况，保险人可对其适用等待期限制条款，并载明于本合同中，保险人对被保险人在此等待期内发生的先天性疾病和症状医疗费用不承担保险责任。
（四）生育和新生婴儿医疗
生育和新生婴儿医疗保险责任等待期十二个月，保险人仅对女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人在保险人对其保险责任开始十二个月后（已连续参加本保险并超过十二个月的不在此限）发生的下列生育费及相应新生婴儿费承担保险责任。
1．生育费
女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人保险期间内在医院或生育中心发生的以下费用属相应女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人保险责任范围内的费用：产前检查费、妊娠期内医师处方开具的维生素和钙剂费、超声波检查费、分娩费、医学必需剖腹产费、麻醉费、产后复查费、妊娠并发症治疗费，每一保险年度一次流产费。
2．新生婴儿费
女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人保险期间内生育的婴儿出生后十四日内发生的免疫费，本条第（一）、（二）、（五）款约定的费用属相应女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人保险责任范围内的费用。
保险人对每一女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人每次怀孕支付的与本款列明的生育费和新生婴儿费对应的保险金累计以人民币30,000元为上限。
（五）医疗援助
1.紧急医疗运送费用
紧急医疗运送费用指紧急情况下出于医学必需以专业救护车将被保险人运至医疗机构发生的费用，属保险责任范围内的费用。
2.紧急医疗转运费
被保险人遇有生命危险、得不到及时治疗将导致身故或严重伤害的，如果在当地不能获得适当治疗，被保险人或相关人员可以联系保险人医疗服务中心（以下简称“中心”），经中心同意，中心将负责安排运送被保险人至离被保险人最近且能够提供所需服务的医疗机构，由此发生的费用属保险责任范围内的费用。根据被保险人的病情或伤势，保险人有权利决定运送目的地和医疗机构，如果被保险人不在中心安排的医疗机构接受治疗，自该医疗机构至被保险人选定的其他医疗机构的运送费用，完全由被保险人自行负担。未经中心同意被保险人自行安排运送的，运送费用完全由被保险人承担。
同时，中心可安排一名人员陪同医疗转运，并在该被保险人住院期间安排陪同人员就近住宿，转运过程中发生的公共交通工具费用（飞机限经济舱）和累计12日以内（含）的就近住宿费用（每日住宿费用以人民币500元为上限）属保险责任范围内的费用。
（六）可选保险保障
在投保本条上述保障基础上，投保人可为被保险人选择投保增强保障，具体如下：
保险期间内被保险人在大中华以外国家和地区发生的、与紧急医疗对应的本条第（一）、（二）、（五）款约定的费用，属保险责任范围内的费用。
被保险人在大中华以外国家和地区接受紧急医疗前，须获得中心的同意，该中心将引导该被保险人至最近且合适的网络医疗机构就医；保险人对被保险人未经中心批准在大中华以外国家和地区接受治疗发生的任何费用不承担保险责任，被保险人在接受紧急医疗前根本无法联系中心的情形不在此限，但该被保险人亦须在该紧急情况发生后四十八小时内联系中心，并服从中心的安排和指导。
这里的“紧急医疗”指：针对突然发生的、为避免严重身体伤害或死亡须立即接受治疗的症状，被保险人立即或因不可抗力因素在症状发作后二十四小时内开始接受的相应医疗，但不包括：
（1）对与被保险人到达大中华以外国家和地区前已有疾病和症状相关的治疗；
（2）常规医疗；
（3）可以推迟至被保险人返回大中华后接受的医疗；
（4）被保险人事先计划好的治疗；
（5）因被保险人已知或应该知道的情形而发生的治疗；
（6）妊娠、分娩及相关病症。
第五条 责任免除
对于被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担保险责任：
(一) 对本合同中特别约定除外疾病和症状、被要求健康告知的被保险人未告知的既往症的治疗费。
(二) 在本合同约定等待期内对约定的相应病症的治疗费。
(三) 分娩和生殖
1.性功能障碍治疗费；
2.生育控制，输精管切除术和绝育术，绝育恢复手术，性别转换症、性障碍治疗费；
3.变性手术费；
4.伟哥以及其他用于提高性功能的药物费；
5.与不孕不育症相关的所有研究和治疗费，任何类型助孕费（包括受胎药、不孕不育症药、人工授精、试管授精、配子输卵管内移植、受精卵输卵管植入术、代理怀孕以及其他费用），以及与此相关的怀孕、妊娠并发症、分娩、产后护理费等；
6.优生优育咨询、筛查、检查和治疗费用，分娩前培训、选择性剖腹产费。
（四）成瘾性疾病（症状）和违法故意行为
1.完全或部分由服用酒精、非法药物、非医师处方要求药物或非医师处方要求用量药物引起的病症或伤害的治疗费；
2.对溶剂、毒品、酒精、药物滥用等瘾癖的戒断治疗费，以及对由瘾癖直接或间接导致的疾病或伤害的治疗费；
3.对由被保险人从事违法犯罪行为或故意行为(包括但不限于自残、自杀)引起的或在这一过程中发生的伤害、病症治疗费。
（五）选择性治疗和设备
1.依据具有相应资格的医师判断，非医学必需的手术和治疗, 仅为改善或提高目前身体状况而发生的、非医学必需的费用;
2.在健康水疗院、自然治疗诊所、矿泉疗养地、养老院、长期护理机构或类似疗养机构接受的治疗费，或以隶属于这些疗养机构、登记为“护理病房”的私人病床形式接受的治疗费，为休息、观察而实施的环境疗法费；
3.眼镜，隐形眼镜，太阳镜，与视力相关的其他器械，助听器，义齿，牙科器械，矫正仪器，本合同另有约定的不在此限；
4.定制或改造任何交通工具、洗浴设备或住宅设备费；
5.所有非处方(OTC)医疗器械费，非手术中必需的假体、矫正器具或类似器具费；
6.耐用医疗设备使用和保养指导费；
7.矫正鞋或其他脚支撑器材（包括但不限于足弓支撑器、矫正器或任何其他预防性的设备）费，任何用于治疗易劳损、易扭伤而固定足部的器材费，治疗扁平足或足弓塌陷的器材费，任何与跗骨、跖骨相关的治疗费。
（六）美容治疗
1.任何美容治疗（包括抗光老化药物、美容用品、牙科治疗）费，本合同另有约定的不在此限；
2.对痤疮的治疗,对良性皮肤损害（包括但不限于痣、皮赘、疣、色素沉着、黄褐斑、胎记）的治疗或去除费,对白癫风的治疗费,对浅表静脉曲张、蜘蛛痣、非瘢痕疙瘩型瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术费；
3.对脱发、秃发的治疗费，去发、头发移植费；
4.视觉治疗相关费用，激光角膜切开术，准分子激光原位角膜磨镶术，屈光不正（包括近视、远视）校正手术费；
5.减肥和任何为减肥接受的治疗、咨询、培训费，减肥代餐费，食欲抑制剂费，与单纯性肥胖和病理性肥胖相关治疗（包括但不限于胃旁路术、胃球置放术、胃分隔术、空肠回肠旁路术）及相应并发症治疗费；
6.丰胸或缩胸手术及其并发症治疗费用；
7.对脚表面损害（比如鸡眼、老茧、角质化）的治疗费，但有关骨外露、肌腱或韧带的手术不在此限。
（七）未经被保险人医师推荐的物理治疗、语言治疗、职业治疗、美式脊椎矫正医疗费。
（八）常规医疗
1.本合同中未列明的任何牙科医疗费；
2.常规医学检查、化验（包括但不限于常规眼、耳、脚检查）费，免疫接种费，本合同另有约定的不在此限；
3.健康检查费，免疫费，出于行政或管理事务目的（比如与投保保险、招聘、入学或运动相关的体格检查）发生的检查费，本合同另有约定的不在此限。
（九）特定费用
1.超过通常惯例水平的医疗费用，不符合医学界认可实践的治疗方法、手段、设备、药品等试验性医疗费；
2.医疗机构已实际成为或倾向作为被保险人住家或常住处情形下发生的费用，完全或部分因为家庭原因的住院医疗费用，主治医师发出出院通知但被保险人拒不出院情况下被保险人此后发生的所有费用；
3. 为个人舒适或方便而产生的费用，包括但不限于电视、房屋打扫、访客膳食和住宿、电话、家庭设备、旅行费、住宿费、本合同没有列明的急救费以及其他非医学必需的服务和设备费，本合同另有约定的不在此限；
4.医师或专业护士出诊费（包括专业护士家庭护理费），精神和心理障碍住院治疗费，对多动腿综合症、疑为发作性睡眠、阻塞性呼吸暂停症状的检查和治疗费，临终关怀费，包皮环切术费；
5.生长激素治疗费，经保险人医疗服务中心批准的医学必需情形不在此限;
6.属既往症的性传播疾病治疗费，直接或间接由人类免疫缺陷病毒（简称“HIV”）、HIV相关的疾病（包括获得性免疫缺陷综合症及艾滋病相关综合征）以及因此以任何形式导致的感染、疾病、伤害、症状引发的治疗费;
7.中草药代加工成粉剂、药丸、胶囊、胶、膏或其他制剂发生的加工费；
8.与捐献自身组织、器官相关的任何费用，器官来源、从供体切除器官、器官运输以及相关存储管理费用，与不孕不育症或生育治疗相关的移植费用，任何活细胞取出、冷冻储藏和再植入费用；
9.保险期间届满后发生的医疗费用（包括在此后按疗程使用的处方药品费用)，医师开具的、超过30日用量部分的药品费用。
（十）异常风险
1.对参加或受训于专业体育运动过程中发生的任何伤害的治疗费；
2.对战争（无论是否宣布）、外国敌对行动、内战、恐怖主义活动、叛乱、革命或起义引发的伤害的治疗费；
3.对化学污染、任何放射材料辐射或核燃料燃烧造成的伤害的治疗费。
（十一）其他
1.在山、海、沙漠以及其他类似地域搜寻、营救被保险人费用，包括从船或海上营救回岸发生的航空或航海费用；
2.对于紧急牙科保险责任，对曾接受过治疗或有裂缝牙齿的治疗费，以及对由于咀嚼食物（即使其中包含异物）引起的牙齿伤害的治疗费；
3.由被保险人或被保险人家庭成员拥有全部或部分所有权的机构提供的医疗、药品、设备或服务而发生的费用；
4.根据工伤补偿、职业病或其他与职业疾病相关的法律法规可从中获得补偿的费用，已从政府、慈善机构、其他福利计划或医疗保险计划获得补偿的费用；
5.不符合当地法律法规规定的任何费用。
第六条 保险期间
除本合同另有约定外，保险期间为一年，具体起始、终止日期载明于本合同中。
第七条 保险金额和保险费
（一）保险金额
本合同每一被保险人保险金额为人民币2,000,000元。
（二）保险费
投保人应按本合同约定交纳保险费。在投保人交清保险费前，保险人不承担保险责任。
续保时，保险人将重新审核保险责任和保险费率。
第八条 医疗服务网络和事先授权
（一）医疗服务网络
保险人建立了医疗服务网络，并将定期或不定期向投保人和被保险人予以通报，被保险人亦可随时登陆保险人指定的网站或致电查询相关信息。被保险人在保险人医疗服务网络内的医疗机构（以下简称“网络医疗机构”）接受治疗的，对于被保险人发生的、保险人与投保人约定类型的保险责任范围内的费用中应由保险人承担部分，保险人将直接与相关医疗机构结算，毋需被保险人先行支付。
被保险人在网络医疗机构接受治疗的，对于其发生的不属保险责任范围、应由其负担但网络医疗机构未向其本人收取从而由保险人承担的医疗费用，保险人或其授权机构将通知该被保险人追收相应款项，在接到保险人或其授权机构通知后，被保险人应在三十日内予以退还；未在三十日内退还的，保险人有权对其不承担保险责任，并向其续追偿相应费用。
根据网络医疗机构医疗资源、地点，被保险人病症和被保险人具体情况，本着“安全、有效、经济”的原则，保险人可要求被保险人在网络医疗机构内接受治疗，被保险人应予以配合。
（二）事先授权
1．事先授权
接受下列治疗前，被保险人须在预定开始治疗日期前至少五个工作日向保险人医疗服务中心提交事先授权申请表：
（1）住院治疗；
（2）需全身麻醉的门诊手术；
（3）化学治疗和放射治疗；
（4）癌症治疗；
（5）肾衰血液透析和腹膜透析治疗；
（6）购买或租用非一次性耐用医疗设备，包括但不限于胰岛素泵及其配套器械；
（7）器官、骨髓、干细胞和其他组织移植；
（8）紧急医疗转运；
（9）紧急牙科治疗；
（10）每剂超过人民币8,000元的药剂或疫苗；
（11）不符合本项第（1）至（10）目约定但保险期间内预期累计医疗费用超过人民币40,000元的任何治疗。
对于被保险人事先授权申请，中心将予以书面回复。被保险人应在收到书面许可回复后开始接受治疗，保险人要求被保险人在医疗服务网络接受治疗的，被保险人应予以配合。未获得书面许可回复被保险人接受治疗或保险人要求被保险人在医疗服务网络接受治疗但被保险人未在医疗服务网络内接受治疗的，被保险人应额外自付相应全部治疗保险责任范围内的费用的40%，即保险人按照“根据第四条计算的保险金×（1－40％）”支付医疗保险金；未获得书面许可回复被保险人接受紧急医疗转运的，保险人不承担保险责任。
发生紧急情况的，被保险人可在开始治疗后通知保险人中心，但须在开始接受治疗后四十八小时内，并可在就近网络或非网络医疗机构接受治疗。保险人将对该次治疗是否属紧急情况予以审核。
2.其他
（1）被保险人、相关人员或医疗机构可致电中心，了解事先授权、网络医疗机构相关情况。
（2）被保险人获得保险人医疗服务中心许可回复，不意味着其发生的全部或部分费用属保险责任范围，保险人按照本合同约定承担保险责任。
第九条 如实告知义务
订立本合同时，保险人有权就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人、被保险人应当如实告知。
投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。
　　投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，退还未满期保险费，并从中扣除手续费。
第十条 受益人
本合同保险金受益人为被保险人本人。
第十一条 保险金的申请
（一）保险金申请
1.保险金申请
被保险人在网络医疗机构接受治疗，受保险人委托，该医疗机构向被保险人免收与保险人根据本合同本应向受益人支付的保险金数额对应的医疗费用的，或保险人已承担相应费用的，受益人不得就此向保险人申请保险金。其他情形，受益人可根据本合同向保险人申请保险金。
向保险人申请保险金时，申请人（即受益人或其受托人，下同）可从保险人指定网站下载保险金申请表；经申请人要求，保险人亦可通过传真或电子邮件向其发送申请表。申请人应完整地填写申请表的第一部分，并请被保险人主治医师完整填写申请表的第二部分，且在当次治疗完成后一百八十日内与医疗费用原始收据一并寄至本合同指定地址。被保险人提供的所有保险金申请资料归保险人所有。
保险人有权委托医疗机构对被保险人进行身体检查。被保险人有义务向保险人提供所有医疗报告和记录，若为处理本合同相关事宜，经保险人要求，被保险人应授权许可保险人取得其完整全面的医疗病历。被保险人身故的，保险人有权要求对该被保险人进行尸检，法律和宗教禁止情形不在此限。
2.保险金欺诈
受益人向保险人提出虚假理赔申请的，保险人有权追回已支付的保险金；受益人故意就非本合同保障事项申请保险金或与第三方串通侵害保险人利益的，保险人有权取消该被保险人的资格、终止对该被保险人的保险责任，或对其保险责任施加限制。
（二）理赔争议
收到保险金后六十个工作日内，如果受益人对理赔结果有争议，可向保险人提交申诉书，保险人将及时予以处理。
（三）医疗费用第三者追偿
保险事故由第三者造成且保险人已就此承担保险责任的，保险人有权在其支付的保险金或承担的保险责任额度内取代被保险人向第三者申请赔偿。
被保险人应以书面形式授予保险人以被保险人名义向第三者索赔或提起诉讼的权利，并持续以书面形式告知保险人相关信息，采取必要的、合理的措施协助保险人向第三者索赔，且不得私自放弃对第三者请求赔偿的权利。保险人有权决定向第三者申请赔偿的方式。
第十二条 被保险人员变更
（一）被保险人员变更
保险期间内，投保人可申请变更被保险人，保险人按下列约定予以受理：
1.因主被保险人婚姻状态发生变化需要增加附属被保险人的，投保人应在三十日内书面通知保险人，保险人进行医疗核保。经保险人同意，保险人自通知书载明的起始日期开始按相关约定对其承担保险责任，并根据加保前后不同参保类型保险费差额按日收取保险费。
2.因主被保险人婚姻状态发生变化或其他原因需要减少附属被保险人的，投保人应立即书面通知保险人，并向保险人退还保险卡。保险人自收到通知之日起次日零时或通知书载明的终止日期（以较晚者为准）起终止对相应附属被保险人的保险保障，并根据减保前后不同参保类型保险费差额按日退还保险费。
（二）保险期间内生育婴儿或收养子女
1.生育婴儿
保险期间内女性主被保险人或作为配偶的女性附属被保险人生育婴儿的，投保人或被保险人可为该婴儿投保本保险，并递交将本合同参保类型更改为家庭保障或亲子保障的申请。在该婴儿出生后十四日内通知保险人的，保险人从婴儿出生之日起对婴儿承担保险责任；在婴儿出生十四日后通知保险人的，经保险人同意，保险人自通知书载明的起始日期起对该婴儿承担保险责任，但该婴儿既往症将适用为期十二个月等待期，保险人对该婴儿在此期间内发生的既往症医疗费用不承担保险责任。同时，保险人根据加保该婴儿前后不同参保类型保险费差额按日收取相应保险费。
2.收养子女
经政府相关机构批准被保险人保险期间内合法收养子女的，投保人或被保险人可为该子女投保本保险，并递交本合同参保类型更改为家庭保障或亲子保障的申请。在该子女被批准收养之日起十四日内通知保险人的，保险人从该子女被批准收养之日起对该子女承担保险责任；未在该子女被批准收养之日起十四日内通知保险人的，经保险人同意，保险人自通知书载明的起始日期起对该婴儿承担保险责任。无论何种情形，该子女既往症将适用为期十二个月等待期，保险人对该子女在此期间内发生的既往症医疗费用不承担保险责任。同时，保险人根据加保该子女前后不同参保类型保险费差额按日收取相应保险费。
（三）被保险人风险信息变化
如果被保险人住址、工作、婚姻状态以及投保本保险时提供的其他信息等发生重大变化，或者被保险人身故，投保人或被保险人应及时通知保险人。保险人有权调整承保条件或终止对相关被保险人的保险责任。
第十三条 就诊医疗机构
（一）不符合通常惯例水平的医疗机构
保险人仅对被保险人发生的符合通常惯例水平的医疗费用承担保险责任。根据医疗机构价格水平，保险期间内保险人将定期或不定期向被保险人及相应投保人通报不符合通常惯例水平的医疗机构，供被保险人就诊参考。
（二）及时就诊
患疾病或遭受意外伤害后，被保险人应尽快前往医院、诊所、医师等处接受治疗，尤其是意外伤害，应在意外发生后四十八小时内接受治疗，以免伤情恶化、损害身体健康。
第十四条 医疗信息
申请成为本合同的主被保险人，即意味着主被保险人及其代表的附属被保险人同意任何医疗机构、医师、药剂师等向保险人提供保险人认为处理本合同相关事宜所必要的医疗信息（包括完整医疗病历和诊断）。保险人将对这些信息保密。
申请成为本合同的主被保险人，亦意味着主被保险人及其代表的附属被保险人同意保险人将所有医疗信息提供给相关机构以处理本合同相关事宜。
第十五条 投保人住所或通讯地址的变更
本合同所载的投保人住所或通讯地址变更时，投保人应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达。
第十六条 合同内容的变更
除本合同另有约定外，经投保人、保险人双方协商同意后，可变更本合同的有关内容，在本合同保险单或其他保险凭证上加以批注后生效，或由投保人和保险人订立合同变更书面协议后生效。
第十七条 投保人解除合同的处理
在本合同保险期间届满前，投保人可以书面形式通知保险人解除本合同，并提供下列证明和材料：
1.解除合同通知书；
2.本合同原件（包括但不限于医疗保险卡）；
3.投保人证明文件；
4.保险费发票或收据；
5.保险人要求的其他有关证明和材料。
本合同的效力至保险人接到解除合同通知书之日二十四时或通知书上载明的合同终止时间（以较晚者为准）终止。保险人自收到本条上述约定的证明和材料之日起三十日内，退还未满期保险费，并从中扣除手续费。
保险人已承担保险责任的，投保人不得解除本合同。
第十八条 医疗保险卡
保险人将为每一被保险人发放医疗保险卡，该保险卡将载明以下信息：保险单号码、次免赔额、自付比例、是否享有增强保障、特别约定、医疗服务中心号码、如何联系医疗服务网络、如何申请理赔等信息。
医疗保险卡，是被保险人在网络医疗机构享受直接付费服务的凭证。
第十九条 争议处理
一切产生于本合同或与本合同有关的争议，应由中华人民共和国法律管辖。
因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决；协商不成的，根据本合同载明的仲裁条款进行仲裁；本合同未载明仲裁条款、仲裁条款被有权机关认定无效或者争议发生后未能达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国人民法院起诉。
第二十条 释义
周岁：指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
正常工作：指全职，能够以惯常的方式履行其全部日常职责，且每周工作时间不少于二十小时。
常住中国大陆、香港、澳门或台湾：指保险期间内被保险人70%以上时间居住在中国大陆、香港、澳门或台湾地区。
每次治疗：对于门诊治疗，每次治疗指被保险人在一日（零时起至二十四时止）在同一所医院同一个科室就一个医师就诊的门诊或急诊；对于住院治疗，每次治疗指一次入出院。
保险金额：指保险人承担相应保险责任的最大限额。
医学必需：指被保险人接受、使用或服用的治疗、服务、器械或药品符合以下条件：第一，医师处方要求且对治疗被保险人疾病或伤害合适且必需。第二，与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致。第三，非为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或其他医疗提供方的方便。第四，最恰当、合适水平；住院接受治疗时，无法以门诊的方式对相应疾病和症状提供安全的医疗，且当前病症处于急性或亚急性状态需要持续接受治疗、专业护理或康复治疗。主要出于接受慢性病治疗、长期看护、喘息照护、慢性病维持、协助从事日常生活活动目的而住院的，不属医学必需。第五，非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关。第六，非试验性或研究性。
符合通常惯例水平的医疗费用：指被保险人接受的治疗价格水平与中国大陆公立医疗机构贵宾部或特需诊疗部价格平均水平一致。被保险人在部分网络医疗机构或非网络医疗机构接受治疗发生的医疗费用价格水平不属符合通常惯例水平的医疗费用（该部分医疗机构名单包括但不限于保险合同中载明的相应机构），对超过通常惯例水平部分的医疗费用由被保险人完全承担，保险人对此不承担保险责任。
意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到的伤害。
针灸疗法：由具有相应资格的医师以针或激光为工具实施的治疗。
急性：指疾病病程短、病情相对严重（特别是严重急性病或外伤），需要短期治疗。
慢性病：指满足以下两个或两个以上条件的伤害、疾病或症状：第一，没有公认的治愈方法；第二，病情迁延不愈；第三，复发性疾病或可能复发的疾病；第四，病程长久；第五，需要姑息疗法；第六，需要长期监测、就诊、体检、实验室或器械检查；第七，需要接受康复治疗或特别的功能训练。
等待期：指自本合同保险期间开始时间或被保险人成为本合同的被保险人首日（以较晚者为准）起保险人与投保人约定长度的期间，保险人对被保险人在此时间段内发生的对约定病症的治疗和诊断费用不承担保险责任。
喘息照护：指出于减轻患慢性或终末期疾病病人护理提供者负担目的，病人住院接受的照料和护理。
先天性疾病和症状：指由于基因因素、先天性新陈代谢异常或其他因素导致的、出生时即存在的遗传性疾病和症状、出生缺陷、身体残疾、智障等发育不完全正常的疾病和症状，这些疾病和症状可能在出生时显现或在出生后逐步显现。
遗传性疾病：指遗传物质（基因或染色体）发生有害改变引起的疾病，许多遗传性疾病在出生时并未显现出来。
不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
顺势疗法：一种通过小剂量药物治疗以使病人症状渐渐接近常人的治疗方法，比如通过给予小剂量的放松剂治疗腹泻。
生育中心：指主要目的为供怀孕期末期孕妇生产婴儿，并满足下列条件之一：（1）根据当地相关法律批准成立；（2）配备了全部必要的诊断和化验设备，有经过培训的人员和设备处理孕妇和新生儿可能发生的紧急情况，二十四小时在医师或注册护士监控下营运，并保存有所有书面记录的合法机构，该机构应与至少一家医院有书面协议以在发生分娩并发症时立即转运病人入院，并通常在分娩后四十八小时内为孕妇办理转离手续。
医院：指被接受医疗服务所在地法律或政府认可的、可收治急症病人的医疗机构。该医疗机构应有常住执业医师管理或提供医疗服务，并在专业护士指导下每日二十四小时连续提供护理服务。医院不包括疗养机构、养老院、家居服务机构、酒精或药物滥用看护机构、以及其他类似目的的机构。
住院：指被保险人入住医院的正式病房，并办理入出院手续，不包括门（急）诊观察室诊疗、家庭病床、挂床住院、其他非正式的病床住院及不合理住院。被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时以上（含）的，视为自动出院。
门诊：指被保险人在医院、专家诊疗室或其他保险人认可的医疗机构毋须夜间滞留情形下接受的治疗。
医师：指具有医疗职业资格的任何人，包括内科医生、全科医生、专业医师、医学顾问以及其他任何在相应准许和训练范围内从事医疗服务的人员，但不包括被保险人的配偶、父母、子女。
既往症：指在保险人对其保险责任生效前被保险人就此接受诊断、医学咨询或治疗，服用药物，显现症状或根据常识应该知道的疾病、损伤、身体或精神症状。
处方药：指医师处方开具的药物。
专业护士：指国家护士注册机构护士登记名册中登记在案的护士。
注意缺陷症：是一种生物学方面改变所致的病理状态，症状表现为：注意力涣散、活动过多、冲动任性等。
注意缺陷多动障碍：一种常见的儿童精神障碍，主要表现为超出了儿童年龄和发育正常范围的注意力集中困难、活动过多、冲动任性等症状。
肾衰竭：指两侧肾脏长期不可逆转功能丧失。肾衰竭的判定，须有定期接受肾透析或肾移植的证明。
艾滋病：指获得性免疫缺陷综合症的简称。
艾滋病病毒：指获得性免疫缺陷病毒的简称。
获得性免疫缺陷综合症（AIDS）：其定义以世界卫生组织制定的定义为准。如果在被保险人的血液样本中发现艾滋病病毒或其抗体，则认定被保险人己被艾滋病病毒感染或患艾滋病。
性传播疾病：指发生在生殖器官的内源性或外源性通过性行为或非性行为传播的传播性疾病。
恐怖主义活动：指任何人或团伙出于政治、宗教、思想意识或类似目的，为对政府施加影响和（或）使全体或部分公众处于恐惧、不安状态的行为。恐怖主义活动包括但不限于实际使用或威胁使用武力或暴力。恐怖主义活动，可仅为实施该活动者本身行为，或代表某一机构、政府，或与某一机构、政府相关。
手续费：指每张保单每一被保险人应承担保险责任的费用与平均承担的保险公司营业费用之和，手续费为未满期保险费的25%。
未满期保险费：指与每一主被保险人参保类型对应的保险费×未经过日数/相应保险期间日数。
大中华个人医疗保险费率表
一、基础保障
货币单位：人民币元
保障类型
次免赔额
年龄（周岁，以主被保险人和附属被保险人中年龄最大者为准）
30以下
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
64以上
单人
0
13830
15114
18144
20636
24643
28365
33697
44359
62089
亲子
21190
22966
27638
31617
378