成长无忧日常看护个人护理保险条款-中国人民健康险保险股份.docx

中国人民健康保险股份有限公司
附加成长无忧住院费用个人医疗保险条款

1
保险责任及责任免除

1.1

保险责任

本附加险合同保险期间为1年。保险期间内，本公司承担下列保险责任：

等待期设置
从保险合同生效之日起，保险人将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，这段时间称为等待期。如果被保险人在等待期内发生保险合同所约定的保险事故，无论是否延续至等待期后，保险人均不承担给付保险金的责任。
首次投保本附加险或非连续投保本附加险时，因疾病引起的住院，保险责任等待期为30天；因意外伤害引起的住院，保险责任无等待期。
续保时，因疾病或意外伤害引起的住院，保险责任均无等待期。

普通住院费用保险金
被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，对其入住医院普通病房期间，发生的符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），本公司在扣除400元的免赔额后，按下述比例给付普通住院费用保险金：
1) 如被保险人入住投保所在地三级医院的，按70%的比例进行给付；
2) 如被保险人入住投保所在地二级及二级以下医院的，按80%的比例进行给付；
保险期间内，普通住院费用保险金的累计给付以120000元为限。

大额住院费用保险金
被保险人因本附加险合同约定的重大疾病经医院诊断必须住院治疗，对其入住医院普通病房期间，发生的符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），本公司对超出“普通住院费用保险金”给付上限的部分，按80%的比例给付大额住院费用保险金。
保险期间内，大额住院费用保险金的累计给付以80000元为限。

责任延续
对保险期间内发生且延续至本附加险合同到期日后30天内的住院治疗，本公司承担给付保险金的责任。

1.2
责任免除
因下列任一情况引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：
1) 投保所在地社会基本医疗保险规定的自费药品、检查、治疗、手术及其他项目；
2) 未告知的既往症；
3) 先天性畸形、变形及染色体异常以及其他遗传性疾病；
4) 鼠疫、霍乱、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及人类免疫缺陷病毒病；
5) 精神和行为障碍；
6) 预防性手术（如预防性阑尾切除）、疗养、康复治疗、心理治疗、牙病治疗、美容、矫形、安装假肢、视力矫正手术及非意外事故所致整容手术；
7) 从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机、探险、摔跤比赛、拳击比赛、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；
8) 犯罪、拒捕、自杀、自伤、斗殴、醉酒，以及吸食、服用或注射毒品、国家管制的精神药品或者麻醉药品；
9) 无驾驶证驾驶，驾驶无有效行驶证的机动交通工具，饮酒、患有妨碍安全驾驶的疾病、过度疲劳仍继续驾驶；
10) 战争、军事行动、内乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。
以上除外责任中所指的先天性畸形、变形及染色体异常、人类免疫缺陷病毒病、精神和行为障碍以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。

2
合同效力

2.1

合同生效

本附加险合同于本公司同意承保并签发保险单时成立。
投保人按照约定交纳保险费且主险合同生效后，本附加险合同自载明于保险单上的生效日零时起生效。合同生效后，本公司根据本附加险合同的约定承担相应的保险责任。

2.2
犹豫期
自投保人签收保险单之日起有10天的犹豫期。如果投保人在此期间内向本公司书面申请撤销合同，本附加险合同不产生效力，本公司将不承担任何保险责任。
投保人犹豫期内撤销本附加险合同，本公司将无息退还投保人所交的保险费。

2.3
合同解除
在保险期间内投保人不得申请单独解除本附加险合同。当本公司收到解除主险合同申请书时，本附加险合同也相应终止。本公司在收到申请书30天内，在扣除手续费后退还保险费。

2.4
续保
保证续保指在续保时，本公司以被保险人首次投保时的状况作为风险评估依据，不会因为被保险人个人的风险状况变化，拒绝投保人为被保险人继续投保本险种或者对被保险人作增加保险费或约定除外责任的处理。
自本附加险合同生效之日起，被保险人连续2年享有对本附加险的保证续保权，但必须与主险同时续保。
在合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出终止本附加险，本公司收取相应的续保保险费后，将根据本附加险合同的约定继续承担相应的保险责任。

3
保险费

3.1

保险费

本附加险合同的保险费根据保障内容进行确定，费率适用于没有公费医疗或社会医疗保险的被保险人。
投保人应一次性向本公司缴清保险费。

4
保险金的申请及给付

4.1

保险事故通知

投保人或被保险人应在知道保险事故发生之日起10天内通知本公司，否则，应承担由于通知延迟而导致本公司增加的调查、检验等费用；因未及时通知而导致保险事故的性质、原因、损失程度等无法确认的，对无法认定的全部或部分责任，本公司不承担保险金的给付责任，但因不可抗力导致的延迟除外。

4.2
受益人
除合同另有约定外，医疗保险各项保险金的受益人为被保险人本人。

4.3
保险金申请资料
申请人应提供下列资料，本公司有权保留申请资料的原件或复印件：
1) 受益人的身份证明；
2) 医院出具的入院证明、出院小结；
3) 住院费用收据原件和费用清单；
4) 医院出具的疾病诊断证明书、病历记录和确诊疾病必需的病理显微镜检查、血液检查、影像学检查及其他科学检验报告；
5) 其他与确认保险事故性质、原因等相关的证明和资料。

若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径得到了部分补偿，本公司仅对剩余部分按照本附加险合同的约定进行给付。申请人需提供已注明给付比例或给付金额的医疗费用收据原件或复印件，收据原件或复印件上应同时加盖给付单位的印章。

4.4
保险金的给付
本公司在收到申请人的保险金给付申请书以及相关证明和资料后，经审核对申请资料齐全、属于保险责任且不需要调查的案件，本公司在10个工作日内做出理赔决定并向申请人反馈，对10个工作日内不能确定结果的案件，本公司会在第10个工作日之前将进展情况通知申请人，并说明可能需要的时间。
对确定属于保险责任的，本公司在做出理赔决定后10天内向受益人履行给付保险金的责任；对确定不属于保险责任的，本公司会及时通知申请人。

4.5
索赔时效
受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭。

5
其他事项

5.1

如实告知

订立本附加险合同时，本公司会向投保人说明本附加险合同的条款内容，也可以就投保人或被保险人的有关情况提出询问，投保人或被保险人应当如实告知。
投保人或被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本附加险合同。
投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本附加险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于本附加险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以扣除手续费后退还保险费。

5.2
争议处理
合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种：
1) 因履行本附加险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交__________仲裁委员会仲裁；
2) 因履行本附加险合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

5.3
特别提示
本附加险合同的主险合同为《中国人民健康保险股份有限公司成长无忧日常看护个人护理保险》合同。
本附加险合同作为主险合同的一部分，保险费并入主险合同的保险费，且不可分解。
主险合同效力终止，本附加险合同效力即行终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。
当本附加险合同条款与主险条款内容不一致时，以本附加险合同条款中的规定为准；本附加险合同条款中未约定的事项，以主险条款为准。

5.4
适用范围
本附加险的保险责任仅适用于中国大陆（不含香港、澳门和台湾地区）。

条款释义

1

意外伤害

因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害。

2
手续费
指每张保险单平均承担的营业费用及佣金之和，手续费占所交保费的5%。

3
不可抗力
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

4
住院
指被保险人以治疗疾病为目的，正式办理入住院手续进行治疗的行为，不包括入住门急诊观察室、家庭病床及不合理住院。
如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次入院间隔未超过30天，视为同一次住院。
恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊抗排异药治疗视同为住院。

5
医院
指本公司指定的依法设立的医疗机构，详见列表。本公司保留变更指定医疗机构的权利。

6
普通病房
符合投保所在地社会基本医疗保险医疗服务设施目录规定的普通病房、血液病房、监护病房、抢救病房。

7
床位费用
指被保险人住院期间使用的医院床位的费用。不包括观察病房、陪人床、家庭病床等。

8
药品费用
包括中成药、中草药和西药的费用。

9
护理费用
指被保险人住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的费用。

10
诊疗费用
指被保险人住院期间发生的经治医生诊疗费用或会诊医生的会诊费用。

11
治疗费用
指被保险人以治疗疾病为目的而发生的治疗费、材料费、输血费、输氧费。

12
检查化验费用
指被保险人以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及化验而发生的费用。包括检查费、化验费、放射费和B超费。
13
手术
指被保险人以治疗疾病为目的在手术室施行的外科手术，不包括诊断性手术（活检、穿刺、造影等）、介入治疗、放射性治疗和康复性手术。

14
手术费用
包括手术费和麻醉费。

15
重大疾病
指符合下列定义的疾病，各种重大疾病必须由医院各相应专科的主任级医师确诊。

恶性肿瘤
指以恶性细胞不受控制的进行性生长和扩散，并且浸润和破坏正常周围组织为特征的一类疾病。对该恶性肿瘤已经实施了广泛切除手术或姑息性治疗。诊断必须有组织病理学检查证据。
下列早期或微小恶性肿瘤除外：
1) 非危及生命的恶性肿瘤，如原位癌或各种癌前病变；TNM分期为T1(a)或T1(b)的前列腺癌或其他相当或更轻分期的前列腺癌；分期为T1N0M0或其他相当或更轻分期的的甲状腺乳头状癌或膀胱乳头状癌。
2) 所有皮肤恶性肿瘤（已发生远位转移的皮肤恶性肿瘤或经组织病理学检查证实厚度大于1.5毫米的黑色素细胞瘤不在除外范围）；
3) 白血病细胞尚在造血骨髓中未广泛播散的白血病及RAI I期或Binet A-I期以下的慢性淋巴细胞性白血病。

重大器官移植
指被保险人因疾病或器官功能衰竭而接受了一个或多个同种异体重要器官的移植。重要器官移植是指肾脏、肝脏、心脏、肺、胰腺或以治疗血液系统恶性疾病为目的骨髓移植。任何其他器官、部分器官、组织或细胞移植不在本保单保障范围内。

慢性肾功能衰竭
指双侧肾脏呈现慢性且不可逆的功能衰竭，致使患者已经开始接受长期定期的肾脏透析治疗或肾脏移植手术。长期定期是指每周至少一次，且已持续八周以上。

瘫痪
指由于脑或脊髓疾病或意外伤害而导致两肢或两肢以上，且每肢两个或两个以上大关节功能永久完全丧失，并经神经科医师确认。
上肢大关节指肩、肘、腕关节，下肢大关节指髋、膝、踝关节。

I 型糖尿病
指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已持续性依赖外源性胰岛素维持达 180天以上。诊断须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定结果异常，并满足下述至少一个条件：

1) 已出现增殖性视网膜病变；
2) 须植入心脏起搏器治疗心脏病；
3) 因坏疽需切除至少一个脚趾。

良性脑肿瘤
指危及生命的非恶性脑肿瘤，以引起颅内压增高为特征，例如：视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍。脑肿瘤的存在必须由影像学（如：头颅CT或MRI）检查证实，并满足下述至少一个条件:
1) 接受了全部或部分的脑肿瘤切除手术；
2) 接受了对脑肿瘤进行的化学治疗或者放射治疗；
3) 被保险人不宜进行外科手术治疗，同时肿瘤不断增大，导致被保险人已经开始接受以减轻症状为目的的姑息治疗。
脑的囊肿、钙化、肉芽肿、血肿、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、脑垂体肿瘤和脊髓肿瘤等不在本保障范围內。

再生障碍性贫血
指因不可逆性的骨髓功能衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少和血小板减少。再生障碍性贫血诊断必须得到骨髓活组织检查诊断证实，而且末梢血象必须具备所有以下三项条件：中性粒细胞计数 ≤ 0.5×109/L，网织红细胞绝对计数 ≤20×109/L，血小板计数≤20×109/L。
理赔时，被保险人必须已经接受了下列治疗中的一项：
1) 定期输血或输注血液制品（治疗历时九十天以上）；
2) 骨髓刺激性药物（治疗历时九十天以上）；
3) 免疫抑制剂（治疗历时九十天以上）；
4) 骨髓移植。

暴发性肝炎
指因肝炎病毒感染造成全部或部分肝坏死，并导致急骤性肝脏功能衰竭。诊断必须符合下列所有条件：
1) 肝脏急剧萎缩；
2) 肝叶坏死，只存留萎陷的肝脏网状支架；
3) 肝功能急剧恶化；
4) 肝性脑病的客观体征。

严重烧伤
指由于热、电或化学物质引起的III度烧伤面积超过体表总面积的20%。体表面积根据 《新九分法》计算。

系统性红斑狼疮
指由多种因素引起，累及多系统的一种自身免疫性疾病，其特点是体内有大量自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤。
本保单所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合WHO诊断标准定义III型至V型狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在此范围內。

世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型:
I型（微小病变型）
镜下阴性，尿液正常
II型（系膜病变型）
中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变
III型（局灶及节段增生型）
蛋白尿，尿沉渣改变
IV型（弥漫增生型）
急性肾炎伴有尿沉渣改变及／或肾病综合征
V型（膜型）
肾病综合征或重度蛋白尿

16
既往症
指投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。

17
无驾驶证驾驶
指下列情况之一：
1) 未依法取得驾驶证驾驶；
2) 驾驶证被依法扣留期间驾驶；
3) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
4) 持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶；
5) 公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。