患者围手术期护理(改).doc

乳腺外科患者围手术期护理处置流程
一、 乳腺癌
（1） 手术前护理
1.手术前的全面评估
乳腺癌患者因年龄、文化层次、性格特征等的不同，对疾病的认知程度、心理状况以及对手术的期望值等也会有所不同，尤其是对高层次需要的渴求程度会有很大的差异。护士不但要了解患者的身体状况，还要关心心理、社会、文化、经济情况，全面地、动态地进行评估，满足其多方面的需求，实施个性化的整体护理。
2.手术前的心理干预
当病人明确诊断后即可出现心理危机，随着手术的临近，应激反应越发加剧，由于心理应激和躯体症状及其他因素的影响，癌症患者的心理健康状况常常较差，首先向病人介绍自己，消除病人对护士的陌生感，建立良好的护患关系。手术前1天以热情诚恳的态度与患者进行交谈，耐心倾听患者主诉，以亲切恰当、易于理解的语言给患者讲解本病的相关知识，让病人了解相关病情，并向患者说明手术的目的、意义及手术方式。向其告知手术方式包括3种：早期保乳术、中期单纯乳房切除术和根治性乳房切除和再造术。使患者心中有数，消除对手术的恐惧心理，增强战胜疾病的信心。向患者讲解情绪与疾病产生症状的关系，说明负面情绪如焦虑、抑郁、悲观、绝望等严重影响麻醉、手术及术后的治疗及康复，并给予心理安慰，介绍本病区内术后恢复好的患者现身说法。使病人看到希望，心理压力进一步减轻，以轻松的心态迎接手术。
（2） 手术后护理
1. 病情观察
乳腺癌术后,常规持续低流量吸氧,保持其呼吸平稳;在应用止血药物的同时,注意血压、脉搏的变化及伤口敷料干燥与否和引流液的色、量,一般于手术后1～2天,每日引流血性液约50～100ml,以后渐减少,颜色由红色转为淡红色,最后为淡黄色的澄清液。如每6小时血性液大于100ml,应考虑为术后出血,若引流液浑浊并有絮状物漂浮提示有创面感染，应及时报告医生采取相应措施。
2.引流管护理
        乳腺癌根治术损伤面积大，术后积血积液多，无论术中手术止血如何彻底，有效引流都是防止皮瓣下积液的关键，术后在患侧胸部和腋下放置两条皮下引流管，用持续的负压吸引。引流管给妥善固定，持续负压引流状态和通畅是皮瓣或皮片成活的关键，因此经常挤压引流管，防止血块堵塞，防止受压、扭曲、脱落。卧位时，翻身的幅度不宜过大，以防引流管滑脱。拔除引流管后，少数病人还会有积液产生。少量积液可用注射器抽吸,积液较多时需再次引流，经处理后伤口都会良好愈合。
3.饮食
        病人术后6小时无麻醉反应者可给予正常饮食,尤其高热量、高蛋白、高维生素的饮食，如牛奶鱼、虾、蛋、瘦肉类，多食芹菜、菠菜、胡萝卜，忌食高脂饮食，如肥肉、动物内脏等;条件允许者给予白蛋白等静滴,以利于术后伤口愈合。
4.切口护理
防止皮下积液和皮瓣坏死等并发症  我们采用胸壁及腋窝创面多侧孔乳腺管持续负压引流和乳腺背心加压包扎的方式，引流渗血、渗液，促使皮瓣紧贴胸壁，通过创面的血浆渗透营养皮瓣，便于新生毛细血管进入皮瓣建立新的血液循环，使皮瓣逐渐生长、成活。创面引流管应妥善固定并保持持续负压吸引状态，间断挤压各引流管保持通畅。乳腺背心包扎的压力要适中，感觉不紧为宜。若乳腺背心过松，不能有效的加压包扎，使渗液积于皮瓣下，皮瓣不能与胸壁牢固固定，皮瓣的新陈代谢发生障碍导致皮下积液积血甚至坏死的发生，若乳腺背心过紧，会压迫皮瓣，影响皮瓣的血液循环、导致缺血。术后5天内要注意观察患侧上肢皮肤颜色、温度、脉搏是否与对侧相同,有无呼吸困难、进食易饱胀、上肢麻胀感,以便及时调整乳腺背心的松紧度,恢复患侧上肢的正常血运循环。
5.患侧上肢的保护
避免患侧卧位、平卧、侧卧位时应患侧肘下垫一软枕，抬高患肢10°，可减轻水肿发生，促进血液循环。下床活动时应用吊带托扶患肢，他人扶持时只能扶健侧，以免影响腋窝皮瓣愈合，不要在患侧肢体测血压、抽血、静脉注射、提重物等，患肢负重不能超过5kg，以 免影响患侧肢体功能的恢复。术后48小时内肩关节应处于内收位，避免外展上臂。
6.心理干预
刚刚术后的患者首先面临的主要问题是切口疼痛，我们在给予患者止痛药物治疗的同时，要向患者解释影响疼痛的因素如情绪、注意力集中、紧张、恐惧、焦虑等，教会患者通过想象、默数、交谈、慢节律呼吸、听音乐等分散与转移注意力。告知患者手术过程顺利，打消患者的顾虑，及时为患者解决各种力所能及的需求。在术后康复过程中经常与患者聊天，取得她们的认可和信赖，像亲人或朋友一样相处，使她们保持良好的心理状态，乐观的对待生活。对于一些年轻女士，身体的缺陷造成心理自卑，我们可以向患者提供弥补乳房缺陷方法的信息，如乳房重建、佩带特制乳罩、适当穿着等来改变外观形象，消除患者自悲心理[10]。根据患者的文化层次不同，向患者发放乳腺癌相关资料或做口头乳腺癌知识宣教，使患者了解相关知识及术后功能锻炼的方法与作用。向患者的丈夫及家人讲解增强对病人此阶段关怀的重要性，强调他们一言一行对患者情绪的影响，及和谐的家庭氛围可以增强患者战胜疾病的信心。
7.患肢功能锻炼
乳腺癌切除范围较大，如果不及时功能锻炼，加将会造成患侧上肢功能障碍，而给患者的生活和工作带来不便，早期功能锻炼，有利于手术后上肢静脉回流及引流液的流出，利于术后上肢水肿的消退。通过进行早期功能锻炼，可明显降低皮下积液、积血、皮瓣坏死及上肢严重水肿等并发症的发生率。更重要的是，早期功能锻炼减少了疤痕挛缩的发生，提高了患侧上肢的功能恢复及患者自理能力的重建，增强了患者对生活的信心，提高了生活质量。
①术后1-2天伸指、握拳动作。
②术后3～4天练屈肘。   
③术后5天练习患侧手掌扪对侧肩及同侧耳廓。
④术后9～10天可锻炼抬高患侧上肢，即屈肘，手掌置于对侧肩部，初时可用健侧手掌扶托患侧肘部，逐渐抬高患肢，直至与肩平。    
⑤术后14天，练习将患侧手掌置于颈后，开始时可低头位，逐渐达抬头挺胸位，还可做扶墙锻炼，加强抬高患侧上肢功能。 
⑥出院后锻炼，有上肢旋转运动，扩胸运动等。每日1～3次，每次30分钟，等。
8.健康指导
保持心情愉快，适当家务劳动，参加户外运动，继续患肢功能锻炼，定期随访，掌握病情，乳腺癌患者经过治疗之后当终生随访，随访可尽早发现有无复发癌灶或转移病灶，做到及早发现，及时采取响应治疗措施。

二、乳腺良性肿物
（1）手术前护理
1.心理护理
巡回护士术前访视患者，对询问的问题耐心解答，消除陌生感和恐惧心理，保持乐观情绪，安慰和鼓励其配合治疗，树立战胜疾病的信心。
2. 术前讨论
洗手护士应参加术前讨论，了解病情观看类似录像，确保术中主动积极配合。
3. 术前准备
除常规手术器械外需备4—0可吸收线。
（2） 手术后护理
保持病房温暖，安静，控制探视随员数量，避免干扰患者。患者返回病房后，应当检测血压、脉搏及呼吸，注意观察患肢手臂的血液时调整绷带松紧度，以利于愈合，局部可加压(如食盐袋压迫)。

三、 急性乳腺炎
（1）手术前护理
急性乳腺炎发病急，临床表现为乳房肿胀疼痛，患处出现有压痛的硬块，表面皮肤红热，继而转为搏动性疼痛，伴同侧液淋巴结肿痛，同时可有发热等全身表现，感染严重者可并发败血症。应密切注意生命体征，定时测量和记录体温变化，如体温38.5℃以上，每天测4次，39℃以上，每天测6次。除给予广谱抗生素控制感染外，应暂停哺乳，借助吸乳器使乳汁通畅排出。早期做热敷，每天3-4次，每次20-30分钟，水肿明显者可用25%硫酸镁湿热敷。嘱患者卧床休息，保持室内通风，给予清淡、易消化的流质或半流质
（2） 手术后护理
炎性肿块在数日内软化形成脓肿后，应及时切开引流，引流术后应托起乳房，注意观察体温是否下降，炎性包块是否缩小、消失，有无乳瘘等情况。当感染严重或并发乳瘘时，应予断乳。

修订版 2015年3月