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20XX年内科总结
第三篇循环系统疾病第二章心力衰竭
nyha分型
oⅠ级：患有心脏病，但活动量不受限制oⅡ级：体力活动受到轻度的限制
休息时无症状
oⅢ级：体力活动明显受限
小于一般活动即引起心衰症状
oⅣ级：不能从事任何活动
休息状态下也出现体力心衰的症状
体力活动后加重病因基本病因
原发性心肌损害
–缺血性心肌损害–心肌炎和心肌病–心肌代谢障碍性疾病
o心脏负荷过重
–压力负荷（后负荷）过重–容量负荷（前负荷）过重
诱因：
o感染--o心律失常
o血容量增加：钠盐过多，输液过多过速o过度体力劳动或情绪激动
o治疗不当：洋地黄过量、心脏抑制药物o原有心脏病加重：ami、风湿活动o并发其他疾病
–如妊娠、分娩等
–合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞
慢性心衰的临床表现
o左心衰竭：表现为肺淤血及心排血量降低o右心衰竭：以体静脉淤血的表现为主
左心衰竭
o症状
–呼吸困难
o劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难o急性肺水肿
–咳嗽、咳痰、咯血
–乏力、疲倦、头晕、心慌–少尿及肾功能损害症状
o体征
–肺部湿性啰音
–心脏体征：心脏增大、杂音、心音改变、奔马律
右心衰竭
o症状
–消化道症状–劳力性呼吸困难
o体征
–水肿–颈静脉征–肝脏肿大–心脏体征
诊断
o有明确的器质性心脏病的诊断
o肺淤血引起不同程度的呼吸困难→左心衰竭
o体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿→右心衰竭
鉴别诊断
o左心衰竭引起的呼吸困难：
–支气管哮喘–肺栓塞
o右心衰竭引起的水肿：
–肾性水肿
–心包积液、缩窄性心包炎–肝硬化腹水伴下肢浮肿
治疗目的
o防止延缓心衰的发生
o缓解症状：提高运动耐量，改善生活质量o防止心肌损害进一步加重，改善预后o降低死亡率及住院率利尿剂
o是心衰治疗的基础用药
–缓解体肺循环淤血的症状–慢性心衰长期使用
o副作用
–电解质紊乱–血容量减少
o常用药物
–氢氯噻嗪：25mg/日→75～100mg/日分2～3次服用–呋塞米：20mg-100mg/日口服→100mgiv，每日2次–螺内酯（安体舒通）：20mg，日3次口服
血管紧张素转化酶抑制剂
o改善心室重构、延缓心衰进展，降低死亡率o从极小量开始逐渐加量，长期维持终生用药o副作用：
–低血压、肾功能恶化、高血钾、干咳
o禁忌症
–禁用：无尿性肾衰、妊娠哺乳妇女、过敏者
–慎用：低血压、高血钾、双侧肾动脉狭窄、血肌酐>265umol/lo常用药
–卡托普利：
12.5mg-25mg日2次–贝那普利：5-10mg日1次–培哚普利：2-4mg日1次
β--受体阻滞剂
o抑制交感神经活性、延缓疾病进展、减少猝死o所有病情稳定，无禁忌症的心衰患者o由小剂量增至靶剂量并长期维持
–美托洛尔12.5mg，比索洛尔1.25mg，卡维地洛6.25mgo禁忌症：
–支气管痉挛性疾病、心动过缓、房室传导受阻、周围血管病及重度急性心衰
o注意：
–避免突然停用
–有液体潴留者与利尿剂同时应用
洋地黄药物药理作用
o
正性肌力作用
–抑制心肌细胞膜上的na+-k+atp酶
o电生理作用
–一般治疗剂量→抑制心脏传导系统
–大剂量→提高心房、交界区及心室的自律性
o迷走神经兴奋
临床应用
o适应证禁忌证：
–心脏扩大的慢性充血性心衰–心衰伴房颤则是的最佳适应证–高排血量心衰疗效欠佳–慎用：肺心病导致右心衰
–禁用：肥厚型心肌病、二尖瓣狭窄，严重心动过缓
o制剂的选择：
–速效类：西地兰0.2-0.4mg稀释后静注–中效和慢效类：地高辛0.125-0.25mg/d
洋地黄中毒处理
o立即停药
o单发室早、第一度avb停药后常自动消失o快速性心律失常
–低血钾者静脉补钾补镁
–血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠–电复律禁用
o传导阻滞及缓慢性心律失常o阿托品0.5-1mgiv急性心衰
心功能killip分级
oi级：无心力衰竭临床症状及体征
oii级：心力衰竭临床症状及体征
50%以下肺野湿啰音
oiii级：严重心力衰竭临床症状及体征
50%以上肺野湿啰音
oiv级：心源性休克
临床表现
o突发严重呼吸困难
–呼吸30～40次/分–强迫坐位
–咳粉红色泡沫状痰
o烦躁、面色灰白、发绀、大汗o神志模糊：脑缺氧
o血压：一过性升高→持续下降o体征：
–两肺满布湿性哕音和哮鸣音–s1↓、hr↑、奔马律、p2↑
o低氧血症：sao2
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