大病历-入院病历范文.doc

入院病历
科室： 外 病区：一
姓名：*** 性别：女
年龄：23 住址：**********
籍贯：*** 职业：学生
婚姻：未 记录时间：2008年6月24日19:50
病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠

主诉：右膝右足疼痛30分钟
现病史：患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。无原发性昏迷，无逆行遗忘，无恶心呕吐。

既往史：青霉素过敏。否认传染病史，否认外伤手术输血史。无疫区居住史及疫水接触史。

系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否认肺结核病人接触史。

循环系统：否认胸痛、胸闷史，无高血压史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。

消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。

内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多食、多尿史。

造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。无鼻出血史。

神经精神系统：无头晕、头痛。无意识障碍或癫痫发作史。

运动系统：无关节疼痛及运动障碍史。

个人史：休息生活规律，无不良嗜好。

月经史：14 7/28 08.6.1

家族史：无遗传病史。

体格检查

T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:96/70mmhg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。

淋巴结：枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。

头颅及五官
头颅：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。

眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳部：听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。

鼻部：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压痛。

口腔部：口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。舌红苔薄黄。扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈部：颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形。胸式呼吸为主。乳房对称无压痛。

肺脏
视诊：呼吸运动两侧相等。

触诊：呼吸动度一致，触觉语颤无增强，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音。

听诊：无干湿罗音，无病理呼吸音。

心脏
视诊：心尖搏动位于右锁骨中线第五肋间隙。

触诊：心尖搏动同上。未及心包摩擦感。

叩诊：心浊音界如下：

左(cm) 肋间隙 右(cm)

2.5 Ⅱ 3
3 Ⅲ 4.5
4 Ⅳ 6
4.5 Ⅴ 9
左锁骨中线距前正中线8.0cm.

听诊：心率：75次/分，律齐。未闻及心包摩擦音。

周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉。

腹部
视诊：平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型或蠕动波。

触诊：腹软平坦，无压痛，全腹未扪及包块。肝脾肋下未触及。墨菲氏征阴性。

叩诊：鼓音。移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常。无震水音及血管杂音。

外生殖器及肛门：未查。

脊柱及四肢：脊柱无畸形。右膝一约2cm挫伤，右足背三处擦伤，无活动性出血，伴疼痛。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查及摘要略。

诊疗计划：抗炎对症治疗。

初步诊断：右膝及右足背擦挫伤。