心理咨询室各种表格.doc

第二小学心理预警记录表

姓名

性别

年龄

班级

存
在
问
题

辅
导
记
录

辅
导
效
果

辅导教师

辅导日期
年 月 日
第二小学高危学生情况记录表

姓名

性别

年龄

班级

学
生
问
题

辅
导
记
录

辅
导
效
果

辅导教师

辅导日期
年 月 日
第二小学教师心理援助记录表

教师
姓名

性别

年龄

教
师
情
况

辅
导
记
录

辅
导
效
果

辅导教师

辅导日期
年 月 日
第二小学与教师沟通记录表

教师
姓名

性别

年龄

交
流
问
题

交
流
记
录

总

结

辅导教师

辅导日期
年 月 日
第二小学与家长沟通记录表

学生姓名

性别

班级

家长姓名

电话

和学生关系

学生
存在
问题

交
流
记
录

总

结

辅导教师

辅导日期
年 月 日
第二小学班级心理辅导记录表

班级

辅导教师

班级
存在
问题

辅
导
记
录

辅
导
效
果

备注
年 月 日
第二小学团体心理辅导记录表

团体

辅导教师

团体
存在
问题

辅
导
记
录

辅
导
效
果

备注
年 月 日

第二小学征求意见表
年 月 日

意
见
或
建
议

参考问题
1. 您对我校的整体管理有什么意见或建议？
2. 你对我校领导班子队伍建设有什么意见或建议？
3. 你对我校建设和发展有什么意见或建议？
4. 你对我校怎样提高教学质量有什么意见或建议？
5. 你对我校各科室有什么意见或建议？
6. 你认为我校最需要解决的问题有哪些？
7. 其他方面的意见或建议。

第二小学学生心理健康档案
本人情况
姓名

性别

出生
年月

本人照片
学号

籍贯

民族

政治
面貌

系部

班级

寝室号

本人联系方式

家庭联系电话

家庭地址及邮编

家庭成员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位

心理健康状况
1、人格完整

6、自我评价正确

综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常

7、人际关系和谐

2、不良状态
3、情绪健康

8、心理行为符合大学生的年龄特征

3、心理障碍
4、意志健全

4、心理疾病
5、适应能力强

预警状态：1、绿灯 2、黄灯 3、红灯
导致心理问题的主要原因
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因早恋造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4、高考失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
心理健康测评结果
组织单位
测评时间
测评方案
测评结果及建议

对策及
做法

1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，提高心理承受能力和应对挫折的能力。
2、启动心理干预机制，缓解心理危机。帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
3、建议接受学院心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界环境。弥补人格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学院或系相关部门人员对学生进行定期的心理辅导和交流。
5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。通过积极开展丰富多彩的校园活动和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会和舞台，以有利于个性心理的健康发展。
6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节和疏导工作。
7、到心理治疗机构接受心理治疗。
其它重要建议及做法：

监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
本人心理状态改变情况

心理辅导、咨询记录

注意:请务必如实填写此表。

第二小学班级学生心理健康汇总表
班级： 班主任： 日期： 年 月 日
姓名
心理健康状况
姓名
心理健康状况
健康
状态
不良
状态
心理
障碍
心理
疾病
健康
状态
不良
状态
心理
障碍
心理
疾病