康复医学科常用技术操作规范-(1).doc

康复学科常用技术操作规程

贵德县人民医院

运动疗法    
适应症 脑血管意外后、脑瘫、颅脑损伤等神经功能缺损的患者。
禁忌症 无特别的禁忌证。如患者伴有高血压、心脏病、或严重身体衰弱，要予以监控，循序渐进。
仪器设备无专门的特殊设备要求。    
操作规程
    1．上肢功能训练
    （1）诱发肌肉活动及训练伸向物体的控制能力。
    ①仰卧位，支撑患者上肢于前屈90°，让患者上抬肩带使手向上伸向天花板方向或让患者的手随治疗师的手在一定范围内向上活动；让患者用手触摸自己的前额、枕头等，并逐渐增加难度；让患者用手越过自己的头部，再伸直肘关节。此时注意不能让患者的前臂旋前，不允许肩关节外展，检查肩胛骨是否产生运动。
    ②一旦患者能控制部分肩关节周围肌肉的活动，则可取坐位练习，用手向前、向上指物体并逐渐增大范围，直至上臂从侧位屈曲前伸和外展前伸。此时不能提高肩带以代偿肩外展或前屈；不允许肘关节屈曲。
    （2）维持肌肉长度，防止挛缩。
    ①床边坐位，帮助患者将上臂后伸，肘伸直，肩外旋，手平放于床上以承受身体上部的重量。此动作帮助防止肩关节屈曲肌群、内收肌群和屈指长肌群的挛缩。注意，完成此动作时，要确保患者身体的重量真正后移并确实通过患手负重，而不允许患侧肘关节屈曲。
    ②坐位或站立，帮助患者上肢外展90°，肘伸直，将手平置于墙上，通过其臂施以一些水平压力，防止手从墙上滑落。开始时，需要患者肘关节伸直，在这个姿势下，患者练习弯曲和伸直肘关节以改善对肘伸肌群的控制；当患者重新获得肩关节和肘关节控制后，让患者练习转动躯干和头部。
    （3）诱发手操作的肌肉活动和训练运动控制。
    ①为练习伸腕，治疗师可用腕桡偏移诱发腕伸肌的活动。
    ②前臂在中立位时，患者练习抬起物体，伸腕、放下、屈腕、再放下物体。
    ③可用手背移动物体、用手背第三掌骨压橡皮泥形成压迹，以训练前臂旋后等。
    ④为训练拇外展和旋转，可让患者外展拇指以推移物体。
    ⑤训练对指活动，患者前臂旋后，练习拇指尖和其他手指尖相碰。   
 2．口面部功能训练
    （1）训练吞咽：包括训练闭颌（让患者含空气在口腔内，治疗人员可帮助患者闭颌，先牙轻轻合上，再对称张开嘴，再合上，确保不要向后推患者的头部，牙齿咬合。）、闭唇（治疗人员用手指指出患者没有功能的唇的区域，训练患者闭唇。不鼓励患者撅嘴及吮下唇，这样会妨碍吞咽时的舌部动作。）、舌部运动（治疗人员用食指用力下压舌前1/3并做水平指颤，震颤幅度要小，时间不超过5s，然后帮助闭颌；之后用力下压舌引出抬高舌后1/3以关闭口腔后部，以完成吞咽动作。）等。也可用冰刺激口部功能。坐位是吞咽和进食最有效的姿势。
    （2）训练面部运动：如让患者张口，放松健侧脸部，再闭口。
    （3）改善呼吸控制，患者坐于治疗桌前，躯干前倾，双上肢放在治疗桌面上，让患者深吸气后立即呼出，同时加压和震颤其下1/3胸廊，呼气尽量长些，并与发声相结合。也可让患者试验用变化的声音，以提供有用的听觉反馈。
    （4）将训练转移到日常生活中去。必要时，在患者进餐前训练其吞咽功能；在患者进行肢体训练或其它活动时要监督其面部表情，保持闭嘴，改善其口面部的控制和外形等。上述口面部功能问题如能早期处理，一般会很快恢复。
    3．从仰卧到床边坐起训练
    脑血管意外后偏瘫转向健侧的困难为：①患侧屈髋屈膝、肩屈曲、肩带前伸困难；②不适当的代偿活动为用健手将自己拉起。
    从侧卧坐起可能发生的代偿为：①旋转及前屈颈部或用健手拉依靠物以代偿侧屈颈和躯干；②用健腿钩拉患腿，将双腿移至床边。
    从仰卧到床边坐起的动作包括：①转向侧卧位；②颈的旋转和屈曲；③髋和膝屈曲；④肩关节屈曲和肩带前伸；⑤躯干旋转。
    从侧卧位坐起的动作包括：①颈和躯干侧屈；②外展下面的臂；③由健侧腿钩提患腿向床边放下。
    训练步骤：①训练颈侧屈：治疗师帮助患者从枕头抬起头，再自行回到枕头上，做颈侧屈肌群的离心性收缩；②帮助患者床边坐起：治疗师帮助患者坐起时，患者颈侧屈，治疗师一手放在患者的肩上，另一手推患者的骨盆，并尽可能把患者的腿部移至床边；③帮助患者躺下：患者从坐位侧移体重到健侧前臂上，当患者提起双腿放在床上时，其颈部向相反方向侧屈，然后让自己低下身体呈侧屈。
    4．从侧卧坐起训练
    （1）让患者颈侧屈，同时治疗师一手放其肩下，另手推其骨盆，患者用健手作杠杆。帮患者躺下时，让患者将体重侧移于健侧臂上；提双腿放在床上时，让其向相反方向侧移头，然后侧卧下。
    （2）训练移到日常生活中：只要病情允许，应尽快帮助患者恢复坐起动作，这对中枢神经系统是良好刺激，可预防抑郁症，有助于增加口面部的控制功能、增加膀胱的控制功能、增加视觉输入及便于交流。坐起时要坚持上述正确方法，防止替代动作。坐起时用枕头支持其患臂。患者必须卧床时，要帮助患者进行桥式运动。
    5．坐位平衡训练
    训练移动重心时调整姿势
    ①患者坐位，双手放在大腿上，向一侧转动头部和躯干以使视线通过该侧肩膀上方向后，然后还原到中立位，再向另一侧重复此动作。
    ②患者坐位，让患者向前伸展患侧上肢触摸某一物品，然后再练习向前下方地面及向两侧方伸展患侧上肢。每次动作后都回到直立坐位。治疗师在必要时帮助支持患侧上肢。
    增加练习的复杂性
    ①坐位，让患者从侧下方地面拾起一件物品。
    ②坐位，让患者用双手拾起地面上的一个小盒子，双手向前拿起桌上一件物品，再向后伸手取一件物品。
    日常生活中的训练
    ①经常练习将重心在两侧臀部交替转移。
    ②要练习站立。
    ③如果患侧上肢松弛无力，应用桌子支持患侧上肢，以便能够阅读和做其他活动。
    ④患者可以按照日程安排表进行练习。
    6．站起与坐下训练
    （1）练习躯干在髋部前倾伴膝前移。患者坐位，双足平踏地面，双足间距不能过大，通过屈髋伴伸展颈部和躯干来练躯干前倾，同时重心前移，注意患者双足，使其充分着地。
    （2）练习站起。让患者肩和膝前移，练习站立。治疗师可一手放在其患侧肩胛骨处，引导肩尽量前移；另一手放在其患膝上，当膝前移时，沿着胫骨下压膝部，使患足充分着地，如果患者很弱或体重过重，需要两人帮其站立，分别扶肩和扶膝，方法同上；此外，坐较高椅子练习站起和坐下都比较容易，可改善对站立的控制。
    （3）练习坐下。治疗师帮助患者前移肩和膝，让患者向下、向后移动臀部并坐下。
    （4）增加难度。开始阶段可让患者双上肢向前放在桌子上来练习抬高臀部和前移肩部，可用较高椅子来练习。以后可利用接近日常生活的环境来训练患者。如从不同的物体表面，如：椅子、沙发、床等站起，从一侧站起，握物站起，交谈中站起，以适应日常生活的需要。
    （5）注意练习的连续性，即其他时间也要按治疗中学习的站立与坐下要点去做。要为患者安排平时的练习计划，包括目的、要求、次数等。 
    7．站立平衡训练
    站立平衡的基本成分
    ①双足分开5~10cm，以使双腿垂直。
    ②双肩垂直于双髋上，双髋在双踝之前。此对线使患者能来回移动和有效工作。
    ③髋膝伸展，躯干直立。
    ④双肩水平位，头中立位。
    训练髋关节对线（前伸）
    ①仰卧位，患腿置于床边，患足踩地，患者练习小范围的髋伸展。
    ②站立位，双足负重，髋前伸。
    （3）防止膝关节屈曲可使用膝部支具。
    （4）引发股四头肌收缩。
    ①坐位，支持和伸展膝关节，练习等长收缩股四头肌，并尽可能坚持一定长的时间，然后放松。
    ②坐位，治疗师用手托住患膝呈伸展位，然后将手移开，嘱患者不让患腿落到地上或让其慢慢下落。
    （5）重心转移时调整姿势
    ①患者站立位，双足分开10cm左右，嘱患者看天花板。要注意髋、踝前移。
    ②患者站立位，向一侧转头，同时躯干也向该侧后转，然后还原到中立位，以同样方法再完成另一侧运动。
    ③患者站立位，患侧上肢分别伸向前方、侧方及后方从桌子上取物品。
    ④患者站立位，患侧下肢负重，用健腿向前迈一步，然后还原到中立体，再向后退一步。患者靠墙站，双足跟间距约10cm，健手握住患手向前伸，嘱患者做重心前后移转的动作。重心后移时，令其双踝背屈。治疗师站在患者前予以一定帮助和保护。    8．行走训练
    （1）站立期：①训练在整个站立期伸髋。卧位抬患侧臀部以引出伸肌活动；站位，髋正确对线，患者练习用健腿向前及向后迈步，并保持患侧伸髋；②训练站立相膝控制；取坐位，伸膝，治疗师从跟部向膝部加压，通过0°~15°屈膝和伸膝练习肌四头肌离心和向心收缩及保持膝关节伸展练习等长收缩，以改善股四头肌对膝部控制；患肢负重，健腿向前，向后迈步同时将重心移至健腿，伸患膝。在负重不多的情况下练习小范围的膝屈伸控制。用健腿在8cm高的台阶迈上、迈下。保证迈健腿时患髋始终伸展；患腿踏台阶上，用健腿前移重心并迈上台阶，再迈回，然后过渡到迈过台阶。③训练骨盆水平侧移：取站立位，髋在踝前，练习将重心从一脚移至另一脚。治疗师用手控制其移动范围在2．5cm左右；练习侧行；先将重心移到健腿，再迈患腿，然后健腿合拢，再迈下一步。
    （2）摆动期：①练习摆动初期屈膝：俯卧位，治疗师屈曲患者膝关节，并使之<90°，通过小范围屈伸活动来练习屈肌群的离心和向心收缩；维持膝关节在不同范围并计算时间，使在各个角度都得到良好控制，要求患者不能屈髋。取站立位，治疗师帮患者微屈膝，让其练习离心和向心收缩控制。但不要屈膝太多，以免绷紧股直肌而引起屈髋；用患腿向前迈步，治疗师帮助控制最初的屈膝。前迈时确保伸髋；向后退时，治疗师指导屈膝及足背屈；②训练足跟着地时伸膝和足背屈，用健腿站立，治疗师将患者的患腿置于伸膝和足背屈位。患者前移其体重至足跟。
    （3）行走练习：患者先用健腿迈步，然后训练用患腿迈步。如患腿迈步有困难，治疗师可用自己的腿来指导患者的腿前移。可给予一定口令，让患者有节奏地行走。同时要观察分析患者的对线情况，找出问题，改善其行走的姿势。
    （4）增加难度：让患者到有人群和物体移动的公共环境进行练习。如跨过不同高度的物体；行走时同时做其他活动，如和别人说话，拿着东西等；改变行走速度；在繁忙的走廊中行走；出入电梯等。
    （5）为患者制定家庭训练计划；使用平行杠、三足杖等要适当，因其只能暂时解决患者的平衡，但破坏了平衡控制的正确反馈。使用夹板或短腿矫形器也会妨碍足的背屈及跖屈。  
注意事项
   1．使患者及家属了解运动再学习的概念和主要方法，以获得患者的积极配合。
    2．掌握学习时机。在患者病情稳定后立即开始，避免给肌肉有学习错误活动的机会。
    3．在训练的早期，应使患者保持注意力集中。
    4．治疗师应了解应用运动再学习的目的不是为了增加肌力，而是为了增加运动的控制能力。
    5．要注重训练与日常生活功能相联系的特殊作业，要模仿真正的生活条件，训练要按正确的顺序进行。
    6．注意要训练的不是某种运动模式，而是有现实意义的日常工作生活能力。
    7．充分利用反馈，视、听和言语反馈是非常重要的。
    8．训练要循序渐进，制定的目标符合要患者的现状，训练过程中应多给以患者鼓励，不要使患者丧失自信心。
    9．训练的运动强度要适当，以防患者产生疲劳。

关节活动度训练
适应症    
1．被动关节活动度训练：患者不能主动活动，如昏迷、完全卧床等；为避免关节挛缩、肌肉萎缩、骨质疏松和心肺功能降低等并发症需进行被动训练；主动关节活动导致明显疼痛的患者也需进行被动活动。
  2．主动和主动辅助关节活动度训练：患者能够主动收缩肌肉，但因各种原因所致的关节粘连或肌张力增高而使关节活动受限，可进行主动训练；肌力较弱(低于3级)者采用主动辅助关节活动度训练；有氧训练时，多次重复的主动或主动辅助关节活动度训练可改善心肺功能。
  3．特殊情况：身体的某一部分处于制动阶段，为保持其相邻关节的功能，可进行被动训练和主动训练，防治相邻关节的挛缩和肌肉萎缩，并为新的活动做准备。
禁忌症
    各种原因所致关节不稳、骨折未愈合又未作内固定、骨关节肿瘤、全身情况极差、病情不稳定等。
仪器设备
    关节活动度训练方法有徒手训练和器械训练。
    徒手训练包括自身和他人徒手训练。
    器械训练包括被动运动训练器、体操棍、指梯、手指活动训练器、头顶滑轮系统、滑板和悬吊装置等。
操作程序
    1．关节活动度训练的原则
    （1）在功能评定的基础上，决定训练的形式，如被动训练、主动辅助训练和主动训练等。
    （2）患者处于舒适体位，同时确保患者处于正常的身体列线；必要时除去影响活动的衣服、夹板等固定物。
    （3）治疗师选择能较好发挥治疗作用的位置。
    （4）扶握将被治疗关节附近的肢体部位，以控制运动。
    （5）对过度活动的关节、近期骨折的部位或麻痹的肢体等结构完整性较差的部位予以支持。
    （6）施力不应超过有明显疼痛范围的极限。
    （7）关节活动度训练可在：①解剖平面(额面、矢状面、冠状面)；②肌肉可拉长的范围；③组合模式(数个平面运动的合并)；④功能模式等情况下进行。
    （8）在进行训练中和完成后，应注意观察患者总体状况，注意生命体征、活动部分的皮温和颜色改变，以及关节活动度和疼痛等变化。
    2．被动训练：适用于肌力在3级以下患者。患者完全不用力，全靠外力来完成运动或动作。外力主要来自康复治疗师、患者健肢或各种康复训练器械。被动训练的目的是增强瘫痪肢体本体感觉、刺激屈伸反射、放松痉挛肌肉、促发主动运动；同时牵张挛缩或粘连的肌腱和韧带，维持或恢复关节活动范围，为进行主动运动做准备。
    （1）程序
    ①患者舒适、放松体位，肢体充分放松。
    ②按病情确定运动顺序。由近端到远端(如肩到肘，髋到膝)的顺序有利于瘫痪肌的恢复，由远端到近端(如手到肘，足到膝)的顺序有利于促进肢体血液和淋巴回流。
    ③固定肢体近端，托住肢体远端，避免替代运动。
    ④动作缓慢、柔和、平稳、有节律，避免冲击性运动和暴力。
    ⑤操作在无痛范围内进行，活动范围逐渐增加，以免损伤。
    ⑥用于增大关节活动范围的被动运动可出现酸痛或轻微的疼痛，但可耐受；不应引起肌肉明显的反射性痉挛或训练后持续疼痛。
    ⑦从单关节开始，逐渐过渡的多关节；不仅有单方向的，而且应有多方向的被动活动。
    ⑧患者感觉功能不正常时，应在有经验的康复治疗师指导下完成被动运动。
    ⑨每一动作重复10~30次，2~3次/d。
    3．主动辅助训练
    在外力的辅助下，患者主动收缩肌肉来完成的运动或动作。助力可由治疗师、患者健肢、器械、引力或水的浮力提供。这种运动常是由被动运动向主动运动过渡的形式。其目的是逐步增强肌力，建立协调动作模式。
    （1）程序
    ①由治疗师或患者健侧肢体通过徒手或通过棍棒、绳索和滑轮等装置帮助患肢主动运动，兼有主动运动和被动运动的特点。
    ②训练时，助力可提供平滑的运动；助力常加于运动的开始和终末，并随病情好转逐渐减少。
    ③训练中应以患者主动用力为主，并作最大努力；任何时间均只给予完成动作的最小助力，以免助力替代主动用力。
    ④关节的各方向依次进行运动。
    ⑤每一动作重复10~30次，2~3次/d。
    4．主动训练
    适用于肌力在3级的患者，主要通过患者主动用力收缩完成的训练。既不需要助力，也不需要克服外来阻力。其目的是改善与恢复肌肉功能、关节功能和神经协调功能等。
    （1）程序
    ①根据患者情况选择进行单关节或多关节、单方向或多方向的运动；根据病情选择体位，如卧位、坐位、跪位、站位和悬挂位等。
    ②在康复医师或治疗师指导下由患者自行完成所需的关节活动；必要时，治疗师的手可置于患者需要辅助或指导的部位。
    ③主动运动时动作宜平稳缓慢，尽可能达到最大幅度，用力到引起轻度疼痛为最大限度。
    ④关节的各方向依次进行运动。
    ⑤每一动作重复10~30次，2~3次/d。
    5．四肢关节功能牵引法
    通过将挛缩关节的近端肢体固定，对其远端肢体进行重力牵引，以扩大关节活动范围的一种关节活动度训练方法。适用于各种原因所致的关节及关节周围组织挛缩或粘连所致的关节活动度障碍患者。
    （1）程序
    ①根据患者关节障碍的不同，选用各关节专用的支架或特制的牵引器。
    ②将所需牵引的关节近端的肢体固定于牵引器上。
    ③在关节的远端肢体施加牵引力量，并使牵引力作用点准确落在被牵拉组织的张力最大点上。
    ④牵引力量应稳定而柔和，患者的局部肌肉有一定紧张或轻度疼痛，但不引起反射性肌痉挛且可耐受。
    ⑤牵引时间10~20min，使挛缩的肌肉和受限的关节缓缓地被牵伸。
    ⑥不同关节、不同方向的牵引可依次进行，2~3次/d。
    6．连续被动运动（CPM）
    是利用专用器械使关节进行持续较长时间的缓慢被动运动的一种训练方法。训练前可根据患者情况预先设定关节活动范围、运动速度、及持续被动运动时间等指标，使关节在一定活动范围内进行缓慢被动运动，以防止关节粘连和挛缩。
    （1）适应证：四肢骨折，特别是关节内或干骺端骨折切开复位内固定术后；人工关节置换术后，韧带重建术后；创伤性关节炎、类风湿性关节炎滑膜切除术后，化脓性关节炎引流术后；关节挛缩、粘连松解术后，关节镜术后等。
    （2）禁忌证：连续被动运动如对正在愈合组织产生过度紧张时应慎用或推迟应用。
    （3）仪器设备：对不同关节进行连续被动运动训练，可选用各关节专用的连续被动运动训练器械。训练器械是由活动关节的托架和控制运动的机械组成，包括针对下肢、上肢、甚至手指等外周关节的专门训练设备。
    （4）程序：
    ①开始训练的时间：可在术后即刻进行，即便手术部位敷料较厚时，也应在术后3d内开始。
    ②将要训练的肢体放置在训练器械的托架上，固定。
    ③开机，选择活动范围、运动速度和训练时间。
    ④关节活动范围：通常在术后即刻常用20°~30°的短弧范围内训练；关节活动范围可根据患者的耐受程度每日渐增，直至最大关节活动范围。
    ⑤确定运动速度：开始时运动速度为每1~2min一个运动周期。
    ⑥训练时间：根据不同的程序，使用的训练时间不同，每次训练1~2h，　　也可连续训练更长时间，根据患者的耐受程度选定，1~3次/d　　。
    ⑦训练中密切观察患者的反应及连续被动运动训练器械的运转情况。
    ⑧训练结束后，关机，去除固定，将肢体从训练器械的托架上放下。
    （5）举例：以膝关节人工置换术后膝关节连续被动运动训练为例说明。
    ①术后第1~3d开始进行CPM训练。
    ②患者平卧于床上，将下肢关节CPM训练器放置在患侧下肢下，固定。
    ③于屈曲位调节关节活动范围，开始要求关节活动范围在30°左右。
    ④运动速度以1~2min为1个周期。
    ⑤持续运动1~2h，1~2次/d。
    ⑥以后每天增加关节活动角度约10°~20°，1周内尽量达到90°。
    ⑦继续训练，使关节活动度达到全关节活动范围。
    其他关节的连续被动运动训练可据此类推。
    （6）注意事项
    ①术后伤口内如有引流管时，要注意运动时不要影响引流管。
    ②手术切口如与肢体长轴垂直时，早期不宜采用CPM训练，以免影响伤口愈合。
    ③训练中如同时使用抗凝治疗，应适当减少训练时间，以免出现局部血肿。
    ④训练程序的设定应根据外科手术方式、患者反应及身体情况加以调整。  
7．牵张训练
    牵张训练是通过治疗师被动牵张患者的肌肉和肌腱，或患者通过自身的姿势改变进行主动牵张训练，使肌肉、肌腱和韧带恢复长度，肌张力降低，关节活动度增加的一种训练方法。
    （1）适应证：由于各种原因所致肌肉、肌腱等软组织挛缩，关节活动范围受限，影响患者日常功能活动或护理的肌挛缩等。
    （2）禁忌证：骨性关节活动障碍、新近的骨折又未作内固定、局部组织有血肿或急性炎症、神经损伤或吻合术后1个月内、严重的骨质疏松等。
    （3）牵张训练的原则：
    ①牵张训练前的评定，明确功能障碍的情况，选择合适的训练方式。
    ②患者处于舒适体位，必要时在牵张前应用放松技术、热疗和热身训练。
    ③牵张训练时，牵张力量应轻柔、缓慢、持续，达到一定力量，持续一定时间，逐渐放松力量，休息片刻后再重复。
    ④牵张后，可应用冷疗或冷敷，以减少牵张所致的肌肉酸痛，冷疗时仍应将关节处于牵张位。
    ⑤在获得进展的活动范围内进行主动训练，可增加肌肉功能；同时加强肌肉之间的平衡能力训练。
    （4）牵张训练的不同训练方式：
    ①被动牵张：是由治疗师用力被动牵引患者肢体的一种牵张方法。
    牵张训练前，先做一些低强度的运动或热疗，以使关节组织有一定的适应；先活动关节，再牵张肌肉；被牵张的关节应尽量放松；康复治疗师的动作应缓慢、轻柔、循序渐进地进行；每次牵张持续时间10~20s，休息10s,　　再牵张10~20s，每个关节牵张数次。关节各方向依次进行牵张，2~3次/d；牵张中避免使用暴力或冲击力，以免损伤组织。
    ②自我牵张：由患者依靠自身重量为牵拉力来被动牵张其挛缩的组织。
    常用的训练方法有：
    ①肩关节牵张训练：面向墙面，患侧上肢前屈靠墙，手指尽力向上爬墙。如有墙梯，手指可通过墙梯尽力向上。身体尽量向前靠拢，即可牵张患侧的肩关节前屈肌；身体侧向墙面，患侧上肢的手指侧向尽力向上爬墙，即可牵张患侧的肩关节外展肌。每次持续时间5~10s，重复10~20次，2~3次/d；开始训练时肩关节有疼痛，牵张角度应小，时间应短，以后逐渐缩短身体与墙的距离，增加牵张角度与时间。
    ②髂胫束牵张训练：患侧侧身向墙，离墙站立，一手撑墙，一手叉腰，作侧向推墙动作，使患侧髋部尽量接触墙壁，即可牵张患侧的髂胫束；每次持续5~10s，重复10~20次，2~3次/d；训练中应注意两脚平放于地面而不应离地，离墙壁距离可逐渐增加。
    ③股内收肌群牵张训练：两足分开站立，两手叉腰，重心移向健侧，同时稍屈健膝，患侧股内收肌群即被牵张；每次持续5~10s，重复10~20次，2~3次/d；如两侧均需牵张，即可左右训练。两足分开站立，距离可根据需要增加或缩小。
    ④小腿三头肌和跟腱牵张训练：面向墙壁，离墙站立，两手支撑墙，两膝伸直，身体向前尽量使腹部接近墙；每次持续5~10s，重复10~20次，2~3次/d；训练中注意两足跟不要离地。离墙距离可根据需要调整。若只需牵张一侧小腿肌，可将健侧腿靠近墙，身体(腹部)前靠墙时，患侧小腿肌即受到牵张；可利用砖块或楔形木块训练，患者双足前部踩在砖块或楔形木块上，双足后跟悬空，利用身体的重量使双侧跟腱牵张。
    ⑤股四头肌牵张训练：两膝跪地，取躯干后伸位，亦可取屈膝屈髋跪坐位，两手向后撑床或地面，然后作挺腹伸髋训练；每次持续时间5~10s，重复10~20次，2~3次/日；注意两膝不要离地。
    8．其他治疗
    对关节活动度障碍患者还可选用配合其他治疗方法，如手法治疗，包括按摩、推拿、关节松动术等手法治疗，以及各种理疗方法等，可根据患者功能障碍情况加以选用，具体操作方法参见本章有关内容。

注意事项
    1．患者应在舒适的体位下进行，并尽量放松，必要时脱去妨碍治疗的衣物或固定物。
    2．应在无痛或轻微疼痛、患者能忍受的范围内进行训练，避免使用暴力，以免发生组织损伤。
    3．如有感觉功能障碍者需进行关节活动度训练时，应在有经验的治疗师指导下进行。
    4．数个关节活动度都需训练时，可依次从远端向近端的顺序逐个关节或数个关节一起进行训练。
    5．关节活动训练中如配合药物和理疗等镇痛或热疗措施，可增加疗效。

四肢常用关节松动技术
    （1）肩关节
    a.分离牵引：患者仰卧，肩外展约50°并内旋。治疗者外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前,向外侧持续推肱骨，然后放松，重复3~5次。
    b.前屈向足侧滑动：患者仰卧，上肢前屈90°,屈肘，前臂自然下垂。治疗者双手分别从内侧和外侧握住肱骨近端，同时向足的方向牵拉肱骨。
    c.外展向足侧滑动：患者仰卧，上肢外展，屈肘，前臂旋前放在治疗者前臂内侧。　　治疗者外侧手握住肘关节内侧，内侧手虎口放在肱骨近端外侧，四指向下向足的方向推动肱骨。
    d.前后向滑动：患者仰卧，上肢注意放松。治疗者下方手放在肱骨远端内侧，将肱骨托起并固定，上方手放在肱骨头上，将肱骨向后推动。
    e.后前向滑动：患者仰卧，上肢放在体侧，屈肘，前臂放在胸前。治疗者双手拇指放在肱骨头后方，其余四指放在肩部及肱骨前方,将肱骨头向前推动。
    f.侧方滑动:　　患者仰卧，上肢前屈90°，屈肘，前臂自然下垂。治疗者外侧手握住肱骨远端及肘部固定,内侧手握住肱骨近端内侧并向外侧推动肱骨。
    g.后前向转动:　　患者健侧卧位，患侧在上，肩稍内旋，稍屈肘，前臂放在身后。治疗者双手拇指放在肱骨头后面，其余四指放在肩部及肱骨近端前面,　　由后向前转动肱骨。
    h.前屈摆动:　　患者仰卧,上肢前屈至受限处,屈肘90°，治疗者外侧下肢屈髋屈膝放在床上与患侧上臂接触,内侧手握住患者腕部,外侧手握住肘部,　　在活动受限处摆动。
    i.外展摆动:　　患者仰卧位，肩外展至活动受限处，屈肘90°，前臂旋前。治疗者内侧手从肩背部后方穿过，固定肩胛骨，手指放在肩上，以防耸肩的代偿作用。外侧手托住肘部，并使肩稍外旋和后伸,将肱骨在外展终点范围内摆动。
    j.内旋摆动：患者仰卧，肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前。治疗者上方手握住肘窝部固定，下方手握住前臂远端及腕部,将前臂向床面运动,使肩内旋。患者也可以取坐位，肩外展90°，屈肘90°。治疗者内侧手握住肱骨远端固定，外侧手握住前臂远端及腕部,将前臂向下后摆动，使肩内旋。
    k.外旋摆动：患者仰卧，肩外展，屈肘90°。治疗者下方手放在肱骨头前面固定肩部并稍向下加压，上方手握住前臂远端及腕部，将前臂向床面运动，使肩外旋。
    l.松动肩胛骨：患者健侧卧位，患侧在上，屈肘，前臂放在上腹部。治疗者上方手放在肩部，下方手从上臂下面穿过，拇指与四指分开，固定肩胛骨下角。双手同时向各个方面活动肩胛骨，使肩胛骨作上抬、下降、前伸（向外）、回缩（向内）运动，也可以把上述运动结合起来，作旋转运动。
    （2）髋关节
    ①长轴牵引：患者仰卧位，下肢中立位，双手抓握床头，以固定身体。治疗者面向患者，双手握住患者所需牵引的大腿近膝关节处，并用近患者侧的上肢腋下夹持患者患侧小腿踝关节处。双手同时用力，身体后倾，将股骨沿长轴向足部牵位。
    ②后前向滑动:　　患者健侧卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，两膝之间放一枕头，使上方下肢保持水平。治疗者站在患者身后，双手拇指放在大腿近端后外侧，相当于股骨大转子处，其余四指放在大腿前面用力将股骨向腹侧推动。
    ③屈曲摆动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在膝关节上，下方手托往小腿，双手同时将大腿向腹侧摆动。
    ④旋转摆动：患者仰卧位，患侧下肢分别屈髋，屈膝90°，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在髌骨上，下方手握住足跟。内旋时，上方手向内摆动大腿，下方手向外摆动小腿；外旋时，上方手向外摆动大腿，下方手向内摆动小腿。
    ⑤内收内旋摆动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在患侧髋部，下方手放在患膝外侧将大腿向对侧髋部方向摆动。
    ⑥外展外旋摆动：患者仰卧位，患侧下肢屈髋，屈膝，足放在对侧膝关节上，健侧下肢伸直。治疗者上方手放在对侧骨盆上，下方手放在患侧膝关节将膝关节向下摆动。
注意事项
1．治疗者必须具备良好的解剖学、关节运动学、神经系统和运动系统疾患病理学等医学基础知识。
    2．掌握适应证和基本操作手法。
    3．与其它改善关节活动的技术如肌肉牵拉技术以及肌力训练技术结合起来应用，以提高整体治疗效果。
步行训练
适应症
    1．中枢神经系统损伤（如脑外伤或脑卒中引起的偏瘫、截瘫、小脑疾患、脑瘫等）影响行走功能的患者。
    2．骨骼运动系统的病变或损伤（如截肢后安装假肢、下肢关节置换术后等）影响行走功能的患者。
禁忌症
    1．站立平衡功能障碍者。
    2．下肢骨折未愈合者。
    3．各种原因所致的关节不稳。
仪器设备
    起立床、平行杠、助行器、拐杖、手杖、轮椅等。
操作规范
    1．步行前的训练
    肌力训练
    患者因病长期卧床，致使身体软弱无力，因此，在下床活动接受行走训练之前，首先要对上肢、躯干、下肢的肌肉力量及关节活动范围进行评定，在此基础上，方可进行肌力训练。对于需要借助于助行器或拐杖行走的患者，应重点训练上肢伸展肘、腕关节的肌群和使肩部产生向下运动的肌群，下肢髋关节伸展肌群、外展肌群和膝关节伸展肌群。若患者下肢截肢，则可指导其进行残端肌群和腹部肌肉力量的训练。
    起立床训练
    对于长期卧床或脊髓损伤患者，为预防体位性低血压（症状有头晕、恶心、血压下降、面色苍白、出冷汗、心动过速变弱等），可利用起立床渐渐倾斜直至调整到直立的方法使患者达到站立状态。只有在患者能够耐受身体直立时，才可以考虑开始行走训练。起立床训练中，治疗师应经常测量患者的脉搏，如脉搏加快，提示患者目前的倾斜角度不适。
    （3）平行杠内训练
    行走训练自平行杠内训练开始。由于平行杠结构稳固，扶手的高度和平行杠的宽窄度均可调整，给患者一种安全感，因此很适于患者进行站立训练、平衡训练及负重训练等。
    站立训练以每次10~20min开始，依患者体能状况改善而逐渐延长训练时间。
    平衡训练可使患者通过学习重新找回身体保持稳定的重心位置。当患者的下肢关节及骨骼足以承受身体的重量时，即可准备负重训练。
    负重是肢体承受身体的重量而受力的状态，负重程度分为：零负重（患肢不承受任何身体的重量，呈完全不受力状态）；部分负重（患肢仅承受身体部分的重量，呈部分受力状态，通常遵医嘱，确定体重的百分比加诸于患肢）；全负重（肢体能完全承受身体全部的力量，此为行走训练必备的功能状态）。治疗人员可根据患者的具体情况，采用不同程度的负重训练。
    在平行杠内进行步行训练时，其一端放置一面矫正镜，使患者能够看到自己的姿势、步态以便及时矫正。

2．步行训练
    （1）使用助行器的步行训练
    助行器是一种四脚、框架式的铝制行走自助具。助行器可移动、携带，宜在医院和家中使用。助行器适用于辅助患者初期的行走训练，为患者使用拐杖或手杖作准备；也适用于下肢无力但无双下肢瘫痪者、一侧偏瘫或截肢患者；对于行动迟缓的老年人或有平衡问题的患者，助行器可作为永久性的依靠。助行器仅适宜在平地使用。
    助行器辅助行走的操作方法：患者用双手分别握住助行器两侧的扶手，提起助行器使之向前移动20~30cm后，迈出健侧下肢，再移动患侧下肢跟进，如此反复前进。
    （2）拄拐步行训练
    拐杖、手杖的结构、种类和适应证参见第五章有关内容。
    使用拐杖的步行训练
    ①交替拖地步行：将左拐向前方伸出，再伸右拐，双足同时拖地向前移动至拐脚附近。
    ②同时拖地步行：双拐同时向前方伸出，两脚拖地移动至拐脚附近。
    ③摆至步：双侧拐杖同时向前方伸出，患者身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢同时摆动，双足在拐脚附近着地。
    此种步行方式特点是移动速度较快，且可减少腰部及髋部肌群的用力；适用于双下肢完全瘫痪而使下肢无法交替移动的患者。
    ④摆过步：双侧拐同时向前方伸出，患者支撑把手，使身体重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢向前摆动，双足在拐杖着地点前方的位置着地。开始训练时容易出现膝关节屈曲，躯干前屈而跌倒，应加强保护。
    此种步行方式是拄拐步行中最快速的移动方式；适用于路面宽阔，行人较少的场合，也适用于双下肢完全瘫痪，上肢肌力强壮的患者。
    ⑤四点步行：每次仅移动一个点，始终保持四个点在地面，即左拐→右足→右拐→左足，如此反复进行。步行环境与摆至步相同，
    此种步行方式是一种稳定性好、安全而缓慢的步行方式；适用于骨盆上提肌肌力较好的双下肢运动障碍者；老人或下肢无力者。
    ⑥两点步行：一侧拐杖与对侧足同时伸出为第一着地点，然后另一侧拐杖与相对的另一侧足再向前伸出作为第二着地点。步行环境与摆过步相同。
    此步行方式与正常步态基本接近、步行速度较快；适用于一侧下肢疼痛需要借助于拐杖减轻其负重，以减少疼痛的刺激；或是在掌握四点步行后练习。
    ⑦三点步行：患侧下肢和双拐同时伸出，双拐先落地，健侧待三个点支撑后再向前迈出。
    此种步行方式是一种快速移动、稳定性良好的步态；适用于一侧下肢功能正常，能够负重，另一侧不能负重的患者，如一侧下肢骨折，小儿麻痹后一侧下肢麻痹等患者。
    使用手杖的步行训练
    ①手杖三点步行：患者使用手杖时先伸出手杖，再迈患侧足，最后迈健侧足的步行方式为三点步行。此种步行方式因迈健侧足时有手杖和患足两点起支撑作用，因此稳定性较好，除一些下肢运动障碍的患者常采用外，大部分偏瘫患者习惯采用此种步态。根据患者的基本情况，练习时按健侧足迈步的大小，又可分为后型，并列型和前型3种。
    ②手杖二点步行：手杖和患足同时伸出并支撑体重，再迈出健足。手杖与患足做为一点，健侧足做为一点，交替支撑体重，称为两点步行。此种步行速度快，有较好的实用价值，当患者具有一定的平衡功能或是较好地掌握三点步行后，可进行两点步行练习。
    3．驱动轮椅训练
    轮椅对于步行功能丧失者来说是一种重要的代步工具，使他们借助轮椅仍然能够参加各种社会活动及娱乐活动，真正地参与社会。轮椅有依靠人力驱动的普通轮