重症医学科质量安全指标监测记录表.doc

重症医学科质量与安全指标整改分析记录表

项目
目标值
实际值
原因分析
整改措施
呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率
≤80%

呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率
100%

中心导管相关性血性感染发生率
≤70%

导尿管相关泌尿系感染率
≤50%

重症患者预期死亡率
≥90%

重症患者压疮发生率
0

各类导管管路滑脱与再插率
≤30%

人工呼吸道脱出例数

非预期24小时重返率
≤30%

非预期48小时重返率
≤20%

血管活性药物和高危药物外渗率
≤30%

严格执行手卫生率
100%

抗菌药物使用率
≤90%

抗菌药物使用强度
≤130

抗菌药物总送检率
≥30%

限制级抗菌药物送检率
≥50%

特殊使用级抗菌药物送检率
100%

年份

项目

目标

实际值

原因

处理

呼吸机相关性肺炎发生
率

85%
90%
1.
知识缺乏，护理不当

2.
大多数是昏迷病人，反流误吸

3.
抗生素使用不当

1.
加强相关知识培训，加大训练力度，提高护理质量

2.
抬高床头
45
°，加强翻身、拍背、吸痰

3.
合理应用抗生素

中心导管相关性血性感
染发生率

70%
75%
1.
护理不当，无菌操作不到位

2.
插管时间过长，未及时拔除

3.
抗生素使用不到位

1.
加强中性静脉导管护理，严格无菌操作

2.
及时拔除，减少流管时间

3.
合理适应抗生素

各种管道意外拔管率

35%
37%
1.
健康教育不到位

2.
固定不合理

3.
保护性约束使用不完善

4.
镇静镇痛药物使用不合理

1.
做好神志清楚病员的相关知识知道，提高依从性

2.
合理固定

3.
完善保护性约束

4.
合理应用镇静镇痛药

危重患者院内转运不安
全事件发生率

0
2%
1.
没有合理放置各种管道

2.
没有做好相关知识指导

1.
转运前安置好病员、放置好各种管道

2.
告知相关注意事项，过程中严密观察。

压疮发生率

0
3%
1.
定时翻身拍背不到位

2.
护理人员人手不够，护工缺乏

3.
病员营养太差

1.
严格执行定时翻身拍背

2.
增加护理人员

3.
加强场内外营养

血管活性药物及高危药
物外渗率

30%
60%
1.
中心静脉置管置管率太小，大部
分应用外周静脉

2.
外周静脉更换不及时

1.
增加使用高位药物的中性静脉置管率

2.
严密观察外周静脉使用情况，及时更换

危症患者保护性约束的
不安全率

0
30%
1.
约束过紧，方法不恰当

2.
镇静镇痛药应用不合理

1.
合理约束病员，加强护理人员正确约束患者

2.
适当应用镇静镇痛药物