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企业补充医疗保险政策解读

1、为什么要建立企业补充医疗保险制度？
为落实党中央“更加注重以人为本，更加注重保障和改善民生”，以及国家“建立多层次医疗保障体系”要求，减轻员工医疗费负担，解决员工后顾之忧，增强企业凝聚力、吸引和留住人才，调动职工积极性，保障退休人员身心健康，促进企业持续稳定发展，构建和谐中海、百年中海。
2、建立企业补充医疗保险制度的依据是什么？
根据财政部、劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社[2002]18号）、《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（上海市人民政府令92号），以及《关于下发〈中国海运（集团）总公司补充医疗保险方案〉的通知》（中海人[2010]717号）等文件精神，结合集团上海地区的实际，制订本地区补充医疗保险实施办法。
3、企业补充医疗保险适用人员范围有哪些？
（1）在职职工：是指与集团各单位签订《劳动合同》建立劳动关系的，参加基本医疗保险的在册职工。
（2）退休人员：是指由集团各单位办理退休（职）手续，且确认其退休关系隶属中国海运的，参加基本医疗保险的在册退休（职）人员。
4、补充医疗保险可报销哪些费用？
补充医疗保险是对基本医疗保险支付后，由员工（包括在职职工和退休人员，下同）个人自负部分医疗费用进行报销。
“个人自负医疗费”是员工因病就医发生的医疗费用，符合基本医疗保险支付范围，经基本医疗保险、工会职工互助保障、船东责任险理赔支付后的个人自负部分，包括员工从基本医疗保险个人医疗账户中支付的资金。具体包括自负、分类自负和个人医疗账户支付医疗费，但不含自费医疗费。
5、员工年度内发生的门急诊费用，其中个人自负医疗费用如何报销
（1）在职职工年度内个人自负医疗费用，由补充医疗保险基金按90％给予报销，年度累计最高报销限额为1,500元。
（2）退休人员年度内个人自负医疗费用，由补充医疗保险基金按90％给予报销，年度累计最高报销限额为2,500元。
6、员工年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，其中个人自负医疗费用如何报销？
（1）在职职工年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的个人自负医疗费用，由补充医疗保险基金按70％给予报销，年度累计最高报销限额为20,000元。
（2）退休人员年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的个人自负医疗费用，由补充医疗保险基金按80％给予报销，年度累计最高报销限额为20,000元。
7、员工年度内家庭病床所发生的医疗费用，其中个人自负医疗费用如何报销？
由补充医疗保险基金按85％给予报销，年度累计最高报销限额为20,000元。
8、员工年度内大、重病所发生的医疗费用，其中个人自负医疗费用如何报销？
由补充医疗保险基金按90％给予报销，年度累计最高报销限额为30,000元.
9、省、部级及以上劳动模范、全国五一劳动奖章获得者和建国前参加革命工作享受100％退休待遇的老工人，以及起义、北归退休人员就医所发生的医疗费用如何报销？
（1）门急诊、住院或者急诊观察室留院观察、家庭病床所发生的医疗费用，其中个人自负医疗费用由补充医疗保险基金按原规定报销。
（2）大、重病所发生的医疗费用，其中个人自负医疗费用按上述第8条规定给予报销。
10、什么为补充医疗保险年度？
本《政策解读》中的年度是指补充医疗保险年度，为当年的4月1日至次年的3月31日。
11、哪些疾病作为本地区大、重病范围？
（1）按照上海市基本医疗保险规定，重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、精神病治疗等门诊大病，作为本地区补充医疗保险大病范围。
（2）各类器官移植术、冠状动脉搭桥或支架植入术、人工关节置换术，列入本地区补充医疗保险重病范围。
12、员工在同一医保年度内从在职转为退休（前、后）所发生的门急诊、住院或急诊观察室留院观察，其中个人自负医疗费用如何报销？
按在职、退休前后的报销比例分段计算报销额，该医保年度的最高报销限额按退休标准执行。
例：王师傅2011年10月份办理退休手续，其中王师傅2011年4月至2011年10月发生门急诊个人自负医疗费已报销到最高限额1,500元。2011年11月份至2012年3月底，王师傅仍可报销个人自负的门急诊费用1,000元，也就是享受退休人员年度内累计最高报销限额2,500元。
13、在同一医保年度内，员工新参加或恢复参加补充医疗保险，如何享受补充医疗保险待遇？
员工从参加或恢复参加补充医疗保险的次月起，按规定享受补充医疗保险相关报销待遇。
14、异地员工如何报销？
（1）凡参加本市基本医疗保险统筹的员工，在外省市就医的医疗费应先由本市基本医疗保险审核支付后，再按本地区补充医疗保险有关规定（以下简称“补充医保规定”）予以报销。
（2）凡参加外省市基本医疗保险统筹的员工，其医疗费应先由当地基本医疗保险审核支付后，再按本地区补充医保规定予以报销。符合基本医疗保险规定，医疗费原始收据中未列明基本医保支付项目及费用的，提供定点医院证明和医疗费清单明细，按上海市基本医疗保险有关规定审核后，再按本地区补充医保规定予以报销。否则，补充医疗保险基金不予报销。
15、因大、重病致生活困难的员工如何申请医疗费补助？
员工因大、重病就医发生医疗费，经基本医疗保险、工会职工互助保障和船东责任险理赔，以及补充医疗保险报销后，员工个人承担医疗费仍有困难的，由本人向所属单位提出补助申请。经所属单位审核同意后，填写申请表，向补充医保经办机构申报。补充医保经办机构根据员工实际困难，以及当年个人承担医疗费情况等，报补充医疗保险管理委员会审批。
16、医疗费收据有效期限为多少时间？
员工应在就医医疗机构开具医疗费收据之日起的一年内，提出医疗费报销申请。凡超过一年的，补充医疗保险基金原则上不予报销。跨医保年度的医疗费报销按原始专用收据所在医保年度的有关规定执行。
17、员工如何申请企业补充医疗保险报销？
员工就医发生医疗费后，由本人或委托家属，携带符合基本医疗保险规定的定点医疗机构开具的医疗费原始专用收据（或医保部门开具的医疗费原始结算单）及相关病史资料，至所属单位提出报销申请。
18、医疗费报销、补助款如何支付？
医疗费报销、补助款采用银行卡结算和拨付款结算两种方式。采用拨付款结算的，由补充医保经办机构将款额拨付至申报单位，由单位支付给员工本人。

19、员工至所属单位申请补充医疗保险报销，需出示哪些相关凭证？
序列
就 医
类 别
员工补充医疗保险报销相关凭证
备注
1
门急诊
1.医疗费原始专用收据(或医疗费原始结算单)（本人签字）
2.《门急诊就医记录册》
3．本人身份证或社保卡
代办人员需携带本人身份证
2
急诊观察室留院观察
1.医疗费原始专用收据(或医疗费原始结算单)（本人签字）
2.急诊观察室留院观察医疗费清单
3.出观小结
4.工会职工互助保障金给付单
5.本人身份证或社保卡
3
住 院
1.医疗费原始专用收据（或医疗费原始结算单）（本人签字）
2.住院医疗费清单
3.出院小结
4.工会职工互助保障金给付单
5.本人身份证或社保卡
4
大、重病
1.医疗费原始专用收据（或医疗费原始结算单）（本人签字）
2.疾病诊断证明书
3.定点医疗机构出具的有关医疗证明
4.相关检查报告
5.工会职工互助保障金给付单
6.本人身份证或社保卡
5
家 庭
病 床
1.家庭病床医疗费原始专用收据（本人签字）
2.相关病史资料
3.工会职工互助保障金给付单
4.本人身份证或社保卡
6
因特殊情况，工作人员要求补充的其他相关资料复印件。

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