房颤诊疗常规.doc

心房颤动
【概述、定义】
心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。
【病因】
1.急性原因房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、以及甲状腺功能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。房颤是心肌梗死和心胸外科手术后较常见的早期并发症。
2.伴相关心血管疾病的房颤约70%的房颤发生于器质性心脏病患者，包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、冠心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚（LVH ）时、肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰竭等。
3.不伴有相关疾病的房颤在年轻患者中，约30% 的患者无器质性心脏病，也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等，称为孤立性房颤（lone AF）或特发性房颤（idiopathic AF）

【诊断依据及标准】
(一)典型体征
　　(1)原有心脏病的体征。
　　(2)房颤的三大体征：心尖部第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌(同时计数心率和脉率，脉率小于心率)。
　　(3)栓塞：可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。栓塞的发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。
　　(二)辅助检查
　　1.实验室检查
　　(1)电解质检查：可以了解有无电解质紊乱如低血钾、高血钙等诱发房颤的因素。
　　(2)甲状腺功能检查：可以确定是否有甲状腺功能亢进的病因。
　　2.心电图检查
　　P波消失，代之以连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V3R、V1、V2导联上比较清楚。房颤 P波消失，代之以大小、形态不一且不整齐的颤动波(f波)。心房冲动接连多次在房室交接处组织内隐匿性传导(心房冲动受阻于房室交接处组织，下一次冲动到达时交接处组织仍处于不应期，发生一次传导障碍)，使心室律绝对不规则，心室率在120～180次/min之间。QRS波群大多与窦性心律时的相同;伴频率依赖性心室内传导改变时，QRS波群畸形。
　　【并发症】
 1.脑动脉栓塞 是房颤的最常见并发症之一，流行病学统计，心房纤颤患者脑卒中的发生率为2%～6%，房颤患者并发全身栓塞中75%为脑动脉栓塞，脑栓塞的栓子主要来自左心房和心耳部，75%的栓子来自左心房内附壁血栓，25%来自动脉粥样硬化斑块的脱落。上海仁济医院心内科王新华
2.肺栓塞 房颤患者右心的血栓脱落造成肺动脉及其分支的栓塞发生肺栓塞，肺栓塞的病死率高达20%～40%，美国统计每年有5万～10万的肺栓塞患者，占美国死亡原因的第3位。
3.周围动脉栓塞 周围动脉栓塞的患者80%有心房颤动，房颤患者的心脏附壁血栓脱落后，随动脉血流向体循环远端造成急性动脉栓塞。
4.心功能不全  心房颤动的心室率与患者心功能的状态密切相关，当房颤并快速心室率时，尤其心脏功能基础较差时，引起心排血量显著地急剧降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征，可并发急性心力衰竭，临床上以急性左心衰较为常见。
5.心脏性猝死 快速房颤时，心室率加快，有效心输出量减少，冠状动脉灌注量减少，可导致心脏骤停，房颤导致心脏猝死的主要原因有：房颤伴有预激综合征;肺动脉栓塞;急性心功能不全;神经及精神因素等。
 【鉴别诊断】
1.心房颤动伴室内差异性传导与室性期前收缩的鉴别
室性期前收缩的特点为：
①V1导联QRS波呈单向或双向型，V6呈QS或rS型；②以左束支阻滞多见；③有固定的联律间期，后有完全性代偿间歇；④畸形QRS波的起始向量与正常下传者不同。
2.心房颤动伴室内差异性传导与室性心动过速的鉴别
前者的节律大多绝对不规则：
①心率极快时才基本规则，而后者基本规则(R-R间期相差仅在0.02～0.04s)或绝对规则；②前者QRS时限多为0.12～0.14s，易变性大；而后者QRS时限可大于0.14s，如>0.16s则肯定为室性心动过速，此外易变性小；③前者无联律间期也无代偿间歇，后者有联律间期并固定，发作终止后有代偿间歇；④前者无室性融合波而后者有；⑤V1～V6导联QRS波方向一致，都向上或都向下，高度提示室性心动过速；⑥如出现连续畸形QRS波时，如电轴发生方向性改变者，多为室性心动过速(扭转型室性心动过速)。
3.预激综合征
合并心房颤动与室性心动过速的鉴别 室性心动过速的特点是：
①心室率在140～200次/min，大于180次/min者少见；②心室节律可稍有不齐或完全整齐，R-R间期相差仅0.02～0.04s；③QRS波很少呈右束支阻滞图形，无预激波；④可见到心室夺获，有室性融合波；⑤室性心动过速发作前后的心电图可呈现同一形态的室性期前收缩。
预激综合征伴心房颤动的特点是：
①心室率多在180～240次/min；②心室节律绝不规则，R-R间期相差可大于0.03～0.10s；③QRS波宽大畸形，但起始部可见到预激波；④无心室夺获故无室性融合波；⑤发作前后，心电图可见到预激综合征的图形。
4.心房颤动与房室交接区性心律的鉴别
在某些情况下，心房颤动的f波非常细小，以致常规心电图上不能明显地显示出来，此时容易误诊为房室交接区性心动过速，但心房颤动时心室律是绝对不规则的(伴三度房室传导阻滞除外)；而房室交接区性心律是绝对匀齐的，此外，如能加大增益f波可能会出现，如能在特殊导联(如食管导联)描记到f波，即可确诊为心房颤动。
【诊疗常规】
辅助检查：诊断房颤必须有心电图依据。如果房颤发作比较频繁，可使用动态心电图检查； 如果发作不频繁，发作时即时心电图检查。
超声心动图对于发现房颤可能伴随的器质性心脏病、评价卒中的危险因素、预测房颤复律后的复发危险、指导房颤的复律有意义。
心房颤动的治疗
1.转复房颤为窦性心律
（1）房颤患者若能复律并长期维持窦性心律，是最理想的治疗结果。维持窦性心律的益处有消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构。阵发性房颤和新近（24 h内）发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小。
（2）药物或电击都可实现复律。初发48 h内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律。对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。
始能量以150 ～200 J 为宜，如复律失败，可用更高的能量。电复律必须与R波同步（同步电复律）。
房颤患者经适当的准备和抗凝治疗，电复律并发症很少，但也可发生包括体循环栓塞、室性早搏、非持续性或持续性室性动过速、窦性心动过缓、低血压、肺水肿以及暂时性ST段抬高等。体外电复律对左心室功能严重损害的患者要十分谨慎，因为有发生肺水肿的可能。体外直流电复律的禁忌证包括，洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染性或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲状腺功能亢进等。恢复窦性心律后可进一步了解窦房结功能状况或房室传导情况。如果患者疑有房室阻滞或窦房结功能低下，电复律前应有预防性心室起搏的准备。
电复律与药物联合应用：对于反复发作的持续性房颤，约25%的患者电复律不能成功，或虽复律成功，但窦性心律仅能维持数个心动周期或数分钟后又转为房颤，另25% 的患者复律成功后2周内复发。若电复律失败，可在应用抗心律失常药物后再次体外电复律。 无器质性心脏病的房颤患者，静脉应用或口服普罗帕酮是有效和安全的，而对有缺血性心脏病、左心室射血分数降低、心力衰竭或严重传导障碍的患者，应该避免用Ic类药物。胺碘酮、索他洛尔和新Ⅲ 类药物如依布利特和多菲利特， 复律是有效的，但有少数患者（1%～4%）可能并发尖端扭转性室性心动过速。对房颤电复律失败或早期复发的病例，在择期行电复律前应用胺碘酮、索他洛尔等药物可提高房颤复律的成功率。对房颤持续时间≥48h或持续时间不明的患者，在复律前后均应常规应用华法林抗凝治疗。
复律后维持窦性心律
无论是阵发性还是持续性房颤，大多数房颤在复律成功后都会复发。因而，通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发。维持窦性心律治疗的目标是消除症状、防止因房颤所致的血栓栓塞、改善心功能等。
药物维持窦性心律：使用任何抗心律失常药物前，应检查有无心血管疾病和其他相关因素。首次发现的房颤、偶发房颤或可以耐受的阵发性房颤，很少需要预防性用药。β-受体阻滞剂对仅在运动时发生房颤的患者比较有效。
2.控制心室率
房颤时最常见的症状，多由于快心室率和不规则心律所引起。持续性房颤选择减慢心室率 。心室率控制的标准：心室率控制的目标是减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病[106]。控制标准是静息时心室率60～80 次/min，而运动时90～115 次/min[1]。24 h 动态心电图监测记录的频率趋势图是评定心室率控制的有用方法。控制心室率的治疗措施：目前以药物治疗为主，对药物控制心室率不满意者可选用房室结阻断联合起搏器植入的治疗方法。
药物治疗：房颤时心室率与房室结的有效不应期有关，因此，一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。这些药物包括β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物。美托洛尔（metoprolol ）长期口服是安全的，可以降低交感神经张力。β-受体阻滞剂对控制运动时快心室率的效果比地高辛好 ，而且β-受体阻滞剂和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用。在心力衰竭未得到控制的患者，β-受体阻滞剂要慎用。钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线药物，急症情况下静脉注射疗效迅速。洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对控制运动时的心室率无效。合并有预激综合征的房颤患者，禁用洋地黄、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂。因房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和/或心室颤动。对这类患者，应立即进行直流电复律。对血流动力学尚稳定者，可采用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮静脉注射。控制房颤时的心室率十分重要，可以减轻患者的症状和改善血流动力学，也可预防心动过速性心肌病。所有房颤患者都需要适当地控制心室率。为迅速地控制心室率，可经静脉应用β-受体阻滞剂或维拉帕米、地尔硫卓；β-受体阻滞剂和钙拮抗剂有助于控制运动和休息时的心室率，洋地黄（例如地高辛）仅用于伴有慢性心力衰竭的房颤患者；有些患者可能需要地高辛、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂的联合应用才能满意控制心室率；对伴有房室旁路前传的房颤患者，禁用钙拮抗剂、洋地黄和β-受体阻滞剂；对有房室旁路前传且血流动力学不稳定的患者，首选直流电复律；血流动力学异常不明显者，静脉注射普罗帕酮、胺碘酮或普鲁卡因胺。对药物治疗无效或不能耐受药物治疗且症状严重的房颤患者，消融阻断房室传导植入永久性心脏起搏器治疗。
抗凝治疗
血栓栓塞危险评估
房颤是中风的独立危险因素，房颤患者中风的危险是窦性心律者的5~6 倍，而当中风患者合并房颤时，其病死率、病残率以及住院天数等也显著高于窦性心律者。房颤患者发生中风的危险与患者的年龄及伴随疾病等有关， 年龄＜65岁且无危险因素的患者中风的年发生率小于1%，而既往有中风、短暂性脑缺血（TIA）或血栓栓塞的患者年发生率可高达12%以上。因此，预防房颤引起的栓塞性事件，是房颤治疗策略中重要的一环，也是前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定的治疗策略。在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中，应用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段。
发现心腔内有血栓或有自发超声回声现象, 也是抗凝治疗的适应证房颤抗凝治疗。
抗凝药物及时间：目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血小板类药物，抗凝药物有华法林；抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。
关于抗凝药物的选用，临床上公认华法林疗效确切，但需要定期监测INR（Internationa Normalization Ratio，INR，国际标准化比率）。氯吡格雷也可用于预防血栓形成的治疗，临床多用75mg顿服，其优点是不需要监测INR， 出血危险性低，但预防中风的效益远不如华法林，即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其预防中风的作用也不如华法林。
提示保持INR 2.0～2.5 可能较为适合中国人群。所需的华法林剂量因人而异，华法林的需要量须根据INR 的监测值调整。
抗凝方法及规律 房颤的危险分层不同，所需的抗凝方法也不同。一般而言，如无禁忌证，高危患者需华法林治疗，低危患者采用阿司匹林200~300 mg/d治疗，而中危患者建议选用华法林，也可以考虑阿司匹林治疗。阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。
对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或≥48h，临床可有两种抗凝方案。一种是先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0~3.0 三个星期后复律。一般而言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗。
血栓栓塞病人的抗凝治疗：既往有中风史的房颤患者是中风的高危患者，需用华法林抗凝治疗。和安慰剂及阿司匹林比较，华法林能显著减少中风复发的机会，但会增加出血事件。在该人群，阿司匹林和双嘧达莫（潘生丁）预防中风的作用未被肯定。
急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始抗凝治疗前应行

当发生严重出血，可采取以下治疗措施：停用华法林、使用维生素K1，输注新鲜血浆和凝血酶原复合物。停用华法林，INR可在数天内恢复正常。静脉、皮下注射或口服维生素K1可在24 h 内将INR 降至正常，但应注意高剂量的维生素K1可过度降低INR，并在1周内再使用华法林时其抗凝效果不佳。凝血酶原复合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用。
在轻度出血的情况下，如皮下和牙龈出血等，勿需停用华发林，但应及时复查INR并调整华法林的用量。
抗凝治疗的监测和随访：华法林始用剂量2.5-3 mg/d，2~4d 起效，5~7d 达治疗高峰。因此，在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1~2周。稳定后，每月复查2次。华法林剂量根据INR调整，如果INR 低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0, 则减少华法林的剂量。华法林剂量每次增减的幅度一般在0.625 mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR。由于华法林的药代动力学受多种食物、药物、酒精等的影响，因此，华法林的治疗需长期监测和随访，控制INR在治疗范围内。家庭监测也是一种可行的方法。
阿司匹林的试验结果与剂量明显有关，300 ~325 mg/d 有预防血栓栓塞事件的作用，但其效果远比华法林差。因此，仅在下列情况下应用：(1)对华法林有禁忌证；(2)脑卒中的低危患者。
急性房颤的治疗
急性房颤包括两种情况，即初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。对初发房颤，根据血流动力学受影响的程度、患者症状的明显程度、是否为高危栓塞患者以及是否考虑早期转复窦律而决定是否住院治疗和治疗策略。阵发性房颤发作期应结合病人既往发作持续的时间、发作的频率、心室率的快慢及心脏本身情况考虑处理方法和是否住院。急性房颤的处理：急性房颤的处理宜个体化。主要依据伴发的症状、生命体征稳定与否、此次房颤持续的时间、此次发作的严重程度及伴发的基础疾病不同而不同。临床实用的分类是将患者分为血流动力学稳定的房颤和血流动力学不稳定的房颤。血流动力学稳定的急性房颤，控制心室率一般房颤急性发作时心室率多在110~130 次/min以上，如静息状态下心室率>150 次/min，提示存在高肾上腺素水平。对于血流动力学稳定的急性房颤，不论持续时间长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢至100次/min以下，最好在70~90 次/min。这样可以缓解症状，保护控制心室率的药物包括：β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄制剂。β-受体阻滞剂禁用于合并严重慢性阻塞性肺疾病和哮喘的房颤患者，对于这类病人可使用钙拮抗剂.房颤合并预激综合征时，心室率往往偏快（>200次/min）。对这类病人不能使用上述药物，否则这些药物阻断房室结的传导后，心房激动经房室旁路快速传导，心室率反而增快，甚至发生室颤。药物治疗可选用胺碘酮（有或无器质性心脏病、心功能不良）、普罗帕酮（无器质性心脏病或无心功能不良），既有减慢心室率的作用，也可能转复窦性心律。常用的β-受体阻滞剂有美托洛尔和艾司洛尔，美托洛尔一般用量为4 mg（国产制剂4 mg/支）静脉注射，间隔5 min 后重复，总量可达到12 ~15 mg。目前可供静脉使用的洋地黄制剂主要为毛花苷丙（西地兰），首次剂量为0.4 mg 缓慢静脉注射，10~20 min 后可重复一次。
对于初发或阵发性房颤发作期以及持续性房颤，发作时症状严重、伴有明显心力衰竭、存在抗凝禁忌证和控制心室率失败的患者。对于血流动力学稳定的急性房颤患者，如果症状不严重，则应根据房颤发作的时间、患者的年龄、以前复律的情况决定，如果此次房颤持续时间肯定<48 h，并且没有禁忌证，则应积极复律。对于持续时间<24 h 的患者到达急诊室后，可以先控制心室率观察一段时间，部分房颤可以自动复律；对于≥24 h 的患者复律应更积极些，因为房颤自动复律的可能性明显减少，另外一旦房颤持续≥48 h，可经食管心脏超声检查排除心房血栓后进行复律或进行常规抗凝3周后转复。持续时间>1周的房颤几乎不能自动复律，需要在常规抗凝3周，并行经胸心脏超声检查排除心脏内血栓才能进行复律治疗。对于急性房颤患者积极复律将会缩短患者住院时间。
复律的方法包括药物复律和直流电同步电复律，两种方法各有优缺点，药物复律不需要麻醉和镇静，但会使患者恢复窦性心律有一定延迟。药物复律可选用的药物包括普罗帕酮和胺碘酮等。普罗帕酮常用于没有器质性心脏病的急性房颤患者，首次给予70mg缓慢静脉注射，必要时可以在15~30min重复一次；对于存在器质性心脏病的患者首选胺碘酮，首先给予150 ~300 mg 缓慢静脉注射，然后以1mg/min 的速度静脉滴注，若转复为窦性心律或用药持续达6 h，可减慢滴注速度为0.5 mg/min，24 h总量在1200~1800mg为宜。胺碘酮复律的效果不优于普罗帕酮，对于有器质性心脏病的患者比普罗帕酮安全。另外，一次顿服普罗帕酮450~600 mg或氟卡尼300mg 也有较好的复律效果。最近国外研究认为伊布利特和多菲利特等复律效果优于上述药物，但存在致心律失常作用（尖端扭转性室速3%~5%）。洋地黄类药物没有复律作用。药物复律不成功的患者可应用电复律，如果复律后即刻房颤复发，则不再增加能量电复律，需要在应用药物的基础上再进行电复律。 血流动力学不稳定的急性房颤：血流动力学不稳定的急性房颤患者，如没有禁忌证，即刻予以同步直流电复律；对于永久性房颤或电复律未成功者，应立即控制心室率。如果患者心室率不快，或已控制了心室率仍伴有循环衰竭的表现，应意识到房颤可能不是主要的原因，应进行全面的临床评价，并针对病因进行相应治疗。房颤合并预激综合征时，如心室率过快（>200次/分）时，应考虑同步直流电复律；当心室率达250次/min，应立即同步直流电复律。
急性房颤的抗凝治疗：因为房颤持续时间超过48 h，有可能形成血栓，建议开始抗凝治疗。当转复为窦性心律后，还应抗凝治疗至少4周。对于血流动力学不稳定的患者即刻给予肝素，同时给予复律治疗。
参考资料：第8版内科学P188----P190，2010年中华医学会房颤诊疗指南。