手术室总质控检查标准.doc

手术部总质控检查标准
病区： 检查时间 ： 检查人员： 得分：
检查项目
检查内容
分值
扣分标准
（每项）
扣分原因
检查方式
结构
（16分）

制度职责

1、有健全的手术室管理及工作制度
1
不符合要

查看资料，访谈护理人员对手术室工作制度、职责等知晓情况

2、有手术室各环节的工作流程

1
求扣全分

3、有手术室突发事件的应急处预案
1

4、有护理不良事件报告制度及流程
1

5、有手术室各类、各级人员的工作职责
1

6、有手术室专科操作及手术配合常规
1

人力资源

1、手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职称任职资格和5年及以上手术室工作经验
1

现场查看，手术室人员及手术间数配比
2、手术护理人员与手术间之比不低于3:1
1

3、工作2年以内护理人员数占总数≤20%
1

4、有各级人员资质及岗位技术能力要求
1

5、新入职护士有培训计划及考核记录，内容及资质要求相符合
1

6、配备一定数量保洁及其他辅助人员
1

7、护士按照《专科护理领域护士培训大纲》规范化培训有计划并落实，有外出学习培训
1

功能布局
1、手术室建筑符合要求，三区分区明确，标识清楚，符合功能流程
1

实地查看手术室分区及标识；物品流向
2、各工作区域与实际工作保持一致，设有工作人员与患者通道
1

3、物流流向合理，洁污区域分开
1

过程（60分）
业务管理
1、护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求
1

抽查2名护士
现场查看
2、对手术室护理人员按照层级进行专业理论培训及考核，有记录
1

3、对手术室护理人员按照层级进行专业理论培训及考核，有记录
1

过程（60分）

4、对工作人员进行院感知识的培训及考核，有记录
1

查看资料
询问护士
追查手术患者交接、安全核查、物品清点、标本送检、体位摆放、院感知识等全过程。
5、对工作人员进行突发事件应急处理的培训，有记录
1

6、对手术室护理人员进行不良事件上报制度及流程的培训，有记录
1

7、对运送工人及保洁员进行岗位培训与考核有记录
1

8、根据护士的资质能力及手术分级制度，合理安排手术
1

9、专人管理易燃易爆的危险品及气体等
1

10、危险品专人管理有警示标识
1

11、严格落实安全用药制度、特殊药品及预防性抗菌药的管理制度，有记录，专人管理
1

12、高值耗材专人管理，双人核对，帐物相符
1

13、手术患者交接严密，严格填写交接单
1

14、手术患者有手术部位标记
1

15、手术体位摆放合理，防止神经、肢体损伤
1

16、双方严格清点并逐项记录在手术器械物品记录单上，不能代签字。
1

17、三步、三方安全核查落实到位，记录完整
1

18、手术标本专人管理，定点存放，上锁管理，及时送检，交接严密，有交接记录
1

19、抢救车专人管理，定位存放，记录完整
1

20、生命支持类设备按规定充电、监测，有记录
1

21、患者进入手术室走专用门口，接病人车内、外分开，大单、被服清洁；
1

22、工作人员进出着装、更衣换鞋符合要求
1

23、执行手卫生制度，外科洗手符合规范
1

24、手术人员术中执行无菌操作原则
1

25、有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定
1

过程（60分）

26、有预止手术部位感染和低体温的措施
1

查看物品流向，洁净空调管理，院感监测指标；绿色通道的保障措施
27、垃圾按标识分类，处理符合规范，并有交接记录；在科室存放不超过24小时
1

28、锐器处理流程正确，锐器盒3／4满更换
1

30、有特殊感染手术处理原则，护士知晓
1

31、有手术室感染控制制度的监管整改记录及质量控制标准的落实整改记录
1

32、每季度对感染、空气质量、环境等进行检查，有记录
1

33、洁具配备合理、保洁员知晓消毒液配制；手术间、洁净区、污染区有专用墩布
1

34、配备必要防护用品，应佩戴适应的防护用具，防护措施落实到位
1

35、洁净设备管理：配备专职人员，日常维护和保养记录
1

36、设备运行情况：开启、关闭具体操作，手术中持续运行
1

37、风机组、净化机组清洁记录（新风机组1周、净化机组2周）
1

38、新送风口、回风口、格栅、过滤网、风道的清洁
1

39、手术间的温度应维持在21-25°；湿度30%-60%，并有监测记录
1

40、有效落实急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制
1

41、定期与临床沟通，针对临床工作的建议有改进记录
1

质量管理
1、建立以主任、护士长与相关人员组成的质量管理体系
1

查看资料有无持续改进
2、质控小组人员与职责分工明确
1

3、落实质量管理及追溯制度
1

4、对三、四级手术的术前访视有统计分析与改进
1

5、对《手术安全核查》执行率及正确率有统计分析与改进
1

6、对手术部位正确标识执行率有统计分析与改进
1

7、对手术过程中清点正确率有统计分析与改进
1

过程（60分

8、对手术中压疮发生率有统计分析与改进
1

9、对手术交接落实率有统计分析与改进
1

10、对跌倒坠床率有统计分析与改进
1

11、对手术标本送检率有统计分析与改进
1

12、对手术室护理人员的培训率及考核合格率有统计与改进
1

13、对患者、手术医生、手术室护士有满意度调查有统计与改进
1

质量管理资料完整，体现持续的改进有效
3

对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录
3

结果（24分）
1、择期手术，《手术安全核查》实际执行率100%
3

查看资料现场查看目标值的执行情况访问医务人员的满意度
2、涉及双侧、多重结构、多平面手术者、手术正确标识记执行率100%
2

3、手术医生对护理工作满意度≥90%
2

4、手术患者对护理工作满意度≥95%
2

5、手术交接落实率100%
3

6、其他目标值符合一级质控的目标值
3

7、无手术部位错误的发生
3

8、无手术标本差错与遗失发生
3

9、无异物流失在体内的发生
3