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第四十九章 动脉瘤
一、教学目的
1.教学使学生掌握腹主动脉瘤临床表现、诊断及治疗原则。
2.腹主动脉瘤腔内治疗的进展。

二、教学时间
1学时
三、基本内容
1. 病因和分类
2. 临床表现
3. 检查和诊断
4. 治疗

四、重点和难点
1. 腹主动脉瘤的临床特点
2. 腹主动脉瘤的治疗原则

五、教学进度
1. 首先概述动脉瘤的一般特点，自然引入本章节的讲解——腹主动脉瘤。
2. 以Powerpoint展示腹主动脉和腹主动脉瘤及其手术的图片，给与学生直观的感受。
3. 对照动脉瘤的一般特点，讲述腹主动脉瘤的病因和分类。
4. 以一个具体的病例介绍腹主动脉瘤的临床表现和诊断，然后条理化归纳。
5. 以Powerpoint展示腹主动脉瘤的影像学资料。
6. 结合具体病例讲述腹主动脉瘤的治疗原则，手术方式，围手术期处理。
1. 1.       以多媒体的形式，介绍腹主动脉腔内隔绝术的治疗进展。
动脉瘤（aneurysm）为动脉壁局部薄弱或损伤而形成的异常扩张，可发生于动脉系统的任何部位。常见于股、腘动脉，锁骨下动脉、腋动脉等处，亦可发生于颈动脉、内脏动脉。胸、腹主动脉。分为真性动脉瘤（true aneurysm）、假性动脉瘤（false aneurysm）和夹层动脉瘤（dissecting aneurysm）

病因病理：
1. 1.     损伤 好发于四肢、颈部等暴露部位。锐性动脉损伤，管壁破裂，血液进入周围软组织，为纤维组织包裹，形成假性动脉瘤。
2. 2.     动脉粥样硬化 动脉内膜及中层退行性变，动脉壁薄弱，在动脉血压的作用下，血管全层膨大扩张，形成真性动脉瘤。大动脉炎、梅毒、结核等疾病亦可使动脉壁发生退行性改变，形成真性动脉瘤。
3. 3.     病变的内膜或中层在血液的冲击下破裂，血液进入动脉内、外膜之间，形成夹层动脉瘤。
4. 4.     医源性 血管介入性检查、治疗广泛开展，使医源性假性动脉瘤的发生率增高。另外，植入体内的人造血管吻合口处，可因感染而发生假性动脉瘤。
动脉瘤一旦发生将不断增大，最后破裂大出血。并且可形成瘤内血栓，血栓脱落可致脑栓塞，肢体动脉栓塞等。因此，一经确诊，应积极手术治疗。

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm）在动脉瘤中最为常见，多由动脉硬化引起，约80%～90％位于肾动脉水平以下的腹主动脉。

一、临床表现与诊断
1. 1.     老年男性多见，多有动脉硬化、高血压病史。
2. 2.     腹中部搏动性肿块，上腹轻度不适感，部分患者有腰背部疼痛。明显剧烈腹痛常是动脉瘤破裂的前兆。
3. 3.     上腹、脐周可及搏动性肿块，有震颤，听诊可闻及血管杂音。
4. 4.     腹部X线平片可见动脉瘤内椭园形钙化影（蛋壳征）。
5. 5.     B超、CT、MRI可明确肿瘤部位、大小、瘤腔内血栓情况。
6. 6.     血管造影可了解病变范围、明确肿瘤近远端情况及其与腹腔动脉，肾动脉等内脏血管的关系，为手术治疗提供可靠依据。

二、治疗
腹主动脉瘤患者不经手术治疗，约50％终将死于瘤体破裂，且破裂的发生与瘤体大小无明显关系，因此，腹主动脉瘤均应手术治疗，如出现以下情况，则应尽早手术。
1. 1.     腹主动脉瘤直径＞5cm。
2. 2.     动态观察中，肿瘤增大明显者。
3. 3.     瘤内血栓堵塞重要分支或引起下肢动脉栓塞者。
4. 4.     动脉压迫邻近器官，出现临床症状者。
5. 5.     动脉瘤伴疼痛，压痛者常是破裂前兆，应行急诊手术。

手术禁忌证：
1. 1.     有心、脑、肺、肾、肝等重要器官功能严重不良，不能耐受手术者。
2. 2.     伴无法治愈的恶性疾病者。

术前准备：
1． 1．               积极治疗心、肺、肾、肝等重要器官伴发症。
2． 2．               充足备血1600～2000ml。
3． 3．               肠道准备。
4． 4．               置胃管、尿管。
5． 5．               经上肢静脉或颈内静脉开放2条通畅静脉通道。

手术方法：
1. 1.     动脉瘤切除并人造血管置换 为传统经典手术，死亡率已经下降到5％以下。主要并发症为心肺肾功能衰竭、心脑血管缺血性病变加重和肺部感染。
2. 2.     腹主动脉瘤带膜血管内支架腔内隔绝术 为腹主动脉瘤治疗的革命性进展，手术指征大大放宽。主要并发症为支架内漏、移位。
第五十章 周围血管和淋巴管疾病
急性动脉栓塞

一、教学目的
通过教学使学生掌握动脉栓塞的临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗原则。

二、教学时间
0.5学时

三、基本内容
1． 1．                      病因和病理
2． 2．                      临床表现
3． 3．                      检查和诊断
4． 4．                      治疗

四、重点和难点
1． 1．         动脉栓塞的临床特点
2． 2．         动脉栓塞的治疗原则

五、教学进度
1． 1．              首先介绍一例具体的病例，自然引入本章节的讲解——动脉栓塞。
2． 2．              以Powerpoint展示动脉栓塞及其手术的图片，给与学生直观的感受。
3． 3．              讲述动脉栓塞的病因和病理。
4． 4．              讲述动脉栓塞的临床表现和诊断及鉴别诊断。
5． 5．              以Powerpoint展示动脉栓塞的影像学资料。
6． 6．              结合具体病例讲述动脉栓塞的治疗原则，手术方式，围手术期处理。
7． 7．              简述动脉取栓手术的历史，对照静脉取栓手术，引入下一个讲述章节——下肢深静脉血栓。
急性动脉栓塞（acute arterial thromboembolism）是因循环系统内脱落的血栓或动脉粥样硬化斑块等物堵塞动脉，血流受阻，造成器官或肢体急性缺血。本病起病突然，预后严重，如不及时处理，将致病人于终生残废甚至危及生命。

一、病因
主要为栓子堵塞。栓子来源于：
1. 1.       心脏病：最常见于风心伴房颤者；
2. 2.       血管病：动脉粥样硬化斑块、动脉瘤内血块脱落；
3. 3.       医源性：介入检查或治疗中折断的导管导丝；心脏人工瓣膜置换术后瓣膜上附着的血栓；
4. 4.       羊水、脂肪、癌栓等。

二、病理
栓塞多位于动脉分叉处，最常见于髂股动脉及其分叉处。早期因管腔内压力增高，神经反射使动脉壁收缩，血管痉挛，组织缺血；继而栓塞近远端内新生血栓形成。栓塞6～12小时，可有组织细胞及器官的坏死。坏死组织中的代谢产物进入血循环，可引起代谢紊乱，肾功能衰竭。大动脉栓塞，影响心功能，可造成病人死亡。

三、临床表现
1．肢体动脉栓塞：有曲型的“5P”
⑴疼痛（pain）：突发剧痛，开始位于动脉栓塞处，以后累及整个患肢。
⑵苍白（pallor）：患肢皮肤由苍白逐渐转变呈花斑状。皮温降低，皮温改变平面一般较栓塞平面低一横掌。
⑶无脉（pulseless）：栓塞部位以下动脉搏动消失。
⑷感觉障碍（paresthesia）：栓塞远端肢体呈袜套状感觉丧失区，其近端有感觉过敏区。感觉减退平面低于栓塞平面。。
⑸麻痹（paralysis）：手足活动困难或足下垂，提示已发生坏死。
2．肠系膜动脉栓塞
⑴早期：主要表现为突发剧烈绞痛、恶心、频繁呕吐、腹泻，但腹部体征不明显为其特征。
⑵进展期：继而腹胀加重，持续绞痛，压痛明显，肠鸣音消失，排血便、血性呕吐物。

四、诊断
1． 1．  有心血管疾病，尤其是风心房颤病史。
2． 2．  肢体出现典型的“５Ｐ”征。
3． 3．  急腹症病人，有心血管及外周动脉栓塞史者。
4． 4．  肢体动脉栓塞可经彩超明确诊断。
5． 5．  血管造影可明确肠系膜动脉栓塞。

五、治疗
㈠非手术治疗
1．适应证：
⑴病人伴发严重心脑血管疾病，不能耐受手术；
⑵肢体已经明显坏死，不宜采取取栓手术。
2．药物治疗
⑴溶栓：发病三天内，尿激酶25万单位，每天两次，外周静脉注射或者经导管溶栓。
⑵抗凝：肝素1.0～1.5mg/kg，静脉注射，6小时１次，监测PT、APTT。
⑶解痉扩管：前列腺素E1等静脉注射可扩张血管，解除动脉痉挛，促进侧枝循环建立。
⑷祛聚治疗：抑制血小板粘附、聚集，常用阿斯匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐等。
3．一般治疗：患肢减少活动，注意保暖，避免冷、热敷。
㈡手术治疗
1．适应证：除濒危者外，患者－经诊断，全身条件许可，均应及早手术取栓，最好于８小时内手术。在组织未坏死前手术可降低截肢或肠切除平面，提高病人生活质量。
2．手术方式：
⑴Fogarty导管取栓：根据受累动脉的粗细，选用F2～F7等不同管径的导管，取出血栓。
⑵动脉切开取栓：多用于肠系膜动脉栓塞或无Fogarty导管时。
⑶截肢术：肢体远端坏疽，界限分明，行截肢术。
3．术后处理：
⑴栓子多来自心脏病，术中、术后应改善心功能，争取恢复正常心律，防止栓子再脱落。
⑵术后用小剂量肝素50mg，皮下注射，每日二次，5～7天；或用低分子肝素。若有残留血栓，应行溶栓治疗。
⑶严密观察患肢情况，如皮温、皮肤色泽恢复正常后又出现肤色苍白，皮温降低，动脉搏动消失，应考虑又有栓塞，应再行手术取栓。
⑷取栓术后，患肢血运恢复数小时后，患肢出现肿胀、痛疼、浅静脉充盈，应考虑缺血后再灌注综合征的可能，排除动脉再栓塞的可能后，应切开小腿筋膜减压，以防患肢坏死。
下肢深静脉血栓

一、教学目的
通过教学使学生掌握下肢深静脉血栓形成的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗原则。

二、教学时间
1学时

三、基本内容
1．病因和病理
2．临床表现
3．检查和诊断
4．治疗

四、重点和难点
1．下肢深静脉血栓的临床特点
2．下肢深静脉血栓的治疗原则

五、教学进度
1． 1．  承接动脉血栓的讲解，简述取栓手术的历史，引入本章节——下肢深静脉血栓。
2． 2．  以Powerpoint展示下肢深静脉血栓及其手术的图片，给与学生直观的感受。
3． 3．  讲述下肢深静脉血栓的病因和病理。
4． 4．  结合具体病例讲述下肢深静脉血栓的临床表现和诊断。
5． 5．  以Powerpoint展示下肢深静脉血栓的影像学资料。
6． 6．  讲述下肢深静脉血栓的治疗原则，重点讲解系统的溶栓、抗凝和祛聚疗法。
7． 7．  总结对比动静脉血栓的临床特点。

下肢深静脉血栓形成

静脉血管内血栓形成，致管腔完全或不全闭塞，引起一系列症状。最多见于下肢静脉，常发生于长期卧床或手术后病人，部分病人无明显诱因。

一、病因
1． 1．                       血流缓慢：可能是促进静脉血栓形成的首要因素，如手术、全身麻醉、长时间制动、卧床患者。
2． 2．                       静脉壁损伤：盆腔、骨科手术中损伤髂静脉。
3． 3．                       血流高凝状态
4． 4．                       其它：年龄多为中年以上，老年人发病率较高，妊娠或服用避孕药、肥胖、恶性肿瘤等均可能为诱因。

二、临床表现
1． 1．              肌肉疼痛、压痛：小腿腓肠肌血栓形成时腓肠肌疼痛，大腿内收肌群内血栓形成时，大腿内侧疼痛。
2． 2．              肢体肿胀：根据血管栓塞长度可出现不同范围的肿胀，局限于小腿或全肢肿胀。
3． 3．              股青肿：发生于髂静脉广泛栓塞，起病急骤、患肢高度肿胀，皮肤紧张发亮、紫绀，出现张力性水疱，疼痛剧烈。动脉痉挛收缩，可致足背动脉搏动消失皮温下降。
4． 4．              血栓机化成为血栓形成后遗症，出现浅静脉曲张，小腿皮肤色素沉着及足靴区溃疡，下肢肿胀等。

三、并发症
1．肺栓塞：下肢深静脉血栓形成早期，随时有血栓脱落造成肺栓塞的危险。主干静脉脱落的栓子，可致猝死。
2．下腔静脉血栓形成：下肢深静脉血栓向近心端蔓延，可累及下腔静脉，造成双下肢肿胀，会阴部、下腹壁静脉曲张。

四、临床分类
根据病变范围，分为
中央型：病变局限于髂静脉、股静脉。
周围型：病变局限于小腿腓肠肌静脉丛。
混合型：病变向近远侧扩展，累及全下肢深静脉。
血栓机化后形成下肢深静脉血栓形成后遗症，根据受累血管再通程度，又分为完全闭塞型；部分再通型及完全再通型。按照病理解剖部位可以分为腹股沟韧带上型、下型和上下联合型。

五、诊断
根据临床表现，可作出诊断，为明确病变部位及范围，可作以下检查：
1． 1．              彩色多普勒超声检查：无创性检查，可明确血管栓塞的部位、范围，但对小腿腓肠肌静脉丛内血栓难以诊断。
2． 2．              下肢深静脉顺行造影：最准确检查方法，可明确显示下肢深、浅静脉及侧支循环情况。表现为主干静脉不显影，或血管壁不规则、狭窄，大量侧支血管形成，晚期血管再通后形成僵直管腔，其内无瓣膜影可见。
3． 3．              电阻抗体积描记法：无创检查法。对髂股、静脉血栓形成诊断准确率较高，不适于小腿腓肠肌静脉丛血栓形成。
4． 4．              核素静脉造影：用99锝标记的人体白旦白微球（99mTcHA）注入足背静脉，可清晰显示静脉主干及侧支，血栓形成时，静脉显示不规则，静脉段缺如，有侧支形成。本法较少应用。

六、治疗
㈠非手术治疗
1． 1．  一般治疗：绝对卧床2～3周，患肢抬高，禁止热敷和按摩，保持大小便通畅。
2． 2．  药物治疗：适用于①血栓形成３天以上者；②小腿腓肠肌静脉丛血栓形成者；③全肢型病变者。
⑴溶栓：
溶栓治疗禁忌证：凝血机能不良，出血倾向或有出血性疾病；严重高血压、溃疡病、肺结核空洞者；2周以内有大手术、器官活检术或者较大创伤；围产期妇女；肝、肾功能严重不良者； 2个月内有脑血管意外病史或颅内有病灶者；⑦左心室有附壁血栓者。
① ①     尿激酶（Uk）：为纤维酶原的直接激活剂。20万u，加入低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注，每日1次，7～14天。
② ②     克栓酶：调节凝血纤溶两大系统失衡，抑制血栓形成和溶解血栓。首剂10u静脉滴注，第二日起隔天一次5u静脉滴注，10～14天。
③ ③     组织型纤维溶酶原激活剂（t-PA） 为纤维酶原直接激活剂，局部溶栓作用强，全身性纤溶的副作用弱，出血并发症小。0.75mg/kg，60分钟内静脉滴注。
④ ④     尿激酶原（SCU-PA） 溶栓作用的选择性较尿激酶高，全身纤溶副作用较低。t-PA的SCu-PA为近年来发展的新型溶栓药，局部溶栓作用强，使用安全，无需监测凝血功能。但价格较贵。
⑵抗凝：肝素或低分子肝素，小剂量皮下注射5～7天，可防止新生血栓，副作用小。
⑶祛聚：低分子右旋糖酐、丹参等，可降低血液粘稠度，防止血小板聚。
㈡手术治疗
1． 1．                       Fogarty导管取栓术：适用于病变72小时以内，局限于髂，股静脉的节段性血栓。也有根据情况适当放宽至5～10天者，手术中谨防脱落的血栓引起肺梗塞。
2． 2．                       转流术：适用于各种节段性血栓形成者。
⑴健侧大隐静脉交叉转流术（Palma-Dale手术）：用于局限于髂股静脉栓塞者。游离一段健侧大隐静脉，远心端结扎，近心端穿过耻骨上皮下组织形成的隧道，与患侧阻塞平面以下的股静脉作端侧吻合，使患侧血液经健侧大隐静脉向股静脉回流。
⑵原位大隐静脉转流术：用于股、腘静脉栓塞。在膝以下切断大隐静脉，远端结扎，近端与栓塞平面以下的腘静脉或胫前静脉作端侧吻合（深、浅静脉之间搭桥），小腿血液经大隐静脉回流。
⑶髂股静脉搭桥或大隐静脉移植术（Husni手术）：用于髂静脉栓塞者。取自体大隐静脉于髂静脉栓塞的近心远心端间搭桥，或切除阻塞段髂静脉行自体大隐静脉移植。
⑷大网膜移植术，用于下肢深静脉部分再通者。将大网膜合理剪裁，伸长，引出腹腔，平铺于患肢深筋膜上，固定之，以重建侧支静脉，下肢血经门静脉回流。