中风疑难病例讨论.doc

2012年第四季度疑难病例讨论记录
讨论时间：2012年12月20日16：00
地点：针灸科护士站 主持人 ：王桂燕（主管护师）
参加人员：
患者姓名：张大吉 性别：男 年龄：55岁 病历号：01201203
诊断：脑梗塞后遗症
讨论记录：
主管护师王桂燕：今天我们针对脑梗塞后遗症患者3床王大吉进行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。现在请管床护士唐甜汇报病例。
管床护士唐甜汇报病史：
患者王大吉3床，男，55岁。因“左侧肢体活动障碍,40天，”于2012年12月10日转入我科。 入院诊断：1.脑梗塞后遗症 ；2.高血压病 高危组； 查体：T 36.3℃ P 84次/分 R 20次/分 BP 124/83mmHg 。神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大、圆形、3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。四肢浅感觉正常，左上肢肌张力减低，左下肢肌张力正常，左上肢肌0级，左下肢肌力4级。右侧上下肢肌张力正常，肌力5级。入院后治疗：低盐低脂饮食，营养神经（B簇维生素）、血塞通活血化瘀等，配合康复治疗以改善功能。今天是住院第7天，患者一般情况较好，左侧肢体乏力同前，不能单独步行，左下肢无肿胀，饮食、二便、睡眠正常。血压平稳，无头晕头痛等不适。
主管护师王桂燕：目前患者的康复评定结果如何，我们应该做好哪些配合？
护师李坪：与医师、康复治疗师共同对患者进行入科后第一次康复评定结果：
1.简易精神状态量表（MMSE）评定：27分（满分30分），定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力无明显减退。
2.吞咽功能评定：洼田氏饮水试验Ⅱ。
3.肌力评定：左上肢肌力0级，左下肢肌力4级。右侧肢体肌力5级。
4.肌张力评定(改良Ashworth)，左上肢0级，左下肢正常，右上下肢正常。
5.主动关节活动度：左上肢受限，左下肢髋关节屈曲伸展0～40°，膝关节屈曲伸展0～60°，踝关节5°。
6.运动功能评定（Brunstrom分期）：左上肢Ⅱ期，左手Ⅱ期，左下肢Ⅲ期。
7.日常生活能力评定（Bathel index）：50分（总分100分），日常生活大部分依赖。
8.平衡功能评定（Bobath平衡）：坐位Ⅱ级，站位未获得。
9.移动能力评定（Modified Rivermead Mobility Index）：19分（总分40分）。
10.手的实用性：左手完全残废手。
护师李坪：目前该病人的康复治疗方案：1.偏瘫护理，定时翻身，左侧良肢位摆放。
2.偏瘫肢体综合训练，1次/天。
3.平衡功能训练（徒手），1次/天。
4.关节松动训练，1次/天。
5.作业疗法1次/天。值班护士作为当日病人的责任护士，要做好病人当日的理疗和康复运动的安排，掌握患者当日完成的情况，并能够指导患者简单的康复运动动作。
护师徐应敏：目前我们护理人员要指导并督促患者主动及家属协助完成：
1.保持身体清洁和皮肤干燥。
2.对患者侧上下肢经常按摩，被动活动各个关节，15分钟/次，2次/天。
3.患者家属督促患者进行运动、平衡功能训练，2次/天。
4.帮助患者每日床旁坐位保持20分，床旁站位保持10分。
5.家属鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合临床治疗和参加康复训练。
6.家属提醒并且帮助患者翻身，预防并发症。
主管护师王桂燕：针对此类脑梗塞后遗症（脑卒中）的病人良姿位如何摆放？
护士唐甜：良姿位的摆放是早期抗痉挛的重要措施之一，能预防上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，是预防以后出现病理性运动模式的方法之一。原则是：上肢伸展位预防上肢屈肌痉挛、下肢屈曲位预防下肢伸肌的痉挛。
1.仰卧位：在肩胛后方放一薄垫，纠正肩胛内旋内收，肩稍外旋，伸肘腕，手指伸展，防止手指屈曲痉挛；下肢呈膝、髋自然屈曲；踝关节保持背屈。
2.健侧卧位：患肩前屈90°左右，手平放于枕头上，伸肘，下肢患侧膝、髋屈曲，放于支持枕上使髋稍内旋。
3.患侧卧位：患肩前伸，伸肘前臂旋后，腕指伸展，患侧下肢稍后伸，屈膝，健侧下肢放于患肢前方，其下垫枕，注意患肩不能受压，防止肩关节损伤。较常用体位。
4.半坐卧位 ：保持患者躯干的端正，可用大枕垫于身后，使髋关节屈曲90°，将双上肢放于移动小桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下方垫枕，防止肘部受压。尽量不采取半卧位，仅在卧床患者进食、排泄等不得已的情况下采取。
护士长窦晓敏：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及如果发生压疮，应采取哪些护理措施？
护士卫芳：
1、及时准确采取压疮评估，高危病人及时上报护理部，并采取相应的预防措施。
2、勤翻身，每两小时一次。
3、大小便后及时清理，保持清洁。
4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。
5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。
6、如发生压疮，请伤口小组会诊，按伤口小组的会诊意见做好护理，做好记录及交接班。
主管护师王桂燕：本次针对脑梗塞后遗症病人疑难病例的讨论，管床护士汇报病情很流畅，各位护士也做好了准备，提出了很多好的护理，让我们学到了很多知识。希望能把今天所学的知识充分利用到工作中，理论联系实际，进一步提高对脑梗塞后遗症患者的护理水平。