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膝骨性关节炎
【概述】
膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等。本病多发生于中老年人，也可发生于青年人;可单侧发病，也可双侧发病。骨性关节炎属中医学"骨痹"、"膝痹"范畴。它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。表现为关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。关节边缘有唇样增生。后期骨端变形，关节面凹凸不平。关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。主要表现有：
1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。
2.膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。
3.膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现交锁现象或膝关节积液。
4.关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。
5.膝关节痛是本病患者就医常见的主诉。其早期症状为上下楼梯时的疼痛，尤其是下楼时为甚，呈单侧或双侧交替出现，是出现关节肿大，多因骨性肥大 造成，也可关节腔积液。出现滑膜肥厚的很少见。严重者出现膝内翻畸形。
【病因病理】
西医病因病理：
本病的发生可能与以下因素有关：
1.慢性劳损：长期姿势不良，负重用力，体重过重，导致膝关节软组织损伤。
2.肥胖 体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝骨关节炎的发病。
3.骨密度 当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多。
4.外伤和力的承受 异常状态下的关节，如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时，当关节承受肌力不平衡并加上局部压力，就会出现软骨的退行性变。正常的关节和活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的。
5.遗传因素 不同种族的关节受累情况是各不相同的，如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见，但有色人种及国人中少见，性别亦有影响，本病在女性较多见。资料表明表患有Heberden结节的妇女，其母亲和姊妹的骨性关节炎发病率远比无此病的家属要高2-3倍。
中医病因病理：
中医对于关节炎病因病机的阐述最早见于《内经》，《素问·痹论》指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”，“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿者也”。除此之外，《素问·痹论》还认为“所谓饮食居处，为其病本”，痹病的产生又与饮食和生活环境有关。而在《素问·评热病论》中曰：“风雨寒热，不得虚 ，不能独伤人”，“不与风寒湿气合，故不为痹”。可见古人对于关节炎的发病既看到了其外部因素，同时也意识到了它的内因，概括的说，风、寒、湿、热邪是关节炎发生发展的外部条件，而诸虚内存，正气不足才是其发病的内在原因。主要为风寒湿邪侵袭机体，流注经脉，内搏于骨，留于膝部，导致气血运行不畅，久而成瘀、成痰，损伤正气，累及肝、脾、肾等脏腑。
1.外邪：指的是风、寒、湿、热等自然界的气候变化。
2.内伤：中医认为由于年老体虚肝肾气血衰少，而肝主筋、肾主骨，与筋骨的关系非常密切，肝血不能养筋、肾精不能充骨。
3.正气虚弱，不能抵抗风、寒、湿等外邪，风、寒、湿三气夹杂乘虚而入，导致发病。
【中医特效疗法】
1、火针
取穴: 鹤顶，内、外膝眼，阴、阳陵泉，委中，中脘，和阿是穴等穴。患者下肢伸直，膝下垫一枕头，使膝关节放松。常规消毒穴位皮肤，用特制细火针，在酒精灯上烧红发白后，以敏捷的动作，快速刺入2～3cm深度，立即退出，用碘伏棉球压迫止血，3～5天一次。一疗程5～6次。
2、艾灸
将艾绒制成半个枣核大小的艾炷，在穴位上放置厚约3mm左右的蒜片或新鲜姜片（后者扎成多个小孔），其上放置艾炷并用香点燃。若灼烫较重时可挪动蒜片或姜片，尔后放回原处，继续艾灸，每穴13～15艾炷或更多。也可用一端点燃的艾条薰灸上述各穴位，至皮肤发热、红晕、微痛能耐受为度，注意防止烫伤，每日1～2次。一疗程10日，休息3天，继续艾灸，若疼痛不止，可长期间断施灸以缓解症状至痊愈。
3、自我经络点穴
患者或家属以指代针，用拇、食或中指点揉上述各穴位，以酸、麻、困、胀为宜。每次100～200下，2～3次／日。
4、自我搓摩拍打膝关节
(1)双手搓穈法：双手搓热，膝关节稍屈曲放松，以轻快柔和的手法，两拇指靠拢，余四指紧贴膝内、外侧，上下反复搓穈股四头肌、膝关节和小腿上部肌肉。（2）双手拍打膝关节：双手空掌稍用力，拍打膝内、外侧和膝前、膝后（即膝关节上、下、左、右）。（3）单掌搓膝法：用一手掌置髌骨处，五指分开，上下反复搓摩至膝部发热为止。上述搓摩拍打，两膝交替进行，每次１００～２００下，２～３次／日。
5、小针刀
小针刀通过在病灶处或压痛点进行疏通、剥离，能使受损处肌腱和肌间膜的挛缩、粘连得到松解，从而起到治疗本病的目的。患者仰卧,患肢呈屈膝90°位,在膝关节周围找出压痛点并作标记, 术者按术前常规双手消毒,左手固定进刀点,右手持针刀,刀口线与肌纤维或韧带走向平行,将刀锋压在皮肤上,使皮肤形成一长方形凹陷,使神经血管分离在刀的两旁,然后突然用力,使针刀刺入皮肤,当出现针感,沿肌纤维(或韧带)走行方向剥离3～5刀, 纵形疏通,然后再作横形剥离,如有结节务必切开,直至刀下有松动感时,关节边缘有骨刺者,让刀口线和骨刺垂直,在骨刺的尖部作切开松解术和铲磨削手法,关节内积液较多,在无菌条件下抽出积液。小针刀治疗迅速解除了慢性软组织损伤所致的动态平衡失调问题，故疼痛可迅速消失或减轻，而软组织恢复了动态平衡之后，又创造了使关节内力平衡失调恢复的条件。
6、针灸疗法
针灸治疗作用在于刺激穴位，“气至而有效”，激发经气，无论寒热虚实证皆可使用，近年来对于KOA治疗的文献报道较多，虽治法不同，但临证所取穴位有共性，大多位于病变周围穴位，配合少数远治穴位。李秀彬等采用隔物温和灸治疗膝骨关节炎，取关元、足三里(双)、犊鼻(患侧)，上置附子饼，用艾条悬置距附子饼1cm上方点燃温和灸，保持艾灸与附子饼间距及火候，每穴艾灸时间约30rain，治疗前后比较有显著性差异，其作用机理可能与该法有改善血液循环，清除自由基，减少炎症刺激等作用有关。张敏等 以平衡针配合温针治疗轻中度KOA 60例，平衡针加温针组WOMAC指数在治疗半小时与西药组相比差异有统计学意义(P<0．05)；治疗1周时差异消失(P>0．05)。平衡针加温针取穴：外膝眼穴、内膝眼穴、膝痛穴(相当于曲池穴外1寸处)，先膝眼穴温针，常规针刺得气后针上加灸，留针30 min；起针后平衡针针刺膝痛穴2寸，针感局部酸胀沉痛并向前臂放射为佳，达到针感迅速出针，嘱患者尝试下蹲及行走动作。
7、推拿疗法
推拿通过力学对人体膝关节进行直接刺激，以通经活络，松解粘连，滑利关节，症状缓解快，但持久性较差，查阅诸文献，大多笔者将推拿作为某套系统治法的配合手法，极少将其单纯运用来检验疗效。 李西海等采用揉膝推髌点穴法治疗，在膝关节周围，重点在髌骨两侧，采用揉法、滚法，推揉拿捏髌骨，弹拨髌韧带及侧副韧带，拇指点按血海、阳陵泉、内外膝眼及膝关节周围阿是穴，以局部酸胀为度，牵抖膝关节，并配合做被动和主动屈伸运动，最后再施擦法在膝关节周围，以透热为度，并配合小鱼际叩击。周忠良等采用四种手法治疗KOA。①放松肌肉：用手拿捏、按、揉等手法在患膝周围、股四头肌、臀部、大腿及小腿后侧肌群等部位。②弹筋点穴：用拇指点按股四头肌起始点，髌股关节内外侧间隙及髌骨上下极，弹拨膝周围的韧带、肌腱、点按膝眼、环跳、殷门、承扶、委中、承山、风市、阳陵泉等穴。③整复关节：用拇指上下左右反复推动髌骨，力量由轻逐渐加重，再用手掌反复按揉3次。④滑利关节、屈伸膝关节，以患者能忍受为度，摇膝关节并以膝关节内旋，外旋等活动。手法治疗能缓解膝关节周围肌肉紧张、松解关节囊粘连及挛缩，调节动静力系统的平衡，牵伸关节周围肌肉一肌腱复合体，从而减轻或消除因“膝关节肌力平衡失调”而引发的膝关节病症。
【其他疗法】
物理疗法 经皮电刺激、磁疗、热疗、膏贴、酒类外搽、熏洗、外敷等法均可用于膝骨性关节炎的治疗。
【典型病例】
典型病例：谢某，男，64岁，农民。因右膝关节肿痛一年余就诊。一年来晨起膝痛逐渐加重，稍活动后反而减轻，当行走过多或站立过久时疼痛明显，不能下蹲，扶杖跛行，丧失劳力。曾间断服用消炎痛、强的松、中草药和针灸等治疗。先后在右膝关节腔内注射2次玻璃体酸钠，但肿痛、活动受限依旧，未见好转。常自购中、西止痛药服用，致胃脘胀痛，纳差，反酸不适。X线摄片：右膝关节间隙变窄，骨质疏松，关节周围骨质增生，诊断：老年性膝骨性关节炎。接诊后除服用钙片和鱼肝油丸外，停用一切中、西药物。施火针术5次后，重点用艾灸、点穴、按摩、活动等方法治疗，及中药外熨，每日2次，一疗程15日。半月后关节疼痛明显好转，患者治疗信心倍增，停服中药及外熨药，长期坚持艾灸、点穴、按摩、活动膝关节等。一月后弃杖而行，并能参加力所能及的轻体力劳动，当关节疼痛和不适时，自己施灸，效果颇著。
【按语】
膝关节骨性关节炎，是以关节软骨退行性变和关节周围骨质增生为主要病理特征，临床以膝关节疼痛、僵硬、活动受限并有摩擦响声为特点。属中医“痹证”“骨痹”范畴，为肝肾亏虚，瘀血阻滞，痰瘀互结，风、寒、湿、热之邪痹阻于膝关节而发病。KOA多发生在老年人群，近几年，我国人口趋向老龄化，KOA发病人数逐渐上升。除了对该病进行有效的治疗措施外，应重视中医“未病先防，既病防变”的思想，早期的KOA，尚未形成关节严重活动受限，僵硬甚至畸形，仅以局部关节疼痛为主要表现，此时正确的辨证论治，疗效颇佳；晚期的KOA，应注意疾病的转归，随证灵活调整方药，能够防止病情恶化。目前中医药外治KOA情况仍存在些许不足：第一，临床上辨证分型缺乏统一，同种方药治疗不同证型难以得出满意疗效；第二，中医外治的确切机制与实验研究相对临床明显滞后；第三，推拿或针刺皆有人为施术，因人而异，决定了无法总结出其有效性；第四，临床上善于纵向比较，而横向比较缺乏，诸如患者年龄、性别、性格和饮食也有可能成为该病的影响因素。KOA的临床治疗已不是某种单一的外治手段能独立解决的，需要多方位治疗手段配合才能达到理想的疗效，丰富中医药外治方法，或科学的内外结合治疗，是当前中医药必要的发展趋势之一。
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