膝关节骨性关节炎诊疗常规.doc

膝关节骨性关节炎诊疗规范
   【概述】
　　膝关节骨性关节炎是一种常见的慢性退行性骨关节病，又称增生性膝关节炎、老年性膝关节炎。临床上以中老年发病最常见，女性多于男性。
　　本病的病因尚不十分明确，但与年龄、性别、职业、代谢、损伤等关系密切。其病理改变是一种因关节软骨退行性改变引起的以骨质增生为主的关节病变，滑膜的炎症是继发性病变。
　　中医认为本病，因慢性劳损、受寒或轻微外伤所致；另外因年老体弱、肝肾亏损、气血不足而致。
　　【临床表现】
　　1．发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。
　　2．膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下楼梯疼痛明显。
　　3．膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出现绞锁现象或膝关节积液。
　　4．关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。
　　【体征与检查】
　　1．膝髌处有明显压痛，股四头肌可见萎缩。
　　2.X线摄片可见胫、股骨内外髁、髁间棘增生及髌韧带钙化。
　　3．髌骨研磨试验阳性。
　　4．实验室检查：血、尿常规均正常，血沉正常，抗“O”及类风湿因子阴性，关节液为非炎性。
　　【证候分型】
　　1．气虚血瘀：患处肿痛，动则加剧，功能受限，身倦乏力少气自汗，舌质暗有瘀斑，脉细涩。
　　2.气血不足：关节畸形，隐痛较重，面色苍白，头晕目眩，肌肉萎缩，膝软无力．自汗，舌质淡，脉虚。
　　3.阳虚寒滞：年高肾亏，久病伤肾，面色苍白，形寒肢冷，关节剧痛，遇寒痛增，屈伸不利，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉弦紧。
【诊断依据】
　　1.膝关节有反复劳损或创伤史。
　　2.多发于老年人，症状多是逐步加重，可因劳累、外伤而突然加重。排除风湿病、类风湿性关节炎、膝关节严重创伤（如骨折、半月板损伤等）、下肢畸形及关节感染。
　　3.有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限。上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重。
　　4.有以下典型症状：膝关节肿胀，有时内、外侧关节间隙有压痛或叩击痛；关节活动有弹响磨擦音，关节挛缩或股四头肌萎缩。
　　5.X线片，可见骨关节边缘增生，关节间隙变窄，韧带钙化，胫骨髁间刺变尖，有时可见骨质疏松。
　　【鉴别诊断】
　　1.髌骨软化症：膝关节活动量越大，疼痛越明显，且有过伸痛，行走无力。膝前侧、下端、内侧、外侧及腘窝均有压痛，按压髌骨时伸膝，可触及摩擦感及疼痛，髌骨研磨试验阳性。
　　2.膝关节侧副韧带损伤：在韧带损伤部位有固定压痛，常在韧带的上下附着点或中部。膝关节呈半屈曲位，关节活动受限。侧方挤压试验阳性。
　　3.膝关节半月板损伤：有外伤史，伤后关节疼痛、肿胀，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。髌骨研磨试验阳性。
　　4.髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。膝关节疼痛，半区位时明显，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。x线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。
【治疗】
　　一、推拿治疗（以右侧膝关节为例）
　　（一）基础手法
　　1．患者取仰卧位，医者站立其旁，用双手掌根部沿下肢脾、胃经走行自上而下至髌骨下缘处做揉搓法，反复施术，时间2分钟。随后用双手拇指同时点按梁丘及血海穴，以局部有酸胀感为宜。
　　2.医者站立于患者左侧，用多指沿髌骨周围做拿揉法，反复施术时间1分钟。随后，用左手拇指将髌骨推向右侧，同时右手拇指在髌骨左侧边缘做点按法，以痛点为主要刺激区，反复施术，时间1分钟。反之亦然。
　　3．医者用双手拇指分别点按内、外膝眼，同时其余四指握住膝关节后侧委中两侧，边点按边屈伸膝关节，反复施术，时间l分钟。
　　4．患者取俯卧位，医者用双手沿下肢后侧自臀横纹至腓肠肌做多指拿揉法，重点施术于膝腘窝处，反复施术，时间2分钟左右。
　　5．医者站立于患者右侧，用右手拇指点揉委中、阴谷、承山、承筋穴，同时左手握住患者踝关节做研磨法，反复施术，时间1分钟。随后，右手拇、食指相对揉捻半膜肌、半腱肌，反复施术，时间1分钟左右。
　　6．医者用左手拇食指点按昆仑、太溪穴，同时用右手手掌擦摩膝腘窝及腓肠肌处，反复施术，以潮红为宜．
　　7．患者取健侧卧位。医者站立其后用双手沿胆、胃经走行（相当于股四头肌区域）自上而下做多指拿揉法，反复施术，时间1分钟。
　　8．医者用左手拇指点按环跳穴，右手拇指点按阳陵泉穴，同时做膝关节屈伸运动，反复施术，时间1分钟。
（二）对症治疗
　　1．气虚血瘀
　　点按鹤顶、气冲各穴约1分钟。
　　2气血不足
　　点按伏兔、阴陵泉、足三里、三阴交等各穴约1分钟。
　　3.阳虚寒凝
　　点揉涌泉、气冲各穴约1分钟。
　　二、熏洗
　　l.取 红 花 10 紫 草 15 千年健 20 苏 木 50 伸筋草 20 透骨草 20 赤 芍 30 制川乌 30 制草乌 30 桂 枝 20 木 瓜 20 乳 香 20 没 药20 路路通 15 丹 参 30 元 胡 20 上药水煎熏洗膝部，每次30分争，每日2次，10天为一疗程。
　　三、针灸
　　取内、外膝眼、阳陵泉、阴陵泉、鹤顶、梁丘、血海、足三里等穴。每日一次，每次20分钟，5天一疗程。随症取穴，平补平泻。
　　四、膝关节腔内注射
　　透时明质酸钠5ml行膝关节腔内注射术，每周注射一次，4~5次一疗程。
　　五、理疗
　　六、药物治疗
　　（一）外用药
　　外用擦剂及胶布止痛膏类，如扶他林乳剂、奇正消痛贴等，若疼痛较甚．可做局部封闭。
　　膝关节肿胀明显者，外敷中药、跌打丸等，并用绷带加压固定。
　　（二）内服药
　　以当归鸡血藤汤、四物止痛汤加减或选用小活络丸、骨刺片、骨质性增生丸等活血温经止痛。
　　疼痛明显者，可服用芬必得、英太青、扶他林片、消炎痛等药物。不宜服用激素类药物。
【预防与护理】
　　1．膝关节肿痛严重，应予休息。
　　2．主动加强股四头肌锻炼，以改善股四头肌肌力。
　　3．避免超负荷的活动与劳动，以减轻膝关节的负担。
　　4．肥胖患者须减轻体重，这是减轻膝关节受累的有效措施。
【中医治疗难点分析】
临床中对于膝关节增生不是很厉害及关节没有变形的患者用中医的保守治疗均能有很好的疗效，但是对于关节内增生厉害及关节严重变形的患者中医的保守治疗则疗效不佳，这部分患者中经济条件比较好的部分，通常我们建议患者行膝关节置换术。其余部分我们只好建议患者口服止痛药。这样一来，一是增加了患者的经济负担，二是增加了患者的思想负担，三是给社会增加了负担。
【应对策略与思路】
我们针对关节变形的这部分患者（包括膝关节内翻、外翻的患者），没有行膝关节置换术的患者，采用膝关节牵引（方法是用以宗四维牵引床行双膝关节牵引），每日1次。以使膝关节周围诸肌肉、韧带张力降低，使膝关节的关节腔间隙略微增大。配合膝关节针刀松解治疗，进针点选取内外膝眼、髌尖、髌底两侧韧带附着处、双侧侧副韧带上下附着点，每周1次。配合我科的物理疗法，连续治疗1月，其中50﹪患者近期疗效基本达到预期（膝关节屈伸基本不受限，可以进行日常工作、生活）疗效。但对于关节中有游离体的患者疗效欠佳。
【人院指征】
　　1．关节肿胀，疼痛，生活难以自理。
　　2．长期关节病变，常规手法疗效不明显，适应于理疗或其他治疗者。
　　【疗效标准】
　　治愈：膝部痛、肿胀消失，膝关节功能活动自如。
　　好转：膝部疼痛及体征大部分消失，膝关节功能有所改善。
　　无效：症状无改善。
　　【出院标准】
　　1．膝关节疼痛、肿胀明显减轻。
　　2．功能活动基本恢复，生活自理。

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