病历分析1.doc

病历分析
　　一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：
1． 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。
2． 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。 　　
3． 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。 　　
4． 近一步检查：举几个例子供大家体会一下：
胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移） 　　
心绞痛：24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线 　　
5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目

病例摘要： 男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。
    患者4天前(1月15日)突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。
    查体：T39．5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)
    化验：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。
要求根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断  流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。(4分)
(二)诊断依据
 1．冬春季节发病(1月15日)，当地有本病发生(学校有类似病人)。(1分)
 2．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。(2分)
 3．化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。(2分)  2．结核性脑膜炎。(2分)  3．病毒性脑膜炎。(1分)
三、进一步检查：4分
 1．腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。(1分)
 2．血培养或皮肤瘀点涂片。(1分)  3．胸片除外肺炎和结核。(1分)
四、治疗原则：3分
 1．病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。(2分)
 2．对症治疗：甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药。(1分)

病例摘要: 男性25岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。
    患者一周前前无明互诱因出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后一般状态差。既往体健，无药物过敏史。
    查体：T 38.9℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp l10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。
    化验：Hb:80g/L，网织红细胞：0.5％，WBC：4.4×109/L，原幼细胞25％，plt：25×109/L。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断   l.急性白血病。(3分)  2．肺部感染。(1分)
(二)诊断依据
 1．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到25％的原幼细胞。(2分)  2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿啰音。(2分)
二、鉴别诊断：5分
 1.白血病类型鉴别。(1分)  2.骨髓增生异常综合征。(2分)
三、进一步检查：4分
 1．骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。(1.5分)  2．进行MIC分型检查。( 1.5分)
 3．胸片，腹部B超，痰细菌学检查，肝肾功能。(1分)
四、治疗原则：3分
 1．化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。(1.5分)
 2．支持对症治疗：包括抗生素控制感染。(1分)
 3．有条件者完全缓解后进行骨髓移植。(0.5分)

病史摘要： 男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。
    患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。
    既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。
    查体：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。
    化验：血常规:Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)、诊断：   右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。 (4分)
(二)，诊断依据：  1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分)  2．有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1分)  3．胸片右肺可见3×3cm大小阴影。(2分)
二、鉴别诊断：5分  1．肺结核。(2分)  2．肺部炎性肿块。(1.5分)  3．肺良性肿瘤。(1.5分)
三、进一步检查：4分
 1．支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检。(1分)  2．胸部CT。(1分)  3．腹部B超，了解有无转移灶。(1分)  4．痰细胞学检查。(1分)
四、治疗原则: 3分
 1．手术治疗，右侧肺切除术。(2分)  2．根据病理类型，术后化疗、放疗。(1分)

病例摘要： 男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。
    患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。
    既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。
    体检：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。
    化验：Hb140g／L，WBCl  2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％， 尿常规(-)，粪便常规(-)。
标准答案:
一、诊断及诊断依据
(一)诊断       左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。(4分)
(二)诊断依据      1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。(1分)  2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。(2分)  3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。(1分)  2.肺脓肿。(1分)  3.肺癌。(1分)
三、进一步检查：4分  1.X线胸片。(2分)  2.痰培养+药敏试验。(2分)
四、治疗原则：3分
 1.抗感染：抗生素。(2分)  2.对症治疗。(1分)

病例摘要： 男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。
    2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。
    既往：无消化道疾病史。
    查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。
    辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断      1．胃癌。(3分)  2．失血性贫血。(1分)
(二)诊断依据
 1．腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分)  2．结膜苍白，剑突下深压痛。(1分)
 3．上消化道造影所见。(1分)  4. 大便潜血 (+)，血Hb90g／L。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1．消化性溃疡。(2.5分)  2．胃炎。(2.5分)
三、进一步检查：4分
 1．胃镜检查，组织病理检查。(2分)  2．放射线检查：CT、胸部X片。(2分)
四、治疗原则：3分
 1．胃癌根治术加化疗。(2分)  2．支持疗法、对症治疗。(1分)

病例摘要：  女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月
    患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
    既往二十余年前发现高血压(170／100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。
    查体：T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。
    化验：血常规Hbl29g／L，WBC6.7×109／L，  尿蛋白(±)，比重 1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19．6umol／L。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断     
 1．高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。(2分)
 2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(1分)  3．肺部感染。(1分)
(二)诊断依据
 1．高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。(2分)
 2．高血压病III期(2级，极高危险组)。(2分)
    二十余年血压高(170／100mmHg)；现在Bp160／100mmHg。(1分)
 3．肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1．冠心病。(2分) 2．扩张性心肌病。(2分)  3．风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。(1分)
三、进一步检查：4分
 1．心电图、超声心动图。(1分)  2．x线胸片，必要时胸部CT。(1分)
 3．腹部B超。(1分)  4．血A／G,血K+，Na+，Cl-。(1分)
四、治疗原则：3分
 1．病因治疗：合理应用降血压药。(1分)  2．心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。(1分)
 3．对症治疗：控制感染等。(1分)

病例摘要：  女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。
    患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。
    既往无结核及手术史。
    查体：T 37．4℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(—),肠鸣音活跃。
    辅助检查：Hb 130g／L，WBC 5．3×109／L
    x线腹平片：右上腹可见液气平面。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断  1. 肠梗阻(不全性)。(3分)  2.左半结肠癌可能性大。(2分)
(二)诊断依据
 1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。(1分)  2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分)
 3.腹平片可见液气平面，  提示肠梗阻。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1.Corhn病。(2分)  2.乙状结肠扭转。(2分)  3.肠结核。(1分)
三、进一步检查：4分
 1.腹部B超。(1分)  2.钡剂灌肠造影。(2分)  3.纤维结肠镜检查。(1分)
四、治疗原则：3分
 1.胃肠减压，输液，低张灌肠。(1.5分)  2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。(1.5分)

病例摘要：
    女性，40岁，间断尿频、尿急，尿痛、腰痛和发热15年，再发加重3天。
    患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作2—3次。入院前2天无明显诱因发热达39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿。自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病以来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。
    既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
    查体：T38．9℃，P110次／分，R20次／分，Bp120／80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+)，双下肢不肿。
    化验：Hbl32g／L，WBC28．9×109／L，中性分叶85％，杆状5％，淋巴5％；尿蛋白(+)，WBC充满／Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10／Hp。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断   慢性肾盂肾炎急性发作。(4分)
(二)诊断依据
 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧。(2分)
 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)。(1分)
 3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白(+)，尿WBC充满／Hp，可见脓球和WBC管型。1分
二、鉴别诊断：5分
 1．下尿路感染。(2分)  2．肾、尿路结核。(2分) 3．慢性肾小球肾炎。(1分)
三、进一步检查：4分
 1．血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。(2分)
 2．肾功能(BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿β2-MG)。(1分)
 3．泌尿系影像学检查(1VP)，B超。(1分)
四、治疗原则：3分
 1．抗感染治疗：合理有效抗生素。(2分)  2．去除诱因，防止复发。(1分)

病例摘要：
    男性，18岁，咽部疼痛不适3周，浮肿，尿少1周。
    3周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200—500ml／日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转来诊．发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。
    既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
    查体：T36．8℃，P75次／分，R18次／分，Bp160／98mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
    化验：Hb140g／L，WBC6．7×109/L，plt210×109／L，尿蛋白(+++)，定量3g／24小时，尿WBC：0—1／H p，RBC：20—30／Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g／L，BUN8.5mmol／L，Scr140μmol／L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g／L，ASO:8001U／L，乙肝两对半(-)
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断   急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。(4分)
(二)诊断依据   
 1．在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160／96mmHg)。(1.5分)
 2．化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20—30／Hp)，化验血有氮质血质，C2低。(1.5分)
 3．链球菌感染史和ASO高。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1．其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。(1分)  2．膜增殖肾小球肾炎。(1分)
 3．IgA肾病。(1分)  4．急进性肾小球肾炎。(1分)
 5．全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。(1分)
三、进一步检查：4分
 1.腹部及双肾B超。(2分)  2．必要时肾活检。(1分)  3．ANA谱。(1分)
四、治疗原则：3分
 1．一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。(1分)
 2．抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。(1分)
 3．中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。(1分)

病例摘要：
    男性，60岁，劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。
    患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。二便正常。
    既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包
    查体：T36.8℃，P101次／分，R20次／分，BPl00／60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次／分，有期前收缩5—6次／分，心尖部可闻及第四心音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
    心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断      1.冠心病急性前壁心肌梗死。(2.5分)  2.室性期前收缩。(1分)
 3.心功能1级。(0.5分)
(二)诊断依据    
 1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。(1分)  2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。(2分)
 3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1.心绞痛。(2分)  3.夹层动脉瘤。(2分)  3.急性心包炎。(1分)
三、进一步检查：4分
 1.继续心电图检查，观察其动态变化。(1分)  2.化验心肌酶谱。(1分)
 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。(1分)
 4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。(1分)
四、治疗原则：3分 
 1.绝对卧床休息3—5天，持续心电监护，低脂半流食。(1分)
 2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 。(1分)
 3.吸氧，解除疼痛:哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡 ；有条件和必要时行介入治疗；保持大便通畅。(1分)

病例摘要：
    男性，10岁，外伤后右肘肿痛，活动受限一小时。
    患儿一小时前奔跑中向前跌倒，手掌着地后，诉右肘部痛，不敢活动右上肢．遂来急诊就医。
    急诊室检查：尚能合作．右肘向后突出处于半屈曲位．肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱，右手感觉运动正常。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断   右肱骨髁上骨折(伸直型)。(4分)
(二)诊断依据
 1．典型受伤机制。(2分)  2．局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端。(1分)
 3．肘后三角关系正常。(1分)
二、鉴别诊断：5分   肘关节后脱位。(4分)
三、进一步检查：4分   右肘侧位x线片，明确诊断。(4分)
四、治疗原则：3分   手法复位  (3分)

病例摘要：
    男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟．
    患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。
既往体健，无特殊可载查体：T36．5℃，P148次／分，R 40次／分，Bp 80／50mmHg．神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇膏紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5肋)局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音．左心界叩诊不清，心律整，心率130次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断  1．张力性气胸(左侧)。(2分)  2．外伤性休克。(1分)  3．多根肋骨骨折。(1分)
(二)诊断依据  1．外伤性休克(胸外伤史，BP80／50mmHg)。(2分)
 2．多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显)。(1分)
 3．张力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1．闭合性气胸(多半无紫绀，休克等)。(1分)
 2．心包压塞(无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等)。(1分)
 3．血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)。(1分)
 4．多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)。(1分)
三、进一步检查：4分  1．胸穿。(2分)  2．胸片正侧位。(1分)
 3．EKG,持续监测血压及其它生命体征，血气分析等。(1分)
四、治疗原则：3分
 1．纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。(1分)
 2．胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。(1分)
 3．抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓。(1分)

病例摘要：
    男性25岁，发热，咳嗽、乏力10天，加重牙龈出血、一周。
    10天前着凉后出现发热38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，口服抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血并出现鼻衄。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。
    既往体健，无药物过敏史。
    查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg。前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次／分，律齐肺部扣诊清音，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
    化验：Hb80g／L，网织红细胞0.5％，WBC5.4×109／L，原幼细胞25％，plt20×109／L，尿粪常规(-)。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断      l．急性白血病。(3分)  2．肺部感染。(1分)
(一)诊断依据
 1．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和pit减少，外周血片见到25％的原幼细胞。(2分)
 2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音(2分)
二、鉴别诊断：5分
 1. 骨髓增生异常综合征。(1分)  2. 类白血病反应。(1分)  3．再障。(1分)
三、进一步检查：4分
 1．骨髓穿刺检查及组化染色，分进行MICM分型检查。(2分)
 2．胸片，痰细菌学检查。(1分)
四、治疗原则（(3分)）
 1．根据细胞类型选择适当的化疗方案进行化疗。(1.5分)
 2．抗炎、支持对症治疗。(1分)  3．骨髓移植。(0.5分)

病例摘要：
    男性，7岁，颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天
    患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可．既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。
    查体：T36．9℃，P90次／分，R24次／分，Bpl45／80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°—II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常．腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(—)，肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。
    化验：Hb90g／L，RBC3．0×1012／L，网织红 1．4％，WBC1  2.1×109／L，中性82％，淋巴16％，单核2%，plt207×109／L，ESR110mm／h，尿蛋白(++)，红细胞10-12／高倍，白细胞1-4／高倍比重 1.010，24小时尿蛋白定量 2．2g。血生化：BUN36．7mmol／L，肌酐546．60umol／L，总蛋白60.9g／L，白蛋白35．4g／L，胆固醇4．5mmol／L，补体C3 0．45g／L，ASO：800IU／L。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断       1．急性肾小球肾炎。(2分) 2．急性肾功能不全。(2分)
(二)诊断依据 1．急性肾小球肾炎。(1分)
   先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，血压高，尿蛋白(++)，胆固醇4．5mmol／L，补体C3 0．45g／L，ASO：800IU／L。。
 2．急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高    (1分)
二、鉴别诊断：5分  1．肾前性肾功能不全。(1分)  2．病毒性肾炎。(1分)
 3．急进性肾炎。(1分)  4．膜增殖性肾炎。(1分)  5．IgA肾病。(1分)
三、进一步检查：4分  1．血液生化检查：血电解质检查，血气分析。(2分)
 2．B超。(1分)  3．X线胸片、肾活检。(1分)
四、治疗原则：3分  
1．抗感染。(2分)  2．利尿、降压。(1分)  3．对症治疗，严格液体管理，限制水量。(1分)

病例摘要：
    女性，28岁，怕热，多汗，心悸，易激动3月，加重2周。
    患者3个月前无明显诱因出现怕热多汗，心悸，说话多，易怒、失眠，2周前上述症状加重，出现多食，劳累后心悸，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。
    既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4—6天／30天，近一年闭经，家中无类似患者。
    查体：T 37°C，P 110次／分，R 26次／分，Bp ll0／60mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺II°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次／分，律不齐，心尖部可闻及II／6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(—)。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断       1．Graves病。(2分)  2．甲亢性心脏病。(2分)
(二)诊断依据    
 1．Graves病：有多食、多汗怕热、易怒等病史。心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。(2分)
 2．甲亢性心脏病： Graves病伴有劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒；心界稍向左大，心率150次／分，提示心房纤颤。(2分)
二、鉴别诊断： 1．继发甲亢。(2分)  2．单纯性甲状腺肿。(2分)  3．冠心病。(1分)
三、进一步检查：4分
 1．T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb。(2分)  2．心电图和超声心动图。(1分)
 3．心肌酶谱，血离子生化。(1分)
四、治疗原则：3分  1.抗甲状腺药物治疗。(2分)
 2．对症治疗：控制心衰：利尿，强心，扩血管。(1分)

病例摘要：
    男性，15岁，咽部不适2周，浮肿，尿少1周。
    2周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200—500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(+++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫西林”症状无好转,来就诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。
    既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
    查体：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，Bp 160/98mmHg。无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大。心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
    化验：Hb 140g/L，WBC 6.7×109/L，plt 210×109/L，尿蛋白(+++)，定量3g/24小时，尿WBC：0—1/Hp，RBC：20—30/Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L，BUN 8.5mmol/L，Scr 140μmol/L。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断   急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。(4分)
(三)诊断依据   
 1．在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)。(1.5分)  2. 化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20—30/Hp)，化验血有氮质血质，C2低。(1.5分)  3．链球菌感染史和ASO高。(1分)
二、鉴别诊断：5分
 1．其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。(1分)
 2．膜增殖肾小球肾炎。(1分)  3．IgA肾病。(1分)  4．急进性肾小球肾炎。(1分)
 5．全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。(1分)
三、进一步检查： 1. 腹部及双肾B超。(2分)  2．必要时肾活检。(1分)  3．ANA谱。(1分)
四、治疗原则：3分
 1．一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。(1分)
 2．抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。(1分)
 3．中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。(1分)

病历摘要：
    女性 25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。
    一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。
    既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。
    体检：T 37.5℃  P 79次/分   R 22次/分  BP 120/70mmHg。慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。
    辅助检查：血常规：Hb l25g/L  WBC 8×109/L； 胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。
标准答案:
一、诊断依据：(8分)
(一)、诊断：   右上肺浸润性肺结核    (4分)
(二)、诊断依据：
 1.咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗。(2分)
 2.胸片：右上肺絮状影，边缘模糊。(2分)
二、鉴别诊断：5分  1.肺炎。(2分)  2.肺癌。(2分)  3.肺炎性假瘤。(1分)
三、进一步检查：4分  1.痰找结核杆菌。(2分)  2.血沉 ，PPD。(1分)
四、治疗原则：3分
 1.抗结核药物治疗(早期、联合、适量、规律、全程用药)。(2分)  2.支持疗法。(1分)

病例摘要：
    男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。
    患者2小时前饮酒时,突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。
    既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。
    查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg。中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反应弱，右侧2mm，对光反射灵敏。颈抵抗(+)，心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧Babinski征(+)，右Chaddock征(+)。
    急查CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40mL。
标准答案:
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断：  1.脑出血(左基底节区)。(2.5分)        右中枢性偏瘫。(0.5分)
       右颞叶沟回疝形成  (0.5分)  2.高血压病Ⅲ期  (0.5分)
(二)诊断依据：
 1.饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。(2分)
 2.脑CT：左豆状核区高密度影。(1分)  3.双侧瞳孔不等大。(1分)
二、鉴别诊断：5分  1.脑梗塞。(3分)  2.脑栓塞。(2分)
三、进一步检查：4分  1．出凝血时间。(2分)  2．定期复查CT。(2分)
四、治疗原则：3分  1．密切观察生命体征、控制血压。(1分)
 2．脱水降颅压。(1分)  3．必要时手术治疗。(1分)

病例摘要：
    女性，27岁，停经50天，间断阴道出血一周，突然下腹剧痛，伴头晕1小时。
    平素月经规律，颜色及血量均正常，无痛经。末次月经2002年9月10日，于