内部控制在医院经营与发展中的重要性.docx

摘 要
二十一世纪的中国，随着社会主义市场经济体制的逐步完善，我国经济正处于飞速发展阶段。目前，各行各业的经营环境日益复杂，竞争日趋激烈。如何提高管理水平，增强综合实力，使其在竞争中处于不败之地成为每一个管理者关注的焦点。在经济飞速发展时期，医疗市场也在不断发展，医疗体制改革不断深入，医院市场化经营所面临的各项风险和挑战也与日俱增。然而目前医院有的管理制度和方法已不能适应市场经济体制的要求。内部控制不仅是实现现代医院管理的重要组成部分，也是医院经营活动更好进行的基础，对有效防止资产流失，提高管理水平有着重要意义。因此，为了增强医院的竞争实力，提高医院的经济效益，也必须强化内部控制。
关键词：内部控制，成本控制，外部法律，内部监督，评估与奖惩
目 录
1 医院内部控制的定义
2 内部控制在医院管理中的重要性
2.1 医院实施内部控制的必要性
2.2 医院实施内部控制的意义
3 目前医院内部控制中存在的问题
3.1 对内部控制的重视程度不够
3.2 医院内部控制法律法规不健全，制度不完善
3.3 会计人员素质参差不齐
3.4 内部审计作用发挥不足
3.5 缺乏对内部控制工作的评价、监督、奖励机制
3.6 成本费用支出控制失效
4 引入医院内部控制成功的具体案例
4.1确定内部控制应该遵循的原则
4.2 设计一套符合自身条件的内部控制制度
4.3 门急诊收费的管理
4.4 收费票据的管理
4.5 成本与费用的控制
5 完善医院内部控制管理的对策
5.1 加强全体人员内部控制意识，把内部控制作为医院管理不可缺少的一部分
5.2 贯彻执行内部控制法律、法规，建立、健全内部控制制度
5.3 提高人员素质
5.4 加强内部控制的监督、检查，建立评估奖惩机制
1 医院内部控制的定义
医院内部控制，是指医院为了保证业务活动的有效进行和资产的安全和完整，保证财务收支的合法性，防止、发现并纠正错误与舞弊，保证会计资料的真实、合法、完整而制定和实施的政策。它是现代化医院管理的重要组成部分。
2 内部控制在医院管理中的重要性
2.1 医院实施内部控制的必要性
多年以来，我国医院的内部控制管理对促进医疗领域的改革和发展起到了非常重要的作用，但近年以来，随着医疗卫生体制改革的不断深化，医疗市场竞争日益激烈，医院财务管理工作中也暴露出许多问题，制约着医院的发展。另一方面，医院的经济活动从内容到形式也发生了很大变化，财务风险和经营风险日益加大。2010年2月2日，国务院常务会议讨论并通过《关于公立医院改革试点的指导意见》，明确指出要改革公立医院管理体制和运行、监管机制；加强公立医院内部管理，提高医疗服务质量等改革试点的主要任务。可以看出，在现阶段，医院要求生存，求发展，就必须对医院的内部控制工作提出更高的要求。
2.2 医院实施内部控制的意义
医院实施内部控制有着重要的意义。健全的内部控制能防止个别人贪污盗窃，挪用公款等一些营私舞弊行为。可对医院内部各职能部门、岗位、人员以及各流转环节进行有效的监督和控制，加强对工作的分工，提高工作效率。对各项业务活动是否符合国家的有关方针、政策、法规和财经法律进行严格的审查和控制，及时发现一些不法行为，并采取有效措施加以纠正，使医院的各项业务活动有组织，有秩序的进行，从而保证国家有关法律法规及方针政策在医院内部的贯彻执行，促进医院的廉政建设健康发展。建立健全医院内部控制制度，是现行条件下医疗体制改革的要求，是医院进行现代化管理的必经之路。这对于完善医院治理结构和信息披露制度，保护医院职工的合法权益及医院经济效益的提高具有重要的意义。建立完善的医院内部控制制度，医院还能够得到更好的管理，有利于提高医院的经济效益，促进医院各部门人员的和睦相处，实现医院的可持续发展。
3 目前医院内部控制中存在的问题
目前我国部分医院并没有对内部控制引起足够重视，还没有建立完善的控制体系。在医院内部，职责不明确，基本会计信息混乱，职务侵占，虚开发票，严重损害了国家利益、单位利益和人民群众的利益。
其主要问题主要表现在如下几个方面：
3.1 对内部控制的重视程度不够
由于医院尤其是公立医院地位特殊，受计划经济影响较为严重。在计划经济体制下，医院的各项事业基本由国家包办，资金主要由财政供应，医院领导思想观念没有从根本转变过来，没有把医院当作自主经营，自负盈亏的实体，忽视内部控制。在另一方面，内部控制不能直接体现经济价值，其效果更是需要很长的周期才能体现，这更加造成医院对内部控制工作意识不强，重视程度不够。而在一些医院，即使制订了内部控制制度，但其内容与我国《内部会计控制规范》不符。在某些岗位之间职责、权限不明，出现相互推诿等现象。有的医院虽然制订了较为细致、完善的内部控制制度，但仅仅是纸上谈兵，空有制度，而无实质。
3.2 医院内部控制法律法规不健全，制度不完善
内部控制在我国起步较晚，发展较慢，相关法律法规也是近几年才出台。而医院等事业单位的内部控制建设与一般盈利性企业相比更加滞后。医疗卫生行业是一个特殊行业，医疗机构庞大，其内部结构更加复杂。在过去，卫生系统没有形成一个统一的内部控制体系，各医院对内部控制认识程度不统一，内部控制制度不够健全。有的医院虽然建立了内部控制制度，但不够科学、严谨，仅仅把一些业务规章制度当作是内部控制制度，其职责划分，奖惩标准不明确，也没有针对医院的各个环节，各个部门制定出相应的规章制度，执行上也缺乏相应的激励与约束机制。
3.3 会计人员素质参差不齐
由于医院会计业务迅猛增长,医院会计人员队伍迅速扩大，但会计人员的思想教育，业务培训却相对滞后。
人员素质是决定内部控制制度执行效果的重要因素。一些医院会计人员工作繁忙，参加学习培训的机会少，有些培训流于形式，根本起不到提高会计人员素质的作用，会计人员缺乏应有的分析判断能力，难以适应内部控制所需的知识层次。加之，有些会计人员素质并不高，由于各种原因进入医院，这些人法律、准则、制度和业务知识并不精通，这更加不能保证医院会计信息质量的提高。
3.4 内部审计作用发挥不足
医院内部审计部门是医院内部控制的一个重要组成部分，其主要的工作职责是依据有关的法律、法规和制度对内部控制进行评价，并提出完善和改进内部控制的建议。
内部审计是医院进行内部监督的职能部门，然而部分医院却尚未设置内部审计部门，有些医院虽然设置了内部审计部门却并没有配备专业的审计人员；有些医院审计部门不是独立机构，把内部审计部门作为财务部门的下属机构，这直接影响了内部审计的独立性和权威性，很难发挥其应有的监督、评价职能和建设作用，内部审计应是重监督，轻服务。而在有些医院，内部审计人员只是兼职或挂靠，缺乏专业的审计知识，对业务知识掌握得不够全面，未经过专门培训，这些都使得内部审计的执行和检查停留在表面，没有实际意义。
3.5 缺乏对内部控制工作的评价、监督、奖励机制
由于现阶段医院对内部控制工作的重视程度不够，国家也没有完全合理的法律约束，导致医院内部控制制度的内部监督和评价机制没有很好的建立起来，缺乏完善的体系和统一的标准。目前，财政部仅仅对企业制定了《企业内部控制制度规范》，没有形成卫生系统内部控制的整体框架，在内部控制的设计和评价上往往存在各自为政，就事论事的倾向。同时，由于建立内部控制制度会涉及医院内部方方面面，而且每个医院都有不同于其他医院的情况，对其进行评价更加困难。在实际工作中，有的医院没有将不相容的职务相互分离，记账人员、保管人员、决策人员以及经办人员没有设置专人专岗，重大决策和执行没有实行分离制度。有关部门对医院内部控制的执行情况检查力度不够，核查的内容、范围也有限，多数是以点代面，抽查为主，缺乏完整性、系统性和全面性，对考核结果未能充分利用，没有把医院实际工作情况和奖惩挂钩，导致内部控制环节失灵。对于一些为本单位内部控制做出贡献的人员也没有奖励，这就相对打消了部分人员实施内部控制的积极性。
3.6 成本费用支出控制失效
公立医院作为事业单位，长期以来，风险意识淡薄，缺乏应有的风险控制意识。主要表现在支出的申请、审核、支付管理制度不健全，审批权限混乱，某些部门领导的权利过大。而由于对财产物资的管理薄弱，物资购销制度松弛，采购、验收、保管、运输、付款等职责未严格分离，存货的发出未按规定手续办理，也未及时与会计记录相核对，多年以来的毁损、报废、短缺、积压等不做处理，致使亏损隐藏在库存中，加上经济往来中审查制度不健全，造成固定资产流失。目前，部分医院虽然已经根据自身管理需要，借鉴企业成本核算经验和方法，开展成本核算，但是，绝大部分仅停留在科室成本核算上，尚未建立成本考核指标体系。医院没有统一的，标准的成本定额，成本控制没有统一的标准和依据。
此外，医院内部控制还存在：医院信息系统控制薄弱，预算编制草率，执行失控等其他一些问题。但是，我们也看到一些实施内部控制比较成功的案例。
4 引入医院内部控制成功的具体案例
本人是在南京市鼓楼医院财务科实习的。通过实习期间的了解以及亲身体验，我觉得鼓楼医院内部控实施得比较成功。
首先，也是最重要的是医院的内部控制环境非常好，整个医院上至领导下至全体员工对内部控制的实施都非常重视。而内部控制环境是内部控制建设的基础，决定医院的风气，影响全体职工的控制意识。
4.1确定内部控制应该遵循的原则
鼓楼医院在制定具体的内部控制实施措施之前首先确定了内部控制应该遵循的原则，具体包括如下几点。
1.全面性原则：即内部控制是否涉及到医院的各个部门，是否实现全员控制。它既要与医院的长期规划相符合又要兼顾医院的短期目标。
2.重要性原则：医院的预算是国家预算的一个组成部分， 医院内部控制制度既是整个预算会计制度的一个组成部分， 又是执行和管理国家预算、 医院预算的一项重要的管理工作。 可以说医院内部控制制度关系着整个医院乃至社会的可持续发展。此外，医院内部控制应在兼顾全面的基础上针对重要的业务和事项，高风险领域环节，采取更为严格的控制措施确保不存在重大缺陷。
3.制衡性原则：医院的机构岗位设置和权责分配应当科学合理，内部控制在治理结构、职责分配以及业务流程等方面应该相互制约，相互监督。履行内部控制监督的部门应当具有良好的独立性，即其内部审计部门独立于医院的各项经济活动。同时还要兼顾医院的整体运行效率，使其控制制度更加完善。
4.成本效益原则：医疗体制的改革迫使医院要控制成本。即医院要以最小的控制成本取得最大的控制效果，因此，在实行内部控制时花费的成本和由此产生的经济效益之间要保持适当的比例。要合理控制医疗成本，从而提高医院的整体经济效益。
5.适应性原则：医院制定的内部控制制度主要包括哪些内容，哪些是侧重点，这主要取决于自身的业务特点和管理要求，每一个内部控制制度都应该随着内、外部环境的变化，业务的调整和管理要求的提高等不断改进。
4.2 设计一套符合自身条件的内部控制制度
在确定了上述原则之后，鼓楼医院又结合自身情况设计一套与自身条件相符合的内部控制制度。
首先这个制度要符合会计的基本原则，基本原理。这个制度又要具有如下几个特点:一是健全性。在具体的各个需要控制的环节设计了比较全面的控制措施。而且对不同的环节之间涉及到的需要衔接的地方进行严谨的思考。二是实用性。所设计的内部控制制度必须要结合医院的实际情况，必须要有切实的可操作性。某些制度是借鉴了其他医院的一些较好措施，但绝对不是不切实际的照搬照抄，而是在此基础上进行改进。三是协调性。所设计的内部控制制度与医院的总体目标是一致的，各个控制环节紧密协作，各项控制措施也要相互配套。这更有利于内部控制的有效实施。四是制度之间的相互牵制。即不相容职务的相互分离，不能有由一个人完成两项作业，同一岗位不能同时履行两项职能，不能由同一部门同时负责两个岗位。由于是以现金为控制重点，因而主要是下面岗位的相互分离：现金的审批与支付；药品、卫生材料的保管与清查盘点；会计记录与审计监督；出纳不得兼作稽核、会计档案保管和收入、支出、债权、债务的登记工作。
具体有如下措施：
1.预算管理控制
医院预算由预算编制、预算执行、预算考核等组成。其内容涵盖了医院医疗活动的全过程。在编制预算时首先由各个部门归集，将医院的一切财务收入和支出全部纳入预算。为了提高预算的准确性，又对各个部门的支出预算和收入预算进行细化。支出预算应尽可能细化到具体项目。并对各部门的预算与前几期的预算进行对比，对于一些异常的较大数额的支出必须进行严格的审查。最后，预算应注意收支平衡。要根据上级预算管理部门审批的年度预算组织收入，统筹安排内外资金，以尽量实现预算收支平衡。
2．审批权限的控制
医院首先制定一般授权与具体授权的规定，明确各个部门各个岗位办理业务和事项的权限、范围、审批程序和相应的责任。其中对于日常费用的审批权限更是做了严格的规定。医院各级管理人员必须在授权范围内行驶职权和承担责任。具体经办人员也必须在授权范围内办理业务。审批程序必须严格执行，不能流于形式。对于违反制度的行为也明确应承担的后果，一旦发现违规行为就严格进行处罚。重大业务和事项实行集体决策审批，任何个人不得单独进行决策或擅自改变集体决策。
4.3 门急诊收费的管理
这是内部控制中的重点。
目前鼓楼医院已全面实行计算机收费，而随着医保政策的不断完善，收费类型不断增加，不同类型的计费标准不同，医保病人的收费是由医院的计算机系统与医疗保险局通过网络连接计算，因此，鼓楼医院对计算机系统的准确性、稳定性、安全性及其功能的提高和完善提出了很高的要求，配置了专门的服务器和专业的计算机维护人员。随着门急诊人次的不断增加，收费人员每天收到的现金和开出的收据也不断增加。现金是流动性极强的一种资产，最容易被挪用和侵占，因此，每日现金的上缴、稽核和保管，以及票据的领用、保管、使用、审核都是门急诊收费内部控制的重点。门急诊收费人员每天工作结束后，都需要根据电脑统计的当天个人收入日报表实际现金数目及时上缴现金，不准坐支、挪用、私用现金。同时每天对备用金进行清查，出现现金长款或短款要及时查明原因，不得擅自处理。下班后现金和备用金一律交有专人监管的保险柜存放。同时，会计人员会同内部审计人员对门急诊收费岗位进行不定期，突击性的现金盘点，确保账实相符。
随着银行卡的普及，病人付费的方式也不仅限于现金，目前，鼓楼医院的付款形式主要有现金、银行卡、支票等。POS机也广泛使用起来。一方面为病人提供了方便，但同时对利用POS机套现的违法活动提供了便利，如何有效杜绝这一问题的发生是着重要考虑的。支票相对来说一般只在急诊和住院收费时收取，但其金额较大，填写稍有差错便会形成差错，有时甚至会形成空头支票。给医院带来损失。因此，如何采取有效措施，杜绝这些违法、违规行为也是医院要重点注意的地方。为此，收费人员对每笔POS机业务审核银联卡背面与POS机单据上的签名是否相符，在每一张POS机单据上记录所开具的收费收据的号码，把第一联连同收据交付给病人。每天工作结束上缴当日所有POS机业务存根、结算单，由专人审核。
人员素质也是门急诊内部控制管理成败与否的关键因素。为此，鼓楼医院也采取一系列的措施来提高人员素质。鼓楼医院平时就很注意加强对收费人员的职业道德和国家的财政财经法规教育，使每个收费人员都知法、懂法、守法，树立正确的人生观和价值观，廉洁自律，自觉维护人民、国家和医院的利益；努力提高收费人员的专业知识和技能，通过继续教育培训和科室业务学习讲座，不断提升知识与技能。
4.4 收费票据的管理
收费票据是会计核算的法定凭证，是财务收支的重要依据，其真实与否直接关系到会计核算的真实性。目前，收费票据种类繁多，主要包括:挂号收据、治疗、检查、药费收据、住院费出院统一结算收据、住院预交款收据、门诊费结算收据、医保住院费结算票据等。可以说医院收费票据在整个医院收费工作中有着举足轻重的作用，也是医院财务管理的一个重要方面。如果管理不善将给医院造成巨大的损失。只有做好票据的管理，才能维护医院会计核算的真实性，使医院财务活动有序，规范的进行。
医院的收费票据是由具有较高业务素质，熟悉票据管理规定的人员管理，且专管人员不兼管收入、债权债务的登记工作。收费票据设立了专用账本，并专设票据仓库，存放在具备保证票据安全的防盗措施的专用柜具。
医院购入票据后，由财务科组织验收入库，并由票据管理员登记收费票据购入日期、名称、起止页码、数量等。领用时按序号发放，领用人当面查清并填写领用页码、领用日期、领用人签字，领用下一本时核销上一本，按号码逐一检查，不得有缺号、漏号的现象。
门急诊收费票据是由财务科统一到财政局申购并设专人保管。对于各种手写票据更是严格监管，领用时在票据登记簿上登记所领用票据的起、止号。专管人员核对无误后再根据每个收费员的编号逐一输入电脑，专人专用。票据管理员除做好日常的票据管理工作外，还应按制度要求做好对收费票据的日常监管，包括定期和不定期的抽查、复核票据存根，尽早发现并解决问题，以确保医院的经济效益不受损失。
随着计算机系统的完善，目前门诊、住院各类票据均由计算机开具，这对医院收费票据管理也提出了新的要求。门诊收费员每人每天的交款数额要及时与计算机汇总数额核对，符合才能核销当日的票号。住院、急诊收费人员每人每天的收款总数额也要与计算机汇总数额核对，检查金额以及病人收、退押金情况。当日的收款必须当日全额上缴，防止延期交款，挪用公款的行为。
医院内部审计部门对收费票据每月检查一次，并要求票据管理人员对各类票据逐号排列登记装订成册，报卫生部门年检。同时，对门急诊收费票据要进行双重审核，第一次审核由门诊组长负责，对当日收费报表上的发票号码起止号进行核对；核对POS机的存单联的张数、金额与结账单是否相符；将收费人员个人的日报表与科室后台的总报表相核对，确认无误后签章。然后送交财务处，由财务会计进行第二次核对。
4.5 成本与费用的控制
有效的对成本以及各项费用进行控制是非常重要的。一般情况下缩减成本与费用，利润也就提高。各部门要报销首先通过部门领导的审核批准，数额较大的还要经过部门开会审核。在报销时财务部要对凭证的完整性、合法性、合规性和一致性进行审核。要查看票据的种类与经济业务是否一致，是否符合开支标准，相关的印章是否齐全、合规。对于采购的报销要及时查看财产物资是否验收入库。不符合要求的一律不准报销，并上报所报销人员所在部门领导，及时查明原因。医院成本费用责任中心根据以往经验制定支出与目标成本控制标准。推行成本核算，各个部门内部进行本部门的成本计算同时利用计算机网络将医疗过程中的全部资金耗费进行归集并按一定标准分配，将核算出的成本与效益结合起来，建立有效成本，责任、利益约束机制和激励机制，对于成本控制较好部门要进行奖励，对于有问题的部门要加以批评并要及时查明原因，加以改正。
此外，还有其他方面的控制，比如：风险控制管理，内部审计的管理，财产物资的控制管理，等等。
5 完善医院内部控制管理的对策
5.1 加强全体人员内部控制意识，把内部控制作为医院管理不可缺少的一部分
无论是医院的领导还是有关业务经办人员都是医院内部控制的实施行为主体，这些行为主体认识到内部控制的重要性，对整个经营活动全过程的监控都起到积极作用，这是把内部控制做好的前提条件。可以通过学习和教育提高医院全体人员对内部控制重要性的认识，而领导的意识更是至关重要，领导重视才能保证内部控制有良好的环境。这是成功的基础。
5.2 贯彻执行内部控制法律、法规，建立、健全内部控制制度
要坚决贯彻执行《中华人民共和国会计法》，《医院会计制度》以及国家有关财经法律、法规。同时要结合医院的具体情况和管理的实际需要，建立、健全医院的内部控制制度。使各项控制工作流程制度化、程序化，做到有章可依、有据可查。严密的工作流程使制度在实际工作中具体化、责任化，保证制度得以实施。
5.3 提高人员素质
在医院内部控制制度的制定和执行过程中，人员既是制定制度和实施制度的主体，又是制度管理的对象。医院应鼓励和支持会计人员及时学习新的专业知识，使其知识和技能得到不断更新、拓展，进一步掌握内部控制管理的制度和政策。保证输入电脑的资料的完整性和正确性，确保会计电算化系统的安全、可靠。
5.4 加强内部控制的监督、检查，建立评估奖惩机制
为了保证医院内部控制制度能有效的发挥作用，并使之不断得到完善，医院必须定期对内部控制的执行情况进行监督和检查。在医院内部应设置一个相对独立的内部审计机构，有效地行驶监督权。在某些情况下可以聘请外面专门的审计机构对内部控制执行情况进行检查。对于内部控制实施过程中表现较好的或做出贡献的部门或个人应给与一定的奖励，对于违反内部控制的机构和人员要及时提出意见，加以惩罚，确保内部控制的有效实施。
结束语
随着医疗市场的发展，医疗体制的改革，内部控制在医院中的作用越来越重要。它是实现医院目标，医院可持续发展，财务报告可靠的有力保证，同时还能使得国家投入的医疗卫生资源得到合理的配置和使用。必须坚决执行医院的内部控制制度，使医院在安全、有序的环境下，更好的向前发展。
通过加强医院的内部控制，我们可以提高医院的财务管理水平，确保医院会计信息的真实、客观、有效，保护医院财产物资的安全与完整，不断提高医院自身的综合实力，从而更加自如地应对白热化的医疗竞争。可以说，内部控制制度的有效发挥，对于医院的长远发展具有深远意义。
参考文献
[1]田少宇.加强和完善医院会计控制制度的思考 [J].经济师，2010，(12)：173-175.
[2]曹军革.浅议医院内部控制的作用[J].改革与开放，2010，(10)：74-74.
[3]鲁文嫣.医院内部会计控制系统的健全与完善[J]财会研究，2010，(26)：125-126.
[4]刘光霞.健全医院会计内部控制[J].黄渤海经济瞭望，2010，(09)：43-44.
[5]陈江涛.医院内部控制探讨[J].财学界，2010，(10)：221-221.
[6]露丝.海特渥.内部控制政策与程序[M].大连：大连出版社，2009
[7]周亮.对当前医院会计内部控制改进分析[J].现代经济信息，2010，(18)：146-146.
[8]谭丽.浅谈新形式下如何进一步加强医院财务内部控制[J].现代经济信息，2010，(15)：127-128.
[9]宋秀梅.构建医院内部会计控制[J].现代经济信息，2010，(14)：111-111.
[10]李森林.关于医院内部会计控制关键点的探讨[J].中国商界，2010，(07)：52-53.
[11]王颖.医院财务内部控制研究[J].当代经济，2010，(14)：70-71.
[12]孙克国.浅谈医院内部会计控制[J].财学界，2010，(09)：175-175.
[13]欧树文.公立医院内部会计控制存在的问题及对策分析[J].中国商界，2010，(07)：107-108.
[14]李长春.医院内部控制存在的问题及对策思考[J].现代商业，2010，(15)：88-90.
[15]门红伟.浅谈如何加强医院内部控制制度[J].现代经济信息，2010，(07)：76-77.
[16]冯文静.论如何加强医院内部控制管理[J].审计广角，2010，(17)：326-328.
[17]Naiker V,Sharma D S.Former Audit Partners on the Audit Committee and Internal Control Deficiencies[J].The Accounting Review, 2009，(84)：112-112.