普外科常见并发症处置预案及流程.doc

普外科常见并发症
处置预案及流程

一、手术后腹腔内感染处置预案及流程
1、腹部手术后出现发热，血常规白细胞明显升高，排除肺部感染及手术切口感染等明确感染情况，影像学检查提示膈下、盆腔等处积液，考虑腹腔内感染。
2、诊断为腹腔内感染后，应根据可能的病原菌及时给予相应的广谱抗生素，有引流管者应立即行引流液细菌培养+药敏，根据培养结果及时调整抗生素。
3、保持引流通畅，注意体位引流。
4、适当的营养支持治疗，可少量多次输血以改善体质，增强免疫力。
5、如已形成包裹性积液，可试行超声或CT引导下经皮穿刺抽吸或经皮穿刺置管引流。
6、如部位深在、穿刺困难或穿刺引流不彻底，腹腔内感染难以控制，可选择合适路径手术引流。
7、手术后继续抗炎及全身治疗并注意保持引流通畅，定期影像学检查了解积液改善情况以确定管时机。
流程：腹腔内感染à抗生素及支持治疗à根据细菌培养结果调整抗生素à经皮穿刺抽吸或置管引流à手术引流à继续抗炎及全身治疗
二、切口感染处置预案及流程
1、术后48小时后，静止情况下出现切口处疼痛，伴不明原因发热，换药时见切口处红、肿、压痛，考虑切口感染，挤压切口或穿刺抽得脓液可确诊。
2、缝线针孔脓肿一般在拆线后很快既能自愈。蜂窝织炎轻者于拆线后局部以酒精纱条湿敷及理疗，一般炎症可控制，脓肿形成者应切开引流。
3、脓液应行细菌培养和药物敏感实验，开始可根据脓液性质、颜色和气味选择适当抗生素，以后根据药物敏感试验改用敏感抗生素。
4、定期换药更换切口内引流条，观察切口愈合情况并及时清除坏死组织，局部应用疮疡灵促进切口愈合。
流程：切口感染à拆除局部缝线并酒精纱条湿敷à脓肿形成者撑开切口彻底引流à脓液细菌培养及药敏à广谱抗生素治疗à定期换药à敏感抗生素à局部应用疮疡灵
三、 腹壁切口裂开处置预案及流程
1、术后7~10天、拆除切口缝线后1~2天，发现敷料染有大量粉红色液体，检查切口见切口裂开或虽皮肤切口完整，但皮下各层裂开，均确诊为切口裂开。
2、如切口裂开的范围很小且腹内脏器与切口周围粘连者，可用蝶形胶布拉合切口以促进愈合。
3、切口裂开较大者，应对患者做必要的解释和安慰，以免患者惊慌不安，同时立即用无菌生理盐水棉垫覆盖切口，迅速送入手术室做进一步处理。
4、若患者一般情况好，切口无明显感染，可在全麻下肌肉完全松弛的情况下争取立即缝合。条件许可者可予以逐层缝合并加全层减张缝合。如局部层次不清、组织水肿、不能承受分层缝合者，可用钢丝或粗丝线做全层缝合，然后再用丝线间断缝合皮肤。
5、若患者病情严重，不能耐受二次缝合手术，可于静脉强化麻醉后，用温热的生理盐水清洗创缘和脱出的内脏，然后回纳内脏，将大网膜覆盖其上，再用含有抗生素的凡士林纱条轻轻贴敷，凡士林纱条的一端可从切口的最下方引出以利引流，然后用宽胶布拉合切口。定期更换敷料，以后做二期缝合。
6、治疗引起切口裂开的原因，并应用抗生素预防感染。
流程：切口裂开à裂口较小者蝶形胶布拉合à裂口大者无菌生理盐水棉垫覆盖切口并立即送入手术室à病情轻者立即分层或全层缝合à病情重者回纳内脏并拉合切口à全身及抗生素治疗à二期缝合
四、手术后胰瘘处置预案及流程
1、手术后腹腔液体经引流部位或切口流出超过5天，引流液中淀粉酶浓度3倍于血清值，液体量＞10ml/24h，即可诊断为胰瘘。
2、纠正水电解质及酸碱失衡，及时发现并处理低钾、低钠和脱水。
3、应用抑制胰腺分泌药物，思他宁或生长抑素3mg，持续12h泵入，Bid。
4、保持腹腔引流通畅，避免外漏胰液腹腔内激活并腐蚀腹腔内脏器。
5、积极预防与治疗感染，并全身营养支持治疗，监测血氧分压、血肌酐及尿素氮变化。
6、经积极非手术治疗仍未自愈者，可考虑行手术治疗，根据情况选择胰尾切除、空肠与胰瘘口的Roux-en-Y吻合术等不同术式。
流程：胰瘘à抑制胰腺分泌à保持引流通畅à全身支持治疗à不能自愈者手术治疗
五、胆管损伤处置预案及流程
1、根据损伤的程度及性质不同，胆道损伤分为胆总管或肝总管完全结扎、胆道部分或完全切断、术中胆道部分结扎。
2、术中如发现术野有胆汁外溢应立即查明原因，寻找损伤部位，一经发现，应立即修复。修复方法根据损伤部位、类型不同选择胆道修补、胆道端端吻合、胆管空肠Roux-en-Y等不同手术方式。
3、如术中未能发现，术后早期发生梗阻性黄疸、胆瘘及胆管炎时应考虑胆管损伤，可行瘘管造影或胆道造影以尽快明确诊断并手术探查，根据探查情况施行胆管修补、胆肠内引流或胆管外引流加腹腔引流，3~6个月后再行修复性手术。
4、术后间断发生黄疸及胆管炎症状，且黄疸程度呈逐渐加重趋势，考虑胆道狭窄，一经确诊，应控制在2个月内尽早手术。①小而局限的胆道狭窄，可纵形切开狭窄段后横行缝合；②胆管狭窄严重而长度不足者可行胆管空肠Roux-en-Y吻合；③病情严重不适宜手术者可行PTCD外引流，待全身情况改善后行二期胆道重建手术。
流程：①术中胆道损伤à胆道重建或修补；②术后早期胆道损伤à损伤小者可行胆道重建或修补à损伤大者行胆道及腹腔外引流à二期胆道重建；③后期胆道狭窄à胆道修补或内引流术
六、胃排空障碍处置预案及流程
1、上腹部手术患者，胃肠减压期间吸出的胃液量逐日增加，或拔除胃管于进食后发生腹胀、持续性呕吐者，考虑胃排空障碍。
2、胃排空障碍一经确诊，应禁食水以减少胃液分泌，减少胃内容物潴留。
3、胃肠减压以进一步减少胃潴留，减轻胃黏膜水肿，恢复胃壁肌肉的张力，减轻腹胀、呕吐等症状。
4、静脉营养支持治疗，维持水电解质及酸碱平衡。必要时应用白蛋白以减轻胃肠吻合口水肿。
5、应用促进胃肠蠕动药物如胃复安、吗丁啉、红霉素等。
6、经非手术治疗无效者可行胃镜了解吻合口情况，必要时可行再次手术行残胃部分切除或全胃切除。
流程：胃排空障碍à禁食并胃肠减压à静脉营养支持治疗à促进胃肠蠕动药物应用à胃镜检查à再次手术
七、肝切除术后出血处置预案及流程
1、肝切除术后自引流管内引流出大量鲜红色血液，引流量大于300ml，考虑术后出血。
2、立即给予输血补液并完善凝血机制检查，应用止血药物。
3、凝血机制障碍者可根据化验检查结果给予血浆冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。
4、短时间内引流出的血液超过200~500ml，或引流管持续引流出血性液体，或经输血输液患者血压、脉率仍不稳定时，应立即再次手术探查止血。
流程：术后出血à输血补液并完善凝血机制检查à补充凝血因子à如症状无明显改善尽早手术探查止血。
八、肝切除术后胆漏处置预案及流程
1、肝切除术后，腹腔引流管内引流出胆汁样液体，每日引流量在100~300ml或更多，考虑术后胆漏。
2、首要的治疗是有效的引流，确保引流通畅，必要时冲洗，多数胆漏可在2周~2月自愈。
3、合并膈下感染的征象时应及时行超声检查，必要时行超声引导下经皮穿刺引流，并辅以抗生素及全身支持治疗。
4、经久不愈的胆漏可再次手术，充分缝合肝断面，术后继续引流。
流程：术后胆漏à通畅引流à必要时经皮穿刺引流à再次手术
九、应激性溃疡出血的处置预案及流程
1、预防为主：对腹部大手术、术后持续低热不退、血象偏高、术后合并感染或感染尚未有效控制者，在积极治疗原发病、消除应激因素的同时，应早期给予预防性用药如抗酸药、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等。
2、发生应激性溃疡出血后，应给予胃肠减压以吸出胃液及胆液，减轻对胃粘膜的进一步损伤。
3、继续应用质子泵抑制剂等抗酸药，并应用生长抑素以降低门静脉血流压力。
4、积极控制感染，更换敏感抗生素，消除感染因素对应激性溃疡的进一步促进作用。
5、全身支持治疗，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
6、适时给予内镜检查，明确病变部位、范围及形态特点，并给予镜下止血。
7、如药物止血无效、血压难以维持，可择机行胃大部切除、全胃切除或迷走神经切断加幽门成形等手术。
流程：预防为主à早期给予胃肠减压并抗酸治疗à积极控制感染并全身支持治疗à内镜下止血à手术
十、乳腺癌术后皮下积液的处置预案及流程
1、换药或拆线时发现皮瓣下局部有波动感，诊断性穿刺抽得淡红色或黄色液体，可确诊为皮下积液。
2、发现皮下积液，首先应保证引流管通畅，伤口适当加压包扎，如引流管通畅欠佳或引流不彻底，可更换引流管。
3、如皮下积液于拔管后出现，＜20ml者可自行吸收，一般不予处理，＞20ml者可每2~3天穿刺抽吸一次，抽吸后局部加压包扎。
4、拔管后出现大量积液者需重新置管引流并局部加压包扎，直至皮瓣与胸壁贴敷，积液消失。
流程：皮下积液à穿刺抽吸并局部加压包扎à重新置管引流à直至积液消失