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气管插管术及气管切开术

第一节 气管插管术
气管插管术（endotrachealintubation）是解除上呼吸道阻塞，保证呼吸道通畅和进行人工呼吸的有效措施，已是临床抢救危重呼吸困难的一个很重要方法。
优点：①设备简单，操作方便和效果迅速有效。②能保持呼吸通畅和便于抽吸出下呼吸道分泌物。③便于给氧，提高动脉血氧分压和排出过多的二氧化碳。④便于施行加压人工呼吸或行口对管人工呼吸，增加肺泡有效通气量。
【适应证】
1. 需紧急解除喉阻塞者，如新生儿呼吸困难，婴幼儿呼吸窘迫综合征，急性感染性喉阻塞，急性喉水肿，颈部肿块或感染肿胀压迫喉气管引起呼吸困难。
2. 下呼吸道分泌物潴留，需及时抽吸。
3. 各种病因引起呼吸功能衰竭，需进行人工呼吸。
4. 小儿支气管造影和小儿气管切开术，需先行气管插管。
气管插管用具简单，有麻醉喉镜和插管即可（图3-13-1）。
目前临床应用的气管插管，有橡胶插管，聚氯乙烯插管和硅胶聚乙烯插管。其中以硅胶插管刺激最小，橡胶管刺激性最大。

插管规格共分14个号，自F（法制）10、12、14、16、18至F36。根据不同年龄选用不同规格。一般是：新生儿用F10～12，1～11个月婴儿用F14～16，1～2岁用F16～20，3～4岁用F20～22，5～6岁用F22～24，7～9岁用F24～26，10～14岁用F26～28，青年及成年女性用F30～34，成年男性用F34～36。
【插管进路】
1. 经鼻气管插管
优点包括：①插管不致过粗，损伤喉的机会小。②观察鼻粘膜可了解对插管的反应。③较好固定。④病人咬不到插管，不妨碍吞咽。⑤张口困难者必须经鼻插管。
缺点包括：①操作较费时和不易成功。②管长和内腔小，死腔大，易被分泌物阻塞，增加呼吸阻力。③易将鼻腔之感染带入下呼吸道。
2. 经口气管插管
优点包括：①操作简易、方便。②不损伤鼻腔。③便于抽吸下呼吸道分泌物。④换插管较易。
缺点包括：①插管不易固定，由于管的滑动易引起喉损伤。②病人甚感不适，妨碍咀嚼和吞咽。
【插管方法】
1. 麻醉：小儿可不用麻醉，成年人用1％地卡因喷咽部及喉部作表面麻醉。
2. 体位：多取仰卧位，头部略抬高及后仰。
3. 方法：
（1）经口插管：用纱布垫于病人上门齿处。术者左手持麻醉喉镜或直接喉镜伸至咽喉部，见到会厌，将会厌抬起，暴露声门，右手持内有金属导芯（一般用较粗钢丝）之插管前端置于声门上，当吸气声门张开时，立即将插管插入，管后端有气体呼出即表示管巳插入气管。调整插管至适当深度后，拔出金属导芯。将阻咬器与插管一并固定于颊部。
（2）经鼻插管：选用适当型号之鼻插管，管外涂润滑油，管经鼻腔进入，经鼻咽部和口咽部，调整头部位置后，将管经喉插入气管。插管有困难时，可用麻醉喉镜如上述方法将插管经声门插入。
（3）纤维内镜引导下的气管插管：因张口困难、小颌畸形等原因麻醉喉镜下暴露声门困难，或经口、经鼻插管失败，可用此法。方法：口咽、喉、鼻腔粘膜表面麻醉（1％地卡因）后，选用纤维喉镜或纤维气管镜穿过插管，经口或经鼻将纤维内镜插入喉或气管，再顺势将麻醉插管在纤维内镜的引导下推入气管内。
插管后作人工呼吸时，应观察两侧胸廓扩张是否对称及听诊两侧肺部呼吸音是否相等。
【并发症】 气管插管术并发症有喉、气管擦伤，溃疡，水肿，肉芽形成，杓状软骨脱位，环杓关节炎，膜性气管炎。严重者可引起喉狭窄，引起并发症的原因是：①操作者技术不熟练或操作不慎。②插管质量不好。③选管不当，用管过粗。④继发感染。⑤插管时间过长，
【注意事项】
1. 选用的插管应刺激性小，大小合适和固定好。
2. 无菌操作，避免感染。
3. 操作轻巧准确。
4. 不要插入过浅或过深，儿童以进入声门下2.5～3cm，成年人以4～5cm为宜。
5. 插管时间，儿童不宜超过72h，成年人不宜超过48h。在此时间内经给氧和人工呼吸血氧不见好转者，应行气管切开术。
6. 小儿不宜用带套囊插管。成年人套囊不宜充气过多和每小时放气5～10min，以防引起局部压迫性坏死。
7. 充分补液，给抗生素预防感染。
插管后用人工呼吸机时，应随时注意呼吸机的压力或气量的调整。无人工呼吸机时，以压气囊施行人工呼吸最为简易。加压给氧人工呼吸，小儿压力不宜超过30cmH2O。速度40次／min。每次气量20ml。压囊（吸气），与放囊（呼气）时间比应是1：2。若有条件应做血气分析，以了解人工呼吸效果。

第二节 气管切开术
气管切开术（tracheotomy）是一种抢救危重病人的急救手术。是切开颈段气管前壁、使病人可以经过新建立的通道进行呼吸的一种手术，主要应用于抢救喉阻塞病人。
【应用解剖】 颈段气管位于颈部正中，前面有皮肤、筋膜、胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌等组织覆盖。两侧带状肌的内侧缘在颈中线互相衔接，形成白线，施行气管切开术时循此线向深部分离，较易暴露气管。颈段气管约有7～8个气管环，甲状腺峡部，一般位于第2～4气管环，气管切口宜在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉、静脉位于第7～8气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁。
颈总动脉、颈内静脉位于两侧胸锁乳突肌的深部，在环状软骨水平上述血管距离中线位置较远，向下逐渐移向中线，于胸骨上窝处与气管靠近，有人将胸骨上窝为顶，胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域称为安全三角区，气管切开水平在此三角区内沿中线进行，可避免损伤颈部大血管。
【适应证】
1. 喉阻塞：任何原因引起的III～IV度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时。
2. 下呼吸道分泌物潴留：昏迷，颅脑病变，神经麻痹，严重的脑、胸、腹部外伤及呼吸道烧伤等引起的下呼吸道分泌物潴留。为了吸出痰液，亦可行气管切开。
3. 预防性气管切开：在某些口腔、颌面、咽、喉部手术时，为了保持术后呼吸道通畅，可以先期施行气管切开术。
4. 长时间辅助呼吸时：气管切开术亦为装置辅助呼吸器提供了方便。
【术前准备】
1. 备好手术器械包括手术刀、剪刀、气管切开拉钩、血管钳、镊子、吸引器等。
2. 按年龄、性别备好气管套管。成年男性一般采用10mm管径，成年女性采用9mm管径套管。
【麻醉】 一般采用局麻。以1％普鲁卡因或1％利多卡因于颈前中线作皮下及筋膜下浸润注射。
【手术方法】
1. 体位：最适合作气管切开术的位置是仰卧位，肩下垫枕，头后仰，使气管上提并与皮肤接近，便于手术时暴露气管。但后仰不宜过度，以免加重呼吸困难。若呼吸困难严重，病人无法仰卧，则可在半卧位或坐位进行手术，但暴露气管比平卧位时困难（图3-13-2）。

2. 消毒：按外科方法消毒颈部皮肤，病情十分危急时，可不予消毒而立即作紧急气管切开。
3. 手术步骤：
（1）切口：可采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤及皮下组织至胸骨上窝处(图3-13-3)。或于环状软骨下缘3CM处取横切口(图3-13-4)。

（2）分离颈前肌层：用止血钳沿颈中线作钝性分离，以拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相等力量向两侧牵拉。以保持气管的正中位置，并常以手指触摸环状软骨及气管，以便手术始终沿气管前中线进行（图3-13-5）。

（3）暴露气管：甲状腺峡部覆盖于第2～4环的气管前壁，若其峡部不宽，在其下缘稍行分离，向上牵拉，便能暴露气管；若峡部过宽，可将其切断，缝扎止血以便暴露气管。
（4）确认气管：分离甲状腺后，可透过气管前筋膜隐约看到气管环，并可用手指摸到环形的软骨结构。可用注射器穿刺，视有无气体抽出，以免在紧急时把颈侧大血管误认为气管。必要时也可先找到环状软骨，然后向下解剖，寻找并确认气管。
（5）切开气管：确定气管后，气管内注入0.5％地卡因2ml或1％利多卡因。于第2～4环处，用刀片自下向上挑开2个气管环（图3-13-6）。或∩形切开气管前壁，形成一个舌形气管前壁瓣。将该瓣与皮下组织缝合固定一针，以防以后气管套管脱出后，或换管时不易找到气管切开的位置，从而造成窒息。

（6）插入气管套管：用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口，插入已选好的带管芯的套管，立即取出管芯，放入内管（图3-13-7）。若有分泌物自管口咳出，证实套管确已插入气管。如无分泌物咳出，可用少许纱布纤维置于管口，视其是否随呼吸飘动。如发现套管不在气管内，应拔出套管，套入管芯，重新插入。

（7）固定套管：套管板的两外缘，以布带将其牢固地缚于颈部，以防脱出；系带松紧要适度。
（8）缝合：若颈部软组织切口过长，可在切口上端缝合1～2针，但不宜缝合过密，以免加剧术后皮下气肿。
【术后护理】
1. 保持套管通畅；气管切开后，必须时刻保持套管通畅，有分泌物咳出时，应立即用纱布擦去。内管应定时取出清洗，消毒。然后及时重新插入，以防分泌物干结堵塞外管。一般每隔4～6h清洗内套管1次。如分泌物较多，应增加清洗次数。
2. 维持下呼吸道通畅；室内应保持适当的温度和湿度，用蒸气吸入治疗，或定时通过气管套管滴入少许生理盐水、0.05％糜蛋白酶溶液、1％碘化钾或抗生素溶液等，以稀释痰液，便于咳出。必要时可用吸引器吸出下呼吸道痰液。
3. 防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口易有感染，应每日换药一次。消毒切口周围皮肤，必要时，可酌情应用抗生素药物，控制感染。
4. 防止套管脱出：套管过短或固定套管之带子过松，均可导致外管脱出。应经常检查套管是否在气管内。如发现套管脱出，应立即重行插入，以免发生窒息。术后1周内，不宜调换外管，以免因气管前组织尚未形成窦道，插管困难而造成意外。如必须调换时应准备好拉钩、血管钳等器械。
5. 拔管：若喉阻塞及下呼吸道分泌物堵塞症状已经消除，可考虑拔管。拔管前先连续堵管24～48h。如病人在活动、睡眠时呼吸平稳，可拔除套管，创口不必缝合，用蝶形胶布将创缘拉拢，数天后多可自行愈合。拔管后1～2d内应严密观察，如有呼吸困难应及时处理。
【并发症】
1. 皮下气肿：是术后最常见的并发症，皮下气肿的原因主要为：①暴露气管时，周围软组织剥离过多，②气管切口过长，或气管前筋膜切口小于气管切口，空气易由切口两端漏出；③切开气管或插入套管后，发生剧咳，促使气肿形成；④缝合皮肤切口过于紧密。多发生于颈部，有时扩展至头和胸腹部。皮下气肿大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。
2. 气胸：暴露气管时，过于向下分离，损伤胸膜后，可引起气胸。亦有因喉阻塞严重，胸内负压过高，剧烈咳嗽时使肺泡破裂，形成自发性气胸。轻度的气胸一般可自行吸收。气胸明显，引起呼吸困难者，则应行胸腔穿刺或行闭式引流排出积气。
3. 伤口出血：术后伤口少量出血，可于气管套管周围填入碘仿纱条，压迫止血，或酌情加用止血药物。若出血较多，应在充分准备下，检查伤口，结扎出血点。
4. 拔管困难：原因主要为：①若切开气管部位过高，损伤环状软骨，造成喉狭窄；②气管切口处肉芽增生或气管软骨环切除过多，造成气管狭窄；③原发疾病未治愈，拔管易造成呼吸困难者；④气管套管型号偏大，堵管试验时呼吸不畅。应根据不同的原因，酌情处理。
第三节 环甲膜切开术
对于病情危重、需紧急抢救的喉阻塞病人，来不及作气管切开时可先行环甲膜切开术（cricothyroidotomy），待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。
【手术要点】 先测定甲状软骨与环状软骨的位置。于甲状软骨与环状软骨间作一长约3～4cm的横行皮肤切口，分离颈前肌，于环甲膜处作约1cm的横切口，用刀柄或血管钳撑开伤口，使空气进入，随即插入橡皮管或塑料管并固定。
【注意事项】
1. 手术时应避免切伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。
2. 环甲膜切开术后的插管时间，以不超过24h为宜，并避免选用金属套管，以防磨损环状软骨，导致喉狭窄。
3. 情况十分紧急时，用一粗的注射针头，经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止针头未进入声门下区，或刺入气管后壁。如备有环甲膜穿刺器时，用该穿刺器可迅速缓解呼吸困难。
(唐平章)