眩晕诊疗方案2013.doc

2013年眩晕（椎动脉型颈椎病）诊疗方案

一、中西医病名
中医病名：眩晕（TCD编码为：BNG070）
西医病名：椎动脉型颈椎病（ICD-10编码：M47.025+）
二、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：
参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准之《中医病证诊断疗效标准》。
(1)主症：头晕眼花，视物不清，旋转不定，轻者闭目即止，重者如坐车船，不能站立或不能起卧。
(2)次症：恶心、呕吐、汗出、震颤、甚则昏仆欲跌。
(3)其他：突然发病，时作时止，反复发作。
2.西医诊断：
参照《临床诊疗指南·疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）。
(1)颈性眩晕（即椎-基底动脉缺血征）和猝倒史，且能除外眼源性及耳源性眩晕。
(2)个别患者出现自主神经症状。
(3)旋颈诱发试验阳性。
(4)X线片显示椎关节不稳及钩椎关节增生。
(5)椎动脉造影及椎动脉血液检测可协助定位但不能作为诊断依据。
（二）证候诊断
　 1.肝阳上亢: 主症：头晕目眩、耳鸣，巅顶头痛且胀，烦劳或恼怒时加重。
兼症：面红目赤，急躁易怒，口干，口苦，少寐多梦。舌、脉象：舌质红，苔黄，脉弦。
2.风痰上扰: 主症：头晕目眩，头重如蒙。
兼症：胸闷，恶心欲吐，少食多寐，倦怠无力。舌、脉象：舌胖苔白腻，脉濡滑。
3.瘀阻脑络: 主症：头晕目眩，头痛如刺。
兼症：健忘、失眠、心悸、精神不振、面或唇色紫黯。舌、脉象：舌有紫斑或瘀点，脉弦涩或细涩。
4.气血两虚: 主症：头晕目眩，动则加剧，劳则即发。
兼症：神疲心悸，气短声低，面色少华，或萎黄，纳少便溏。 舌、脉象：舌淡边有齿印，脉细弱。
5.肝肾阴虚: 主症：头晕耳鸣，头痛且胀。
兼症：面色潮红，健忘，五心烦热，腰膝酸软，少寐多梦。舌、脉象：舌红少苔或无苔，脉细数。
三、中医药综合治疗
（一）针灸治疗
1.体针：常用穴：百会、颈夹脊（c2-3）风池、天柱、内关
方法：每次选用4～5个穴位，平补平泻手法，每日1次，10次为1个疗程，疗程的间歇采用腹针治疗。肝阳上亢加太冲、侠溪穴，泻法；风痰上扰加中脘、丰隆，平补平泻手法；瘀阻脑络加膈俞、血海，泻法；气血亏虚加关元、足三里，补法；肝肾阴虚加太溪、肾俞，补法。
2.耳穴压豆：颈点、心、肝、肾、交感、神门、枕。每3日1次，5次为一疗程。
3.刺络放血拔罐：在后颈部沿着督脉、双侧足少阳经和足太阳膀胱经叩刺,均以局部鲜红渗血为度,叩刺后立即在颈项部加拔火罐治疗。
4.耳背放血：用一次性无菌注射针头，操作前先按摩耳廓使其充血，选取耳背较粗大而明显的静脉血管处，常规消毒，术者左手提拉耳廓，以充分暴露耳背部静脉，右手持针头，斜面向上对准选刺部位，快速点刺，使其血自然流出，一般3—5ml为宜，后用消毒干棉球擦拭。
（二）特色治疗：
1.项七针：取双侧的风池、天柱、完骨及风府穴。穴位常规消毒后，用30号1.5寸华佗牌针灸针刺入风池、完骨、天柱、风府穴位，深0.8～1.2寸，得气后行平补平泻法，使酸胀感扩散至颈项部。留针30分钟，每日1次，6次为1疗程，疗程间休息1天。
2.小针刀治疗：患者俯卧，医者用拇指触诊法在相应患处 寻找压痛点、变异点（条索、结节等），每次选4-5个点，用龙胆紫标记，皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，戴无菌手套，用4号针刀，严格按针刀闭合性手术四步操作程序，在压痛点或痛性反应点顺肌纤维方向垂直刺入2-3cm，先纵向切割，然后横向摆动剥离，感到刀下松后既出刀，7天治疗一次。
3.灸法：百会压灸。百会穴局部涂上凡士林，置艾柱与穴位上并点燃之，待局部有灼热感时，用压舌板将艾火压灭，并停留片刻，使热力内传。每次压灸3-5壮，每3-5天一次。
（三）中药颈康散外敷：葛根、当归、川芎、威灵仙、红花、赤芍、桂枝、姜黄、乳香、没药各100g共研细末，过100目筛，用纱布包成15×20cm药包，用时放在白醋中浸泡10分钟，取出放在微波炉中加热40-50分钟，敷于患处。
（四）推拿治疗：头面、后枕部及颈部施以揉法、推法、滚法、按法、拿法、拔伸法、定点旋转复位法。
（五）中药辨证治疗
1.肝阳上亢：治法：平肝潜阳，清火熄风 方药：天麻钩藤饮加减。 天麻、钩藤、川牛膝、益母草、黄芩、石决明、栀子、杜仲桑寄生、夜交藤、茯神
2.风痰上扰：治法：祛风化痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤加味。半夏、白术、天麻、橘红、云苓、竹茹、生姜
3.瘀阻脑络：治法：活血化瘀，通络开窍。方药：通窍活血汤 赤芍、川芎、 桃仁、红花、 丹参、川牛膝、老葱白、 鲜姜、红枣、
4.气血亏虚：治法：补益气血，健运脾胃。方药：八珍汤加减 黄芪、当归、川芎、白芍药、熟地黄、人参、白术、茯苓、怀牛膝、枸杞子、炙甘草
5.肝肾阴虚：治法：补益肝肾，滋阴熄风。方药：左归丸加味 熟地、山药、枸杞、 山茱萸、怀牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、杜仲
四、中医难点分析
（一）中医难点
针灸、推拿在治疗眩晕上具有一定优势，早期治疗效果往往较好，眩晕发作时如何治疗是难点之一。
（二）解决思路和措施
1.解决思路
（1）针对以上难点，在中医药理论指导下，不断挖掘与继承名老中医的经验，依托科研成果并采取措施，转化科研成果，在诊疗方案中应用。
（2） 系统总结、挖掘历代中医治疗眩晕经验，密切结合现代科学，筛选有效针灸治疗方法及方药，进一步提高针灸、中医药治疗眩晕的临床疗效。
2.解决措施
（1）针对眩晕发作治疗，采用课室特色疗法小针刀治疗（科研课题：小针刀和颈康散外敷治疗椎动脉型颈椎病临床观察2010年获市科技进步二等奖），即在患者颈部及后枕部压痛点、结节条索或痛性敏感点进行针刀松解，能迅速缓解眩晕症状；
（2）采用特色疗法耳背放血治疗以提高疗效。耳背放血，可以迅速改变头面部的血液循环，具有疏通经络、祛瘀生新、镇静止晕的作用，可明显改善眩晕症状。
五、疗效评价
（一）评价标准：
1.参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》 (1)痊愈：眩晕症状和体征全部消失，能参加正常工作和劳动；(2)显效：大部分症状和体征消失，残留症状较以前有明显减轻，基本能够进行日常活动；(3)有效：少数症状得到改善，日常劳动和工作仍受到一定影响；(4)无效：症状较治疗前无改善或恶化。
2.疗效评价
治疗前和疗程结束后按颈椎病临床评价量表项目和评分标准对患者进行症状、体征和生活工作社会适应能力进行评分(各项评分相加为总积分)，并计算疗效指数。疗效指数(%)=（治疗后得分－治疗前得分）/治疗前得分×100％ 。根据疗效指数判定疗效，痊愈：疗效指数>90%;显效:疗效指数为60%-89%；有效：疗效指数为20%-59%；无效：疗效指数<20%。痊愈加显效例数的百分比计为有效率
（二）评价方法：
量表具体内容详见附图。使用时将附图中各项的得分删去（不让患者知道评分方法），在医生指导下由患者自行填表，在符合自己情况的项目前划“√”
眩晕（16分）
A.程度 8分：无症状；6分：轻度眩晕，可忍受，能正常行走；4分：中度眩晕，较难受，尚能行走；2分：重度眩晕，极难受，行走有困难，需扶持或坐下；0分：剧烈眩晕，几乎无法忍受，需卧床。
B频度：4分：无症状；3分：每月约1次；2分：每周约1次；1分：每天约1次；0分：每天数次。
C持续时间：4分：无症状；3分：几秒—几分钟；2分：几分钟—1小时；1分：几小时；0分：1天或以上。
颈肩痛（4分） 2分：无症状；1.5分：轻度，可忍受；1分：中度，较难受；0.5分：重度，极难受；0分：剧烈，几乎无法忍受
头痛（2分）2分：无症状1.5分：轻度，可忍受；1分：中度，较难受；0.5分：重度，极难受；0分：剧烈，几乎无法忍受
日常生活及工作（4分）
A发病期间日常生活需帮助情况(2分) B发病期间工作情况（2）
2.0分：不需要 2.0分： 与原来完全一样
1.5分：偶尔需要； 1.5分：需适当减轻，能上全班；
1.0分：经常需要，尚可自理； 1.0分：需明显减轻，尚能上全班；
0.5分：大量需要，离开帮助自理有困难； 0.5分：需大量减轻，只能上半班；
0分：完全依赖，离开帮助无法自理 0.5分：无法上班工作
心理及社会适应（4分）
没有 极少 偶有 常有 一直有
觉得闷闷不乐，情绪低沉； □ □ □ □ □
比平时容易激动、生气、烦躁 □ □ □ □ □
对自己的病情感到担心 □ □ □ □ □
睡眠比往常差 □ □ □ □ □
难像往常一样与人相处 □ □ □ □ □
组分：没有（4分）极少（3分）偶有（2分）常有（1分）一直有（0分）
（三）疗效分析：
我科总结了2012年度184例眩晕中医证候分布规律：其中肝阳上亢者82例，占44%；风痰上扰者52例，占28% ；瘀阻脑络者13例，占7%；气血两虚者37例，占20%。中医参与治疗184人次，中医参与治疗率100%。184例患者，其中治愈130例, 显效33例, 有效14例,无效7例，总有效率96.2%。
本年度是眩晕中医诊疗方案在临床应用的第3年，临床资料统计显示中医临床疗效较好，中医症状、体征改善明显，中医特色疗法得到了普通应用，发挥了中医药治疗的优势。2013年度将继续贯彻本规范的应用，加强中医药特色服务项目的比例，增加特色疗法刺络放血拔罐和耳背放血；使用中药治疗比例提高，总住院天数减少，使本科的治疗优势进一步得到提升。
眩晕疗效统计表
例数
痊愈
显效
有效
无效
总有效率
184
130（70.7）
33（17.9）
14(7.6)
7(3.8)
96.2%

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