医技科室质量控制探讨.doc

医技科室质量控制探讨
目的 提高医技科室质量，保障医疗安全。
　　方法 把质量管理体系标准运用在医技科室质量管理中，严把检查前、检查中、检查后3个环节，进行实时、动态质量控制，及时信息反馈和奖惩。
　　结果 通过加强对医技科室质量控制和管理，有效保障医技科室医疗质量。
　　结论 规范医技科室质量管理，能够为临床提供强大的技术支持，确保医疗质量和安全。
　　医技科室由于专业多，专业性强，涉及高新技术运用和精尖仪器设备应用，在医疗质量管理中常常只强化其终末结果。医疗机构质量控制部门在全面质量控制方面常常感到棘手。近些年来，卫生部通过开展医院管理年活动，颁布实施《医院管理评价指南》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《临床输血技术规范》、《放射诊疗管理规定》、《医疗废物管理条例》等要求，为规范医技科室质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，起到了很大促进作用。我院根据卫生部的上述规章、办法、方案，按照质量管理体系标准要求，探索建立医技科室质量控制办法，在此，愿与同行分享一些医技科室质量管理建设的体会和拙见。
　　1 基础质量控制
　　按照《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关规定，由质量管理部定期评价临床实验室布局与流程，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录情况，设备与试剂的合格情况，环境保护及人员防护符合规定。按照《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律、法规和规章，定期评估影像技术和设备使用的合法性，技术操作人员和诊断医师资质，环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
　　2 环节质量控制
　　定期监控各医技科室操作技术规程建立与更新，遵守检验项目和检测仪器操作规程和定期校准检测情况。定期监控医学实验室开展室内质控、参加室间质评情况以及对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。定期监控急诊检查的临时报告制度执行情况，医学辅助检查报告单紧急值警示制度执行情况，血液管理（用血申请、紧急用血、血液储存、入库、发放、报废、血袋管理）制度执行情况。定期监控医技科室开展临床随访，进行质量追踪和改进情况。
　　3 终末质量控制

一、 报告单质量控制
　　完善报告单质量管理制度 制定了《医学辅助检查报告单管理制度》、《医学辅助检查报告单发送制度》、《医学辅助检查报告单保管制度》、《医学辅助检查报告单紧急值警示制度》、《医学辅助检查报告单审核制度》、《医学辅助检查临时报告单管理制度》。
　　建立报告单质量标准 按照《病历书写基本规范》（试行）第三十条规定“辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章等”。结合《临床技术操作规范》（核医学分册、病理学分册、超声医学分册）、《医疗机构临床实验室管理办法》对检查报告单的质量要求，制定了检验检查（生化、免疫、血液、微生物、内分泌检查等）、影像学检查（X线、CT、MRI、造影、超声、核医学）、内镜检查（纤支镜、胃镜、肠镜、腹腔镜、膀胱镜等）、病理学检查、无创检查（心电图、脑电图、肌电图、肺功能测定、动态血压测定等）五大类报告单质量标准。保证了出具报告有章可循。
　　每月抽查 抽查质控550张检验检查、影像检查、病理学检查、内窥镜检查、无创检查报告单，重点监控各类报告单的完整性、客观性、准确性、及时性。
　　二、 终末质量指标监控 按照《医院管理评价指南（2008）》对医技科室的终末质量指标要求，每月对各医技科室的各种诊断符合率、阳检率进行动态监控，逐月比对，寻找指标波动的原因，查找问题，及时改进，从而确保终末质量。
　　三、资料管理的监控 按照《医疗机构临床实验室管理办法》、《医院管理评价指南（2008）》、《四川省医院评审标准（试行）》、《医疗机构病历管理规定》对医技科室执业活动的原始资料保管要求，每月对各医技科室的原始资料保管情况进行监控，如各种质控资料、申请单、影像资料、病理切片和蜡块、光盘的管理。
　四、 服务满意度监控 每月通过患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度调查，综合评估各个医技科室的服务满意率，纳入科室绩效考核，促进医技科室不断提高服务质量。
　五、质量评估
　　1 医技科室自控 按照医院质量管理方案，制作了每一个医技科室《医疗质量控制记录手册》，要求按照《医疗质量控制记录手册》内容，包括依法执业、制度执行、技术操作和诊断质量控制、医疗文书管理、管理小组活动、医疗安全几方面，按月进行科室自我评估。
　　2 质量管理部检查和评价 质量管理部每月对医学检验科、输血科、医学影像科、影像超声科、影像介入科、核医学科、病理科定期进行质量检查和评价。重点监控制度执行情况；医技科室质量自控完成情况；工作指标完成情况，包括数量和各种阳检率、诊断符合率；报告单的完整性、客观性、准确性、及时性；质控资料、申请单、影像资料、切片和蜡块的管理。
　　5 反馈信息与奖惩
　　质量管理部通过每个月对医技科室质量检查，统计分析各个医技科室工作数量和效率，汇总存在的问题，以质量检查反馈表的形式反馈信息。质量管理部依据医技科室当月质量检查内容进行量化评分，交经营管理部进行绩效考核。
　　6 实施效果
　　2007年以前，我们按照质量管理体系标准评估医技科室质量管理体系，发现存在管理制度不健全、管理程序不明晰、质控网络不健全，缺乏对医技科室全面质量的动态监控，质控范围和质控数量不足，没有达到有效监控的目的。2007年以来，通过严把人员资质准入，加强质量教育与培训，建立医技科室质量管理的质量标准、制度、管理程序、规范、记录，进行实时、动态质量控制，及时信息反馈和奖惩，取得一些实施效果。内部评审方面，监控12000余份医学辅助检查报告单，合格率达到90%以上；服务满意度均在90%以上；终末质量指标均达到卫生部、卫生厅的相关要求；无质量方面引起的医疗事故。外部评审方面，省、市卫生行政部门组织的年度质量检查均合格；参加部、省室间质评均达标。但也存在一些问题，如：限于硬件条件，HIS、LIS、PACS系统或缺或不健全，难以实现数据共享、全面质控；质量意识还有待进一步强化等。

　　7 结论
　　我们按照质量管理体系标准，对照卫生行政部门提出的质量要求，自审我们在医技科室质量管理中存在的问题，构建和完善医技科室质量管理体系，严把检查前、检查中、检查后3个环节，进行实时、动态质量控制，及时信息反馈，质控结果纳入科室绩效考核。通过2年来的摸索，不断加强对医技科室质量控制和管理，有效保障医技科室医疗质量，从而为临床提供强大的技术支持。努力实现确保医疗质量和安全，保障人民群众身体健康。