医院感染控制工作流程.doc

医院感染管理委员会
扎旗人民医院医院感染控制工作流程

资料登记与归档
核查落实情况
工作情况通报反馈
提出控制措施
医院感染工作总结
控制结果分析
落实控制措施
疫情登记报告
考评
结果分析
考评
考评
消毒灭菌与隔离
感染暴发报告控制
感染散发报告控制
品一及次消性
毒医
器疗械用
应用监督
购入监督
品一及次消性
毒医
器疗械用
染医
监院
测感
院感病例监测
消毒灭菌效果监测
环境卫生学监测
抗菌药物合理应用
预防控制院感技能培训
预防控制院感知识培训
教医
育院
培感
训染
知
识
合理应用抗生素
落实感染管理制度
制定科室控制措施
院感病例报告
落实院感控制措施与制度
措制
施定
控
制
科室感染管理小组
医院感染管理科
制定医院感染管理规划、制度
扎旗人民医院医院感染控制质量检查工作流程

制定重点检查内容和重点部门

按规范、标准进行检查
发现问题、反馈科室，提出改进措施
科室整改
资料归档
督查整改落实情况，未改进方面继续整改
汇总
院感管理会议上反馈
报主管院长
扎旗人民医院医院感染病例监测工作流程

住院病人

医院内感染

按医院感染诊断标准审核病例
、

床位医生在院内网“院感管理”的“我要上报”模块填写感染病例监测单

、

染病例报告卡

院感漏报病例监测
院感病例是否完整、正确

24小时内上报院感科，同时科内做好登记

漏报病例通知科室上报

不完整通知床位医生
补全病例
院感专职人员查看数据，到临
床科室对上报病例进行确认

对确认病例进行详细登记
排除病例删除报告卡
再次院内网上报

统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等

分析感染原因，提出改进措施

对医院感染情况进行反馈
将资料汇总报主管院长
汇总资料归档
扎旗人民医院医院感染暴发应急处理工作流程

临床科室发现3例及以上医院感染病例

资料归档
制定防范措施
总结经验
写出调查报告
分析调查资料
制定并落实控制措施
查找分析引起感染的原因
查找感染源
同时隔离病人，加强消毒
确认暴发立即报告院领导和上级有关部门
医院感染管理科立即到病房核查
立即报医院感染管理科

扎旗人民医院医院
一次性医疗用品、耗材管理工作流程

药剂科、设备科按计划购入

符合标准

医疗感染管理科进行审核三证

入库
资料归档

例会反馈

汇总检查结果

科室整改

发现问题及时反馈

医院感染管理科检查各环节执行情况

回收

分类收集

分类

用后毁形处理

使用

科室领取

药房、设备科领取

扎旗人民医院医疗废物专职人员回收、处理工作流程

科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理

医疗废物回收专职人员做好自身防护

将医疗废物按原路线妥善运至暂存处
收人员与专职焚烧人员认真做好交接，双方签名
医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记

符合要求后收取并做好记录（日期、科别、物品名称、分类等），签名
检查医疗废物包装是否完整
按医疗废物回收专用路线，用专用推车去各科收集医疗废物

48h内工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。三联单保存3年

专职人员对暂存处做好终末消毒处理工作

资料归档

扎旗人民医院医疗废物分类、收集、回收、处理流程

医疗废物

一次性诊疗用品
锐器桶密闭

科室保洁员

护士

黄色胶带封口、标识

医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记

48h内工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。三联单保存3年

扎旗人民医院医院感染漏报病例监测流程

医院感染管理专职人员
院感染科提出整改意见
医院感染管理科对整改意见进行评价
查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施
确定漏报
回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例
通知所在病区的医院感染监控员
日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例
告知主管医生，完善相关报表

扎旗人民医院抗菌药物使用监测流程
医院感染管理专职人员
抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药）
根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作，对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测
定期进入病案室，对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。
专职人员分区管理，常规巡视各病区，监测住院病例抗菌药物使用情况。
目标性监测
回顾性监测
前瞻性监测
汇总资料、上报 药剂科及院领导
总结、整改、追踪
指标不合格
指标合格
定期汇总，计算抗菌药物使用率等各项指标，完善相关报表
评价整改情况
探讨措施，进行整改
查找不合理使用的原因和环节
记录不合理项
不合理
合理

扎旗人民医院空气监测流程

>30㎡ 的房间5个点（东、南、西、北、中）；
采样高度：与地面垂直高度80~150㎝ ，其中东、南、西、北点距墙1m。
记录每个平皿上的菌落数；
计算结果：菌数/m3=50000N/AT；
式中：A为平皿面积（cm2）,T为平暴露时间，N为平均菌落数 。
检验科取配备好的培养皿，标准防护后进行监测
≤ 30 ㎡的房间在一条对角线上取3点，即中心一点，两端各距墙1m处各取一点；采样高度：与地面垂直高度80～１50cm。
37℃ 恒温箱培养20~48后观察结果。
9cm直径平皿暴露15min后，收集培养皿。

注：
1.采样前，关闭门窗，在无人走动情况下，禁止10分钟进行采样。
2. 平皿暴露时间：Ⅱ类环境暴露15分钟；Ⅲ类环境暴露5分钟。
3. Ⅱ 类环境：细菌总数≤4cfu/15min. 平皿；
Ⅲ类环境：细菌总数≤4cfu/5min.平皿
4.重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。

扎旗人民医院物体表面污染监测流程

采样时间：消毒处理后4h内进行采样
采样面积：≥ 100 cm2，取100 cm2;
< 100 cm2，取全部面积
用棉拭子在规格板内
横竖往返各涂抹5次，
将拭子放入装有10ml
含有相应中和剂的灭
菌采样液的试管中
摆放规格板
将灭菌规格板放在
被检物体表面
涂抹采样
送检接
种培养
震荡80次，取采样液
1ml接种平皿注入营
养琼脂后37℃ 温箱培养48h
结果判定：
Ⅰ 类环境：≤ 5cfu/ cm2
Ⅱ类环境： ≤ 5cfu/ cm2
Ⅲ 类环境： ≤ 5cfu/ cm2
Ⅳ 类环境： ≤ 5cfu/ cm2
结果计算：
细菌菌落总数（cfu/ cm2 ）=平皿上菌落的
平均数× 采样液稀释倍数/采样面积（ cm2 ）

扎旗人民医院医务人员手监测流程

采样：被检人员五指并拢
剪去手接触的部位，将棉拭
子放入10ml稀释液的试管
内振打数次
将浸有无菌稀释液的棉拭子，
在双手屈面从指根到指端来回
涂擦各两次并转动棉拭子
37 ℃ 培养48h后计数结果：手细菌菌落总数（cfu/cm2)=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数30
接种平板，37 ℃ 恒温箱培养
48h待看结果

注：
各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准

环境类别

医务人员手（cfu/cm2）

Ⅰ

≤5

Ⅱ

≤5

Ⅲ

≤10

Ⅳ

≤15

扎旗人民医院紫外线辐射强度监测流程

打开紫外线灯，稳定5min后监测
打开紫外线灯辐射强度测试卡，将
图案一面朝向灯管，照射一分钟
在距离灯管垂直1m中央处进行测定
测定合格标准：
新灯管辐射强度≥ 90μw/ cm2;
使用中灯管辐射强度应≥ 70μw/ cm2；
< 70μw/ cm2通知使用科室更换。

注：每年监测2次。

扎旗人民医院使用中消毒剂的监测流程

用灭菌吸管吸取1ml
消毒剂，加入9ml中
和剂内混匀，立即
送检。
分别取1ml放入2个
平皿内，加入已溶
化的45~48℃ 的普
通琼脂15~18ml，
边倾注边摇匀，待
琼脂凝固。
培养
采样时间：使用中消毒剂/每季度
接种
20℃ 培养7天计数菌落数并观察霉菌生长情况；36±1℃培养3天，计数菌落数，并检测致病菌
采样
结果计算
结果分析
标准： ≤ 100cfu/ ml ，
不得检出致病性微生物
菌落总数=菌落平均数

扎旗人民医院压力蒸汽灭菌效果监测流程

（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）

下排气式压力蒸汽灭菌器
或预真空压力灭菌器
将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为
5.0×105~ 5.0×106cfu/片）放入一小纸袋内，共放3个小纸袋。
压力蒸汽灭菌器
上、中层中央，
下层排气口处
各放置一个菌片
小纸袋（如左图）
将菌片置于56± 1℃ 培养箱培养48h后观察颜色变化，7天后观察结果。如溴甲酚紫胨水培养
基不变色，判定灭菌合格。若培养基由紫色变
为黄色判定为灭菌不合格
（排气口上方）
上层 中层 下层

放置位置如下：

扎旗人民医院内镜消毒效果监测流程

采样：用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面
由内镜活检口入口注入缓冲液
37℃ 培养48h后计算细菌总数（标准：细菌总数<20cfu/件）
活菌计数：取0.5ml收集的缓冲液，加入直径9cm无菌平皿，倒入溶化的45~48℃ 的营养琼脂15~18ml，待凝固
由活检口出口收集缓冲液

注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。

扎旗人民医院特殊感染手术处理流程

1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备

2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称
术前1天通知手术室
手术后终末处理

1.评估 （1）为何种特殊感染
（2）感染部位、程度
（3）手术方式、预计手术历时
（4）术中所需手术用物和器械
（5）所需护士人数

2.用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌
1.安排在专用手术间实施手术

2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室

3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间

4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌

5.接触病人血液和体液时需戴双层手套
准备
手术室采取标
准预防措施
1. 术后器械密闭运送至供应室统一洗消

2. 锐利器械直接投入锐器盒中

3. 器械车、手术推车 用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清水擦拭。

4. 污染的被服及手术布类 均放入有标记的袋中封口。在其外套黄色医疗垃圾袋，外贴标签，注名感染种类后送洗衣房处理

5. 手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭，再用清水擦拭。

6. 手术间净化3小时
注：特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术。

扎旗人民医院医院感染知识培训流程

新来院职工
进修生
在职职工
岗前培训
接受医院感染
相关知识培训

相关知识培训
制定每年的培训内容
考试成绩备案
全员性医院感染相关知识培训，（大课）2次/年
医院感染管理科对重点人群、重点科室不定期轮训
每季度院感简报一期
定期检查考核
院感专职人员
参加短期培训班，接受卫生部医院感染培训基地和自治区医院感染质量控制与改进中心的医院感染知识更新的培训
考试取证
持证上岗

扎旗人民医院外来器械管理流程
申请

设备科、院感科
临床科室

查验资质

通知

供应室
供应商

消毒灭菌

手术室

扎旗人民医院一次性无菌用品管理流程

供应室

提出申请

中标公司
通知

院感科

清点验收

送往

设备科
供应室、手术室

扎旗人民医院职业暴露处理流程
立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液
被针头或锐器刺伤
暴露后一个月、三个月、六个月、一年定期追踪。
HIV、HBV、 HCV、TP
皂液、流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜
病人TP（+）
（活动期）
如发现阳性及时治疗

暴露后三个月、六个月、一年

暴露后三个月追踪TP
暴露后三个月、六个月、九个月、一年定期追踪肝功、HCV
继续追踪肝功能
24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射
24小时内注射HBIG，并补一剂疫苗
24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射
不需要注射疫苗
医务人员预防注射长效青霉素
医务人员HCV
(-)
医务人员HCV(+)
医务人员HbsAg(-)
HBs(-)正接受疫苗注射未产生抗体

医务人员HbsAg(-)
HBs(-)已完成疫苗注射未产生抗体
医务人员HbsAg
(-)
HBs(-)未注射疫苗
医务人员HbsAg(+)
或HBs
(+)
医务人员抽血检查HIV可先服用双汰芝
病人HCV(+)
病人HBV（+）
病人HIV(+)
核实病人情况，暴露者检查相应的抗原及抗体
向科室负责人及院感科报告并填写职业暴露登记表
用肥皂和流动水清洗伤口后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎
皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时

扎旗人民医院呼吸机及附件清洗与消毒流程

A

B

C

D

卸机
呼吸机及附件
定期更换
专门的呼吸机维护人员定期保养
用呼吸机管路消毒机定期消毒，并按照医院规定做好登记
纯净水冲洗
湿化器的电器加热
75%医用酒精棉球擦拭
可拆卸的流量传感器
空气过滤器
干燥后放回原处
常水清洗
空气过滤网
其它特殊部件
内部气路
每周清洗两次
外置气路
每位患者使用结束后的呼吸机
保持清洁，湿润纱布每天擦拭
75%酒精擦拭：1、外表面有明显污物时
2、病房内有耐药菌暴发流行时
3、每一位患者呼吸机使用结束后终末消毒（由经过培训的专人负责清洗、消毒）
外表面

组装、调试、储存备用
软化水冲洗干燥后备用
更换无菌手套取出
消毒液浸泡消毒
常水冲洗
碱性清洗剂或含酶液浸泡
专用刷清洗
检查管道内有无污物
拆开管道的各连接部位
穿戴好必要的防护用品
由消毒供应中心集中清洗、消毒

扎旗人民医院门（急）诊预检分诊服务流程

就诊病人及其陪护人员
普通门（急）诊就诊
筛查门诊
采取相应防护措施
可疑突发传染病病人

非病人
请区级专家组会诊
收住本院感染性疾病科或转往指定定点医院
临床诊断突发传染病病人或确定诊断突发传染病病人
疑似突发传染病或临床诊断突发传染病病人
请院内专家组会诊
排除突发传染性疾病
就地单间隔离
不能排除突发传染性疾病
预检分诊
不排除突发传染性疾病
做各种相应检查
（化验检查、拍胸片）
（主治医签字）
（疫情报告、及时处置）