临床药师查房问诊方式及技巧.pdf

中国药师2 0 0 9 年第1 2 卷第1 0 期c h i n aP 1 1 a n r I 舵i s t2 0 0 9。V 0 1 1 2N。1 0能衰竭的4 例患者的血清中检测到抗利福平抗体(其中2 例同时伴溶血性贫血)，均表现为抗广谱球蛋白，抗I g G 和抗C，反应阳性悼J。利福平抗利福平抗体复合物可与红细胞，血小板或肾小管上皮细胞膜蛋白形成“三重复合物”，激活补体造成靶细胞损伤，从而引起溶血性贫血，血小板减少和急性肾功能衰竭。本文报告病例临床表现为溶血性贫血及血小板减少，而无肾脏损害，可能与患者仅服利福平2 d 及早期应用甲泼尼龙冲击治疗有关。参考文献l 吴笑春药源性疾病诊治手册 M 北京：人民军医出版社，2 0 0 5 3 3 3-3 3 62 李晓梅，乇禾赵明辉，等利福平致急惟肾功能衰竭的临床病理特点及其机制初探 J 中华内科杂志。2 0 0 1，4 0(6)：3 7 0-3 7 3(2 0 0 9-0 5-0 5 收稿)依诺沙星注射液致血管神经性水肿1 例陈楚燕郑之铭苏少娜(解放军第1 8 8 医院药械科广东潮州5 2 1 0 0 0)关键词依诺沙星；不良反应；血管神经性水肿中图分类号：R 9 7 8 1文献标识码：c文章编号：1 0 0 8-0 4 9 X(2 0 0 9)1 0 1 4 5 1-0 1患者，女，4 7 岁，因锁骨骨折于2 0 0 8 年1 0 月6 日入院。1 0 月7 日下午患者经颈丛阻滞麻醉后行锁骨骨折固定术，术中术后状态良好。术后l h 给予依诺沙星注射液(商品名：的星力，山西普德药业有限公司，批号2 0 0 8 0 8 0 1)0 2 9，加入5 葡萄糖注射液2 5 0 m l 中，i v d，b i d。输液完毕后约l h，患者感觉双唇麻木，无其他不适，未报告医护人员。次日医生查房，发现患者双唇增厚、稍红肿、无压痛，神智清楚，周身无皮疹；体检B P1 2 0 6 0 m m H g，P8 2 r a i n，T3 6 8 0 C。给予特非那定片6 0 m gp o，b i d；继续输注依诺沙星注射液，并密切观察。隔日查房，该患者口唇肿胀明显加重：双唇肥厚翘突，皮肤发亮，皮温增高，舌颊黏膜充血水肿、色深，全身浅表淋巴结未触及肿大；血常规检查提示嗜酸性粒细胞增高(8)，余正常。因患者术后未进食其他特殊食物，既往体健，否认有其他急慢性疾病史及药物过敏史。结合前后体征及检验结果，考虑为依诺沙星注射液所致血管神经性水肿。立即停用依诺沙星注射液改用其他抗生素，冰敷双唇，给予地塞米松磷酸钠注射液5 r a gi m，继续口服特非那定片。之后症状体征逐渐消失，第3 天完全恢复正常，于1 8 日出院，随访3 个月未再出现上述症状。临床药师查房问诊方式及技巧讨论：依诺沙星(又名氟啶酸)为第三代喹诺酮类药物，通过作用于细菌D N A 螺旋酶的A 亚单位，抑制D N A 的合成和复制而导致细菌死亡。临床上主要用于泌尿牛殖系统、呼吸道、胃肠道、骨和关节等感染；不良反应以胃肠道为常见，偶见血管神经性水肿。血管神经性水肿为一种急性局部反应型的黏膜皮肤水肿，又称巨型荨麻疹。它常发生在皮下组织较疏松部位如眼睑、唇、舌、手、足等，也可累及上呼吸道以及胃肠道。若上呼吸道如喉头发生水肿可致呼吸困难，气道阻塞乃至死亡。检索1 9 9 4 2 0 0 8 间国内医学有关文献，喹诺酮类引起血管神经性水肿的报道有3 例，依诺沙星未有此不良反应的报道。o。本例患者出现血管神经性水肿症状较轻，得到及时对症处理，防止了不良反应的进一步发展。参考文献l 王红燕氧氟沙星致视神经血管性水肿1 例 J 中国误诊学杂志，2 0 0 6。6(4)：7 8 5 7 8 52 邓德勇崔彩芬，千晟口服氧氟沙星致眼部血管神经性水肿l 例 J 武警医学院学报。2 0 0 4，1 3(4)：3 2 1 3 2 13 钱敏诺氟沙星致血管神经性水肿 J 儿科药学杂志，2 0 0 0，6(4)：3 9(2 0 0 9-0 3-0 5 收稿)倪江洪王楠谢学建周晓东张征(南京军区南京总医院南京2 1 0 0 0 2)摘要目的：将临床药师查房问诊规范化。方法：总结药师多年查房问诊经验和技巧，并以查房实例说明。结果：规范化的问诊可以获得患者完整的与用药相关的第一手资料。结论：由于患者用药信息来源可靠、全面，临床药师对药物治疗的参与和对患者的用药指导更具体、准确、合理。关键词临床药师；问诊；方式；技巧中图分类号：R 9 7文献标识码：A文章编号：1 0 0 8-0 4 9 X(2 0 0 9)1 0 1 4 5 1-0 3问诊是临床药师在查房中的一门基本技能，通过问诊可以获得患者完整的与用药相关的第一手资料，由于患者作者简介：倪江洪，女，副主任药师，从事临床药学工作。T e l：(0 2 5)8 0 8 6 1 1 4 0E-m a i l：f e i n p s o h u t o m7 么彳矿。万方数据v w w z g y s o r g药学与临床用药信息来源可靠、全面，有利于I 临床药师参与药物治疗，也便于准确地书写药历，填写不良反应表或指导患者正确用药。医生有“三大法宝”，语言、药物、手术刀，而且语言是三者中最重要的悖】。所以问诊还需掌握技巧，没有良好的沟通技巧，易被病人误解而拒绝回答，或者因问诊不到位遗漏了重要信息，也可能得到不正确的信息。或因错误的用词可能会导致医患矛盾。1问前准备查房前应先做准备，查阅病历，了解患者的病情，重点要掌握用药史，根据病史和现用药情况准备提问提纲。对患者所用药物的药理作用、用法用量，不良反应等应做到熟悉掌握，对一些新药或不常用药物的信息了解不足的、对疾病的诊断和治疗了解不够清楚的应重点预习。在预习病例时应注意发现问题，例如，在内分泌科查房前，发现一名1 5 岁男性患者入院诊断为亚急性甲状腺炎，没有按照常规使用非甾体抗炎药或皮质激素类药物，而是使用了抗菌药。是不是不合理用药?临床药师认真复习了该疾病的诊断和治疗，到患者床前询问了病情和用药情况，并与管床医师进行了交流，结果是患者人院后的进一步检查诊断为颈淋巴炎，因此使用抗菌药是合理的。另外如果发现患者正在使用止泻药或抗过敏药，通过询问患者，就可能发现药物所致腹泻或皮疹。由于在问诊中对患者的病情和用药情况很熟悉，提问也有针对性，与患者交流内容丰富、切题，患者也乐意交谈。2自我介绍如何开口说第一句话，是关系到患者是否信任药师并进行良好交流的关键，要让患者感到医院和药师对他们的关心和重视。例如，为了观察不良反应，药师向患者询问：“用药后有哪里不舒服吗?”多数患者会I 旦】答：“没有什么不舒服”，交谈就很难继续；有的患者不明白药师的意图，所以只能说：“很好”；也有患者会提出疑问：“你们给我用药是在做试验的呀?”再做解释就比较被动。后来改为先自我介绍“我们是临床药师，来看看你们的用药是否安全”，这样就会立刻消除患者心理顺虑，让患者感觉到医院、药师对他们的关怀，然后进一步根据患者病情谈用药反应，从而使患者感到温暖，把药师视为叮信赖的朋友，愿意向药师倾诉自己的感受和与药有关的问题 J，感到茨院对他们的用药安全非常重视，因而与药师谈话都饱含感激之情。3 以问为主问诊内容包括询问病情、相关检查或用药史和现用药反应。问诊时要仔细辨别患者的话，从中发现问题。当获得一些信息后，再追问有价值的信息，要刨根问底。如在内分泌科奁房时与一位6 5 岁女性糖尿病患者交谈，问到用药后感觉如何，患者说出用药后经常发生低血糖，尤其是在夜间。药师查看其用药优泌林7 0 3 0，早1 2 u，晚l O u，用苗并不大，因为低血糖的发牛除了与用药量有关外，运动馈和饮食多少也与其相关，因此继续询问吃饭情况，发现患者因胃口不好不想吃时就少吃，想吃就多吃。于是药师对其进行了饮食对药物治疗的影响寅教，使患者明白用胰岛素后因吃得少了而产生低血糖，当药师再次查房时，患者已清楚应定量饮食，未矿绷再发生低血糖。4 问诊问题类型可以是结构式的，也可以为非结构式HJ。结构式的为事先有准备，主动发问；而非结构式则是针对在问诊过程中出现的新问题进行。如询问病情：什么时候人院的?人院时有什么不舒服?这几天感觉是否好一些?询问用药：发病后用过什么药物?怎么使用的?现在正在使用什么药物?用药后有什么变化?询问有关枪杏：用药后有没有查过肝功能?化疗病人可以问白细胞、血红蛋白情况等。询问药物不良反应：用药过程有什么反应?以前用药有过敏情况发生吗?特别是对已有皮疹等不良反应的患者，一定要问清用药与事件出现的时间关系，是在用药前还是用药后发生的，这对判断药物的不良反应和分析由哪一种药物引起的非常重要。病人急待解决的问题：初始的话题应该是病人热切关注的问题，不要忽略病人的感受，直截了当按照自己想要的资料去询问，要让病人感到药师的亲切，愿意交谈。5 婉转提问对于敏感问题比如癌症患者，应尽量避免提及诊断，因为有螳患者不知道自己的病情。不可以直接询问：“什么时候发现癌症的”?“化疗做了几个疗程”?应该是“明知故问”，根据患者对自己病情了解的程度再进一步交谈。例如有一男性老年糖尿病患者，病历记载已有眼底病变，问诊时临床药师为了有更多话题交流，问到“你是不是有眼底病变啊”?患者突然不高兴的说，“医生怎么不告诉我这个情况，他为什么要隐瞒我的病情?我要找他算帐”。当时如果不直截了当的提及病情，而是启发他自己说病情就会好得多了。6 重复提问为了保证得到的资料的准确性，可以再次提问引证核实，当患者述说以前使用的药物或曾经有过药物不良反应后，药师可以以核实口气提廿J，以便使掌握的资料更加可靠。例如，在病人叙说入院前用药史后，药师可以询问“当时服用的是他巴唑和心得安吗”?而患者讲到有过药物过敏史后，应该进一步追问“你怎么知道自己对青霉素过敏”?得到的信息会有不同，因注射后有皮疹等过敏反应；有町能是皮试时出现阳性；t g 可能家族有过敏史而小敢再用。7 问诊进度耐心听取主诉，同时做适当引导，不要轻易打断患者讲话，必要时保持沉默，这样，可以在看似杂乱无章的信息中理出有价值的东西。有冷场时，应启发和诱导患者谈自己的感觉和看法。可以提问：什么时候发病的?知道自己在用什么药吗?一天吃几次，几片?出院以后还要用多久?了解病人的理解程度，可以增强患者用药的依从性。但提出的问题要因人而易，进而做用药指导。但在患者谈话跑题时，要客气地引导到主题上。例如：在内分泌科杳房，有位男性患者，7 4岁，糖尿病四肢麻木，针灸效果好，就滔滔不绝地和我们谈中药及针灸的好处。临床药师见主要问题都了解了，及时地说“我们还要看望其他病人，以后有空专】来跟你探讨”。8 语言通俗应该尽量避免医学术语，使用通俗易懂的语言与患者交万方数据中国药师2 0 0 9 年第1 2 卷第1 0 期C h i n aP h 删a c i s t2 0 0 9，V 0 1 1 2N o 1 0流，让患者易于接受HJ。有位患者询问，雷公藤多苷是什么药?开始回答“是免疫抑制药”，病人听不懂就进一步问“什么是免疫抑制药”，当回答“免疫力就好比抵抗力”，病人立刻理解了“雷公藤多苷服用了1 年多r，近1 年经常感冒可能就是用这个药的原因”。因此“免疫功能”用“抵抗力”；“腹泻”用“拉肚子”；“抗生素”用“消炎药”患者就能听懂。当然也要根据患者文化层度不同或职业不同而因人而异。9 区分对象对问诊对象应当在初步的交谈中辨别其叙事的能力和回答问题的可靠性，例如有些老年人，尤其是痴呆或脑中风后的患者，记忆不确切，说话语无伦次；有些文化层次较低语言表达不准确的患者，可能问不出可靠信息，或只能得到前言不搭后语的回答。例如，在骨科查房时，向一名地震时压伤手脚的1 6 岁男性患者问诊时，男孩始终不愿开口说话，后来其父亲到场才和临床药师交谈。因此对这些比较内向或有思想负担不愿意同答提问的患者，应尽量询问家属或陪护，以便得到的信息真实可靠。如果不加以分析地听信则会出现判断失误。1 0 有礼有节仪表会影响沟通者的感知、第一印象、接受程度J，因此临床药师应着装整洁，佩带胸卡。进门时如果门关着应轻轻敲门，让患者有个心理准备。说话时眼神要注视，让病人感觉药师在全神贯注倾听，患者感到自己受到重视才愿意讲述，从而保证能获得大量重要信息。态度要和蔼、语言要柔和，适当微笑或赞许地点头，要在感情上赢得病人的信任。多说一些鼓励的话语，如经过治疗是不是好多了，虽然还有不舒服，但总体上是在好转，以增强患者战胜疾病的信心。离开时说“好好休息，早日康复”。规范化的问诊有利于临床药师全面掌握病史和用药史，合理地进行药物治疗。有利于合理解释和判断药物与临床疗效之间的关系，及时预防、发现和纠正药物不良反应的发生。有利于药师和患者之间的感情与信息交流，提高了患者的满意率。树立了临床药师良好形象，确保了查房的质量和效果。参考文献1 王阜，胡晋红，蒋平珍临床药师与问诊 J 中国药师，1 9 9 9，2(4)：2 0 0-2 0 12 冯军强，向焱彬医务人员应掌握的沟通技巧 J 重庆医学，2 0 0 8，3 7(1 7)：1 9 8 0-1 9 8 13 沈建超医院药师应做好与患者的沟通 J 海峡药学，2 0 0 8，2 0(5)：1 3 5 1 3 74 符永川心理诊断中的壤闻问切 J 延安大学学报，2 0 0 6，2 5(I)：8 5-8 75 许卫民，工振宁，吴丽华浅谈患者心理需要与药学服务的改进 J】卫生管理，2 0 0 7，1 4(1 7)1 1 4 1 1 56 潘婵，杨文香，李活青浅淡护士与病人沟通的五个“注重”J 齐齐哈尔医学院学报，2 0 0 8，2 9(4)：4 9 3-4 9 4(2 0 0 9-0 4 1 5 收稿)电离子手术联合5 咪喹莫特治疗尖锐湿疣疗效牟华光1张洁1董玮2封常霞1(1 潍坊市皮肤病防治所山东潍坊2 6 1 0 4 1；2 潍坊市中医院)摘要目的：探讨应用电离子手术联合5 咪喹莫特治疗尖锐湿疣的疗效。方法：共有1 6 0 例病人完成观察，治疗组8 2例，对照组7 8 例。治疗组局部麻醉后用电离子烧灼术祛除疣体，伤口愈合后，每周3 次外用5 咪喹莫特乳膏，共8 周。对照组用同样方法祛除疣体至伤口愈合后，外用重组人干扰素c t-2 b 软膏，每日4 次，连续应用8 周。结果：治疗组与对照组总有效率分别为9 2 6 8、6 9 2 3，治疗组明显高于对照组(P 0 0 1)。结论：电离子手术联合5 咪喹莫特治疗尖锐湿疣的疗效显著。关键词电离子手术；5 咪喹莫特；尖锐湿疣；重组人干扰素o t-2 b；疗效中图分类号：R 9 8 6文献标识码：A文章编号：1 0 0 8 4)4 9 X(2 0 0 9)1 0 1 4 5 3-0 2我院皮肤性病科门诊自2 0 0 6 年8 月一2 0 0 8 年8 月应用电离子手术联合5 咪喹莫特乳膏(商品名丽科杰，湖北科益药业股份有限公司生产，批号：0 5 1 2 0 1，0 7 1 1 0 1)治疗尖锐湿疣疗效满意，结果如下：1 病例与方法1 1 病例选择所有病例均来自我院皮肤性病科门诊，参照叶干运等主编的实用性病学(第2 版)中关于尖锐湿疣的诊断标准确诊的尖锐湿疣患者，年龄1 6 7 0 岁，疣体直径。2 e r a，疣体数目2 0 个，疣体分布于外阴、大小阴唇、肛周、尿道口周围、龟头、冠状沟等处。剔除标准：患处并发有其他明显的可能影响疗效评价的皮肤病患者；已知对咪喹莫特过敏者；有严重心、肝、肾功能损害者；有糖尿病以及严重免疫功能低下者或需长期服用糖皮质激素者；入选前4 周接受过系统治疗或2 周内局部接受过抗病毒治疗者。尿道内、阴道内、宫颈内、直肠内或肛内的尖锐湿疣也不在选择范围之内。作者简介：牟华光，男，副主任医师，大学本科，主要从事皮肤病及性传播疾病的临床工作。T e l：(0 5 3 6)8 7 8 1 5 8 8E l n 丑j l：m u h u a g u a n g 1 2 6 c o m矿么舒万方数据