臂丛神经损伤的康复 讲稿.doc

臂丛神经损伤的康复
一、概述
(一)应用解剖
上肢肌肉中，除斜方肌由副神经支配，提肩胛肌主要接受来自颈丛的颈，、颈。神经外，其他均由臂丛神经支配。臂丛神经由c3一c8和T1脊神经的前根组成，可分为根、干、股、束和支、终末形成腋、桡、肌皮、正中和尺神经。C3和c6神经根在前斜角肌外综合并组成上千；c7神经根单独组成中干；c8和T1神经根台并组成下干。每个神经干又分成前后2股。上干和中干前股合并成外侧束，位于腋动脉外侧。下干前股单独组成内侧束，位于腋动脉内侧。上、中、下干的后股合并后组成后侧柬，位于腋动脉的后上方。约在肩胛骨喙突水平面，外侧、内侧和后侧神经束发出神经支，支配上肢肌群。外侧束发出肌皮神经和正中神经外侧头；内侧束分出尺神经和正中神经，后侧束分出腋神经和桡神经。
(二)臂丛神经根、干、束的分支
臂丛神经在根、干、柬均有神经分支发出，熟悉这些分支对定位诊断具有重要意义。
1臂丛神经根的分支
(1)由c3和c6神经根出椎间孔发出的支配斜角肌和颈长肌肌支。
(2)c3神经根的部分纤维加入主要由c4神经根构成的膈神经。
(3)c3、c6和c7神经根部分纤维组成支配前锯肌的胸长神经
(4)c5神经根发出肩胛背神经，支配肩胛提肌和大小菱形肌。
2臂丛神经干发出的分支
(1)由上干发出的肩胛上神经、支配冈上肌和冈下肌。
(2)由c5和c6神经纤维支配锁骨下肌的肌支。
3.臂丛神经束的分支臂丛神经束除了形成腋、桡、肌皮、正中和尺神经外还发出4条重要神经：
(1)胸前外侧神经：从外侧束发出，主要支配胸大肌锁骨部。
(2)胸前内侧神经：从内侧束发出，主要支配胸大肌胸部和胸小肌。
(3)肩胛下神经：由c3和c6神经纤维组成，发自后侧束，支配肩胛下肌和大圆肌。
(4)胸背神经：有c6、c7和c8神经纤维组成，发自后侧束，支配背阔肌。
4.臂丛的交感神经纤维
当c8和T1神经根撕脱损伤时，累及交感神经的颈上神经节前段，从而产生瞳孔缩小、服睑下垂和眼球下陷，称之为霍纳综合征。
(三)病因与诊断要点
1病因：臂丛损伤多为：牵拉伤、撞击伤、切割或枪弹伤、挤压伤和产伤。
2诊断要点：
(1)腋、肌皮、正中、桡和尺神经中任何2条同时损伤，且不在同一平面的切割伤者，应考虑为臂丛损伤。
(2)若胸大肌或背闹肌出现麻痹者，则臂丛损伤平面在锁骨上；若两块肌肉正常者，损伤平面在锁骨下。
(3)若伤后出现耸肩动作消失，斜方肌萎缩者，为c6、c7神经根性撕脱伤(节前损伤)。出现霍纳征阳性征者为c8、T1根性撕脱伤。
(4)临床检查为感觉和运动功能丧失、肌电图测不到神经传导速度者为完全性损伤。
(5)臂丛神经损伤类型及临床表现
二、临床治疗原则
l.闭合性损伤
应用非手术治疗，以康复治疗为主。观察3个月后，若症状无恢复者，应手术探查。
2开放性损伤
开放性臂丛神经损伤，如刺伤切割伤应行手术探查，争取神经缝合或神经移植术，有望于神经早日恢复。特别是上干损伤，神经损伤距所支配肌肉较近，效果较好。
3晚期神经损伤
根据损伤情况，决定手术方案。如果神经未断裂，只因局部癍痕压迫，使之变性，则宜松解瘢痕，切除局部病变组织，或行神经移植术。
4臂丛根性撕脱性损伤
临床中较多见，这类损伤多预后不良，常需神经、肌腱移传术。常采用的手术有：
(1)肋间神经移位：采用多根肋间神经移位，与肌皮神经缝接，重建屈肘功能。
(2)副神经移位：一般采用副神经移位到肌皮神经，第3、4、5、6肋间神经移位到尺神经，分别恢复屈肘和屈指功能。
(3)颈神经移位：采用颈丛神经运动支与麻痹神经运动支缝接。如用胸锁乳突肌，提肩胛肌肌支与肌皮神经缝接，以恢复屈肘功能；斜方肌、肩胛舌骨肌肌支与肩胛上神经缝接，以稳定肩关节；将颈丛神经感觉支与正中神经缝接，以恢复手部皮肤的感觉。
(4)膈神经移位：将膈神经移位到肌皮神经，以恢复屈肘功能。应该注意大多数根性撕脱伤者，患侧膈神经也同时损伤，同时，术前应透视检查膈肌运动情况，以确定膈肌功能是否正常
三、康复治疗要点
臂丛损伤的康复基础是尽量使残留的功能发挥最大效益，同时应充分利用正常部位的潜在功能。
(一)对疾病的认识教育
臂丛损伤是一种严重创伤，对重度损伤者的治疗，疗效不满意。有的患者认为只要手术便能治愈；有的则完全绝望；有的对手术或康复抱消极态度。因此，在早期就应该向患者，从解剖结构上理解损伤的状态，可以选择类似的病例作现身示教，使患者了解治疗过程，难度和预后。开展患者之间的相互交流，在日常生活上互相帮助，心理上互相支持是很重要的。
有的患者由于损伤严重，上肢废用，给患者的身心造成巨大创伤，他们往往处于抑郁状态。康复治疗师可通过谈话进行心理疏导，鼓励，激发生活信心，同时采用体育、娱乐、活动等作业疗法，使患者参与集体或社会活动，改变自我封闭状态，克服消极，自卑心理，增强康复信心。
(二)控制疼痛
臂丛神经牵拉病人多数有烧灼性神经痛，如果疼痛问题不及时处理，则疼痛肢体不能操练和使用。并且会加重病人精神压抑，康复目标很难达到。因此，首先要控制疼痛。
1.矫形支具
支具可以解除瘫痪肢体所引起的重要拉力，(如上肢至少有9公斤的重力)。肢体的重量会牵拉无对抗平衡的臂丛。臂丛神经在损伤部位已经受到牵拉，肢体的重量更使神经拉开，因而加剧疼痛。若将手臂重量直接支具移到骨盆，就能缓解因上肢重量而产生的疼痛。这种支具有两种设计：①前臂支具，用塑料托板往前臂，通过支撑杆，与骨盆固定带连接；②用塑料托环绕骨盆，加上能连接于前臂架上的固定器，两者相连就能将肩一臂丛·颈的重量直接移至骨盆上。
2．经皮神经电刺激疗法(TENS)
TENS治疗仪刺激频率上限接近100Hz，波宽为40～500p~s，单向或双向不对称方波，或被单方向波调制的中频电流。治疗时电极置触发点、有关穴位、运动点或病灶相应神经节段。频率选择多以病人感到能缓解症状为宜。每次治疗30min，每日2次。1'ENS治疗时，必须防止肌肉收缩，否则，不但不能使疼痛减轻，反而会加重。
3．为预防因制动引起的继发性疼痛，以支具和患肢各关节被动生理运动交替进行，或采用娱乐性作为作业疗法。
(三)控制肿胀
神经根牵拉伤，特别是下臂丛损伤易伴发交感神经损伤，使血管紧张度减低而产生水肿。另外肌肉麻痹，唧筒作用小时也会加重肿胀。若肿胀长时期不消退，会使肿胀液中的纤维蛋白素沉着，导致组织纤维化及关节、肌肉萎缩。防治措施有：
1．抬高患肢。
2．应用支具及弹力绷带。
3．气压或夹板。
4．按摩及被动，主动运动等。
(四)防止挛缩和僵硬
为保持肌肉的张力和关节的活动度，应适度进行患肢的被动运动，主动助动运动和主动运动。在臂丛神经不全损伤患者，由于拮抗肌的相应紧张和收缩，往往引起固定性挛缩畸形，对此，主要进行拮抗肌反方向的被动牵伸活动。运动中，必须防止肌肉过度疲劳，尤其是麻痹肌肉不要过度伸展。
(五)日常生活活动的调练
重点是日常生活活动能力的独立性训练和麻痹肢体的护理。对全臂丛损伤，又是利手时，应作利手转换训练。多数病人需帮助的动作是洗澡和剪指甲等，可采用辅助日常用具，指导病人正确使用三角巾，支具，保护患肢免受烫伤等。ADI．训练应随患者需要而调整。
(六)发挥健绷肢体代偿作用
一侧上肢能完成全部日常生活活动的80％，所以对于重要臂丛损伤病人应进行健侧肢体代偿功能的训练。
(七)膈神经移位缝接到飘皮神经支后谢练方法
1．膈神经移位缝接到肌皮神经支后，一般需外固定6周。
2．当外固定去除后，指导患者吸气时同时屈肘为了增加训练效果，可让健肢一起练习。
3．当肱二头肌出现主动收缩后，用主动吸气配合助动运动，以逐步恢复肌力。
4．然后，开始训练，在缓慢，间断地呼气时仍保持肘关节主动屈曲，逐步加快呼气到正常速度。
5．同时练习吸气时保持伸肘动作，并松弛肱二头肌。
6．最后练习随意呼吸时，进行主动肘关节屈伸动作。
另外，也可以利用电刺激，肌电生物反馈和肌电反馈电刺激法进行训练。
一般需要训练6～9个月时间，将膈神经中枢逐步改造为屈肘运动中枢，使膈神经能替代肌皮神经功能。

4