紧张性头痛鉴别诊断及其治疗.doc

「緊張性頭痛」鑑別診斷及其治療
桃園廖桂聲中醫診所 廖桂聲院長

摘要：「頭痛、頭痛，鬢邊嗄嗄叫」常見門診病患，頭部筋緊緊的，就像孫悟空被唐三藏唸金箍咒時的頭痛一樣。頭痛持續的時間，由半小時到數天不等，頭痛的次數，少的話幾個月一次，多則可以到每天都痛。無伴發其他病徵，且以頭痛x光、電腦斷層掃描攝影等檢查，去除了顱內器官性病變，診斷為「緊張性頭痛」。然而，此類頭痛雖然常見，仍不容忽視，因為這是現代人心理的壓力病！

關鍵詞：緊張性頭痛、偏頭痛、叢集性頭痛、外傷性頭痛、疼痛閾值、梅核氣。

壹、令人痛心的流行：
幾乎每個人在一輩子中，或多或少都可能受頭痛困擾過。緊張性頭痛是成人最常見的頭痛原因。流行病學調查發現，此型頭痛的盛行率由30%至80%不等。而依1998年國際頭痛型態分類在一般執業時所發生之頻率(%)：緊張性頭痛佔45%、偏頭痛佔30%、有眼睛或鼻竇疾病佔＜8%、有系統性感染佔7%、有頭部外傷佔3%、有使用藥物佔2%、有腦血管疾病佔＜1%、有其它顱內疾病佔＜1%、有代謝性疾病佔＜1%、叢集性頭痛佔＜1%、神經痛佔＜1%(1)
***緊張性頭痛 (T.H)是由于精神緊張等多種原因產生頭頸部肌肉持有收縮引起的一種頭痛..是 慢性頭痛中最常見的一種.臨床主要表現為慢性.持續性.雙側枕-頸部疼痛和全頭部緊束感.重壓感.中醫學屬*痰厥頭痛*. 一絲不茍的性格或神經質傾向…辦事過於認真.龜毛.十全十美聖人…
貳、緊張性頭痛是警覺反應：
當肌肉收縮，且持續收縮太久時，易發生頭痛，因持續的收縮會切斷身體對肌肉的養料供應，減少肌肉氧氣的獲得，且開始積聚廢物。平常，在肌肉收縮後放鬆的一段時間裡，血液已經做了一次輸送氧氣和排泄廢物的工作。但持續收縮的結果引起規則的、遲鈍的疼痛。假如頭部的肌肉持續收縮太久，就會感到這種疼痛。此有別於血管性頭痛所引起的悸痛。不幸人類的生物遺傳包括了這種收縮的天性，是一種本能反應，如一隻動物警覺有異狀時，它舉起頭來，使頭頸的肌肉緊張收縮，人類也有這種情形。這種頭痛，我們用「緊張」來形容肌肉收縮和緊張的狀態，也認為與工作環境、心情及職業有關。長期地處於緊張的環境，讓人的交感神經處於興奮的狀態，造成肌肉難得有效放鬆的時候；或者某種的工作環境，常要維持某一特別的姿勢，致使某部份的肌肉特別是後頸部肌肉發生過勞的現象。另外生活的不規則或壓力過大，常會破壞內分泌系痛的協調，而加重頭痛的發生。(2)

參、致病機轉：
顱內有些組織對病刺激沒有知覺，如大部之軟腦膜、部分硬腦膜及腦實質，所以腦瘤可以無頭痛症狀。顱內含痛覺神經纖維之組織，有willis動脈環及其近端之大動脈，靜脈竇及其附近腦皮層之靜脈，前顱窩與後顱窩底部之硬腦膜及部份腦神經等。(3)
頭痛發生之機轉：
(1)大腦皮層擴張抑制學說；由於大腦皮層的原發性改變，開始部份區域的神經元興奮停止30~60秒後以2~5mm速度擴散抑制，此時發生細胞內外離子轉移，Ca++、Na+、Cl-進入細胞內，K+、H+逸出細胞外此時引起小動脈收縮腦部血流量下降，吸入10%CO2可阻斷皮層擴張抑制緩解頭痛。(4)
(2)頭顱蓋或頸部肌肉持續性攣縮，或因生活壓力使腦內之Serotonin減少，或因情緒憂鬱不安引起腦啡(Endorphin)減少，疼痛閾值降低而產生頭痛。(5)
(3)含痛覺神經纖維(C-fiber)之腦神經受壓迫或牽引。交感神經從頸神經結出來經由頸根繞著頸內動脈上去，使動脈壁上有交感神機網交織，此屬於C-fiber的疼痛。
肆.….自我檢視 迎戰頭痛
1.特性：頭痛的方式？
頭痛的特性與頭痛種類密切相關，最為大家熟之的是血管性頭痛如偏頭痛，它常是搏動性的疼痛，心臟跳一下頭也抽一下。而緊張性頭痛則會覺得整個頭緊緊的、脹脹的、甚或是有要爆炸的感覺。
2.程度：有多痛？
雖然每個人對疼痛的忍受度是有差異的，但頭痛的嚴重度仍與疾病嚴重度有一 定程度的相關性。一般而言，腦膜炎或蜘蛛網膜出血所引起的頭痛，其疼痛指數是相當高的。再者，若會因頭痛而自睡夢中醒過來，也須特別注意。
3.部位：哪裡痛？
頭痛的部位也關係到疾病診斷，額頭部位要考慮大腦前半部及眼睛與鼻竇的疾病；後枕部則須考慮腦後半部、頸部、脊椎、喉嚨等的狀況；偏頭痛則易有一側太陽穴疼痛。
4.時間：何時痛？痛多久？
是突發性、間歇性或漸進性；急性發生或由來已久；一整天都痛、清晨時特別厲害，或太陽下山後開始痛，各有其診斷意義。血管性與緊張性頭痛常是慢性、間歇性，蜘蛛網膜出血則引起突發性劇烈的後腦疼痛。
5.原因：哪些情況讓人頭痛？
壓力、煩惱、失眠是常見誘發緊張性頭痛的因素，經過休息常會緩解。而某些食物會誘發血管性頭痛，噪音、強光、運動則會加重疼痛，常需服用藥物才可緩解。月經前後也是女性容易發生頭痛的時期。
6.其他：任何引起頭痛的原因
例如感冒發燒常合併頭痛，血壓過高也常以頭痛來表現，而某些藥物也有頭痛的副作用，其次如工作環境、性質也都有關。
檢視以上，你是否覺得需就醫？不要猶豫，正確的診斷與治療是處理頭痛不二法門。 1988年國際頭痛、顱神經痛、顏面痛之分類
1. 偏頭痛
2. 緊縮性頭痛
3. 叢發性頭痛與慢性發作性單側頭痛
4. 其他非屬解剖學結構病變之頭痛
5. 與頭部外傷有關之頭痛
6. 與血管性疾病有關之頭痛
7. 與非血管性顱內疾病有關之頭痛
8. 與物資(藥物、食物、或其他化學物資)服用或戒斷有關之頭痛
9. 與非頭部感染有關之頭痛
10. 與代謝性疾病有關之頭痛
11. 與頭顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、口、其他面部或頭部病變有關之頭痛或顏面痛
12. 顱神經痛、神經幹痛、及感覺截斷後之疼痛
13. 無法分類之頭痛
頭痛之分類
一、原發性頭痛
偏頭痛
緊張性頭痛
叢集性頭痛
心理性(psychogenic)頭痛
二、次發性(症狀性)頭痛
病因部位可能在腦部、頭部、臉部、頸部、身體其他部位，或全 身性疾病：
● 腦部─腦瘤、腦外傷、腦中風或腦感染等。
● 臉部─神經、眼、鼻、耳、鼻竇、牙、口腔或血管等。
● 非神經科疾病─高血壓、糖尿病、甲狀腺異常等。
● 藥物─止痛藥、心臟藥、高血壓藥等。

伍、症狀：
緊張性頭痛發生前很少有徵兆，發作時，覺得有一條繩子緊箍在額顳部，雙側枕部或(及)枕下頸項部。頭痛不會使患者夜半醒來，卻可能使醒來時首先感覺的痛苦不快樂。通常不會有視覺障礙的前兆，而且疼痛的時間長短不一，並有不規則鈍痛及持續性、重壓感(頭重如裹)。至少有10次以上類似頭痛的經驗，每次頭痛在30分鐘至七天以內，但不妨礙日常生活，走動或上、下樓梯頭痛不加劇。大多數頭病患者可能不會感覺到他們情緒上(如憂鬱、焦慮、心悸及情緒過度緊張等)的變化。也可能不知道他們會不自覺地在後頸部肌群發生過勞現象，所以需要醫師仔細檢查，以去除顱內器官性疾病之可能性(如炎症、腦瘤或顱內出血等)。而在檢查時，常常發現病患的情緒及肌肉都處在緊張狀態中。頭、頸、肩肌肉過度緊張，肌肉群上有硬結、壓痛點。
此種頭痛常併隨有精神方面因素，如生活挫折、焦慮、情緒惡劣、終日愁眉苦臉、少寐多夢、神疲眩暈、胸脇悶痛、納呆腹脹、喉中炙臠、梅核氣或壓抑情緒等。性格特徵，辦事過於認真，一絲不茍的性格或神經質傾向者。這一切因素都會引發為「身心症」之張力性頭痛。

陸、鑑別診斷：
由於頭痛在分類上的困難，國際頭痛協會花了三年的時間召集全球頭痛專家，依頭痛發生的次數、每次頭痛的時間長短及頭痛的特質和伴隨的症狀為標準。
(1)偏頭痛(migraine)：據估計約有35%偏頭痛患者，在頭痛發作前有所謂「前兆」，其中最多的為視覺障礙，例如重疊複視，暫時性偏盲或盲斑、亮光、色線、色點的閃耀，視幻覺亦是常見的一種前兆，當前兆持續約十至二十分鐘後，頭痛開始，像脈搏跳動的痛，痛得每次都會反胃、嘔吐、畏光、腹泄、四肢冰冷、頭臉部壓痛。Woff認為偏頭痛可能是隱性遺傳，其顯現率約為70%。所以家族史對偏頭痛之臨床診斷為一重要因素。(2)
(2)叢積性頭痛(claeter headache)：為一陣發性，週期性的頭痛，雖與血管擴張有關。頭痛的性質，為同一側性，感覺眼眶後深部劇痛，同側眼睛畏光流淚，每天發作1~2次，連續數星期，來無影，去無蹤。而不發作的那一大段時間則完全無事，好像插秧一樣。(2)
(3)顱內器質性疾患：腦瘤、腦血管疾病、感染、外傷性頭痛。腦震盪後遺症及高血壓、腦血管意外後遺症、腦血管栓塞，或因跌倒受傷，引致頭部外傷，或因肝鬱氣滯，或久病入絡引起氣滯血瘀，造成瘀血阻絡，從而引起頭痛，此稱為瘀血頭痛。痛如錐刺，有頭部外傷或腦血管病史。(2)
(4)牽涉性疼痛：眼、耳、鼻、喉、牙齒之局部疾病，所引起之疼痛，多為局部性，但嚴重性之炎症，可因擴散或放射作用，而產生頭痛。(2)

***為什麼會頭痛鑑別診斷？分7點詳述。
1. 與血管有關的頭痛：偏頭痛、顳葉血管炎。
2. 與肌肉收縮有關的頭痛：緊張性頭痛。
3. 腦膜受到刺激的頭痛：腦腫瘤、腦膜炎、蜘蛛膜下腔出血。
4. 顱神經受到刺激的頭痛：三叉神經、舌咽神經與枕骨神經痛。
****顱神經痛，神經幹痛，及感覺截斷後之疼痛。
比較常見的神經痛包括：帶狀疹三叉神經痛：主要分佈在第二和第三支，為突發性短暫如電擊的劇痛，有剌激誘發區，如嘴角、臉頰；臉部動作，如洗臉、刷牙、剃鬍、說話等會引發疼痛。
5. 五官疾病引起的頭痛：牙科、眼科、與耳鼻喉科疾病。
6. 情緒和心理所引起的頭痛。
7. 其他原因之頭痛：
a.高血壓與頭痛。
b.中國餐館症候群。
c.熱狗頭痛。
d.喝酒：誘發血管性頭痛、宿醉性頭痛、情緒與勞累。
e.日曬與風寒。
f.空氣污染。G.二氧化碳與頭痛。h.空氣稀薄。i.低血糖、便秘、月經、發燒。
柒、治法初探：
治療時以原因療法對症下藥，才能達到「事半功倍，藥到病除」的功效，以緩解張力性頭痛一症。
頭痛的治療，據中醫《臨證指南》記載，頭為「諸陽之會」、「清陽之府」，凡五臟六腑之氣血皆上會於頭，所以不論外感邪氣，或臟腑內傷諸病，都可通過經絡、氣血，直接或間接的影響而產生頭痛。(6)
診治頭痛，除探求病因外，並應結合頭痛的久暫，部位和程度，分別外感、內傷和證候虛實，進行辨證論治。一般說來，發病時間短，痛勢較劇而無休止的，多屬實證，治療應以袪邪為主。發病時間長，病勢較緩而時作時休止的，多屬虛證，治以補虛為主。或補益氣血。或因痰飲或瘀血引起者，則為虛中挾實，標實本虛。治療要注意標本緩急。(7)
頭為諸陽之會。頭痛的辨證，除以臟腑、氣血辨別以外，還可以從經絡來辨別。頭部的經絡手足三陽經均循頭面、厥陰經肝經在期門穴(肝經募穴)轉接膽經，或有支脈上出交予額與督脈上會於巔頂及任、督二脈共有9條經之所過。因此，根據頭痛部位，屬於何經，而選用相應經脈之俞穴以治之。若能根據經脈循行，加以判斷，對提高臨床療效，均有所幫助。
(1)太陽經頭痛，多在後腦、下連於項。選取崑崙、天柱、束骨。風寒病邪客於太陽之經。方藥選用桂枝湯。
(2)陽明經頭痛，多在前額或眉陵。選取上星、合谷、足三里。風邪襲於陽明之經，或太陽經病失治，傳於陽明經。方藥選用葛根湯。
(3)少陽經頭痛，多在頭之兩側，連及耳部。選取中渚、絕骨、臨泣。風邪襲於少陽之經，或太陽經病失治，傳於少陽經。方藥選用小柴胡湯。
(4)厥陰經頭痛，多在巔頂，或連於目。選取百會、行間、太沖。風邪襲於厥陰之經，感冒陷入厥陰。方藥以吳茱萸湯或半夏天麻白朮湯治之。(7)
上述按部位分經取穴及方藥，採取「經之所過」與「病之所治」經脈通道相配合的針藥合一，借以疏通經絡之氣，而達治療頭痛之目的。
「不通則病」久病在血，久病多瘀。故在治療時多加活血化瘀、通絡之品，大劑量運用川芎、荊芥、鉤藤鈎......之類。川芎素能抑制大腦皮層及擴張血管，調節血管的收縮舒張，降低動脈血管外圍阻力，增加腦血流量，以而起治療和預防頭痛的作用，既能控制發作，又能減輕發作程度，起到標本兼治作用。
捌、結論：
對症治療中，大多以「解表劑」來治療頭痛，因為他們具有發汗、解熱、鎮痛、止痛等功效，所以經常讓選用在治標或對症治療法中。例如由情志致病、精神壓力所誘發的緊張性頭痛治療外，心理治療在瞭解病患頭痛原因，給予情緒支持、心靈安慰，不要熬夜，心情保持冷靜、開朗，不要使情緒緊張，以免造成頭、頸部痙攣，加重頭痛的發作。

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