妊娠亚临床甲状腺功能减退症.pdf

t30 6-对 C A发生、发展过程具有重要价值，现将结果报道如下。1 资料和方法 1，1 对象 1 1，1 病人组：6 1 例(男 4 3，女 1 8)，年龄(1 84 6)岁，均为 我院皮肤科门诊就诊患者，诊断标准符合 1 9 9 1年卫生部防 疫司制定的 性病诊断标准与治疗方法 中关 于 C A的诊断 标准。未经任何治疗，元自身免疫性疾病及其它感染。1 1 2 正常 组：4 0 例(男2 2，女 1 8)，年龄(1 8 4 6)岁，均为我 院体检中心经健康体检合格的正常人。无心、肝、肺、肾等重要 器官疾患，肝、肾功能试验正常，亦无 自身免疫性疾病和感染。1 2 方法 1 2 1 标本采集：静脉采血3 m l，分离血清，置 一 2 0 保存待测。1 2 2 血清 I L 4、I L 一 1 0、T N F-旺检测：放射免疫分析，试剂盒 由北京科美东雅生物技术有限公司提供，均按说明书操作。1 2 3 血清 h s-C R P测定：免疫比浊法。试剂盒由南京建成 生物技术研究所提供，按说明书操作。1 3 统计学处理所测数据以 s 表示，组间比较采用 f 检验。2 结果 C A患者血清 I L-8 水平明显低于正常人组(P 0 0 1)，I L-1 0、T N F-0【和 h s-C R P 水平明显高于正常人组(P 0。O 1)，见表 1。表 1 正 常人组和 C A患者血清 I L-8、I L-1 0、T N F d和 h s C IA P含量 与正常人组 比较 P O 0 1 3讨论 I L-8主要由单核-巨噬细胞产生的一种细胞因子。其作 用于嗜中性细胞趋化、脱粒、释放溶酶、加强炎症防护、促进 T细胞化游走、加强免疫反应。本文结果表明，C A患者血清 I L-8 水平显著低于正常人组(P 0 0 1)，提示 E A患者免疫 功能存在明显缺陷。其降低的机理可能与患者淋 巴细胞和 单核细胞功能受抑制或低下有关 J。I L-1 0是近几年来发现的一种具有广泛免疫效应的细胞 因子，主要有 型T辅助细胞(T h 2)分泌。也可由单核 巨噬 细胞、B细胞、肥大细胞、肝细胞及多种肿瘤分泌。本文结果 表 明，C A 患 者 血 清 I L-1 0水 平 显 著 高 于 正 常 人 组(P 0 0 1)，提示 I L-1 0参于了C A患者体内的免疫应答和调 讲座 节。其升高的机理我们认为是；由于患者受到病毒的侵 袭，促使炎症反应，激发 了单核细胞产生大量的 I L 1 0，从而 导致血清水平的增高。由于患者机体内细胞免疫功能受 到抑制，细胞免疫的网络遭到破怀，特别是 T、B淋巴细胞 比 例发生紊乱，使血清 I L 一 1 0水平升高。T N F o【是一种活化单核细胞产生的具有活性作用广泛 的细胞因子 J。它不仅仅是一种有效的肿瘤细胞杀伤因子，而且是机体炎症反应和免疫因答的重要调节因子，并参与多 种生理与免疫过程的重要介质 J。T N F o L 具有双重的生物 学作用：一方面是机体免疫防护的重要介质；另一方面以参 与机体的免疫病理损伤，在一些免疫性疾病的发病机理上具 有重要的临床价值 J。正常人血清T N F-仪含量甚微，但如释 放过多会引起机体 的免疫病理损伤，参与疾病的发病机 制 J。本文结果表明，C A患者血清 T N F 水平显著高于正 常人组(P 0 0 1)，其升高的机理我们认为是；当患者受到 病毒的侵袭，机体 的防卫能力降低，刺激机体产生过量的，I N F-c ，因而造成血中T N F O r 水平升高。机体因病毒侵袭 在免疫应答过程中产生的免疫复合物刺激单核一 巨噬细胞合 成和释放过量的 T N F-，促使血中T N F-水平升高。l I 8-C R P为急性时相蛋白 J，发现并应用于临床已有半 个多世纪的历史。正常情况下它存在于血清或血浆中，含量 极微。在急性炎症、肿瘤、创伤、免疫系统疾病等情况下其合 成可在(46)h内迅速增加，(3 O 5 0)h内达到高峰，经治 疗后(35)d其水平可迅速下降。本文结果表明，C A患者 C R P水平显著高于正常人组 P 2 5 m I U L J 升高，调查 1 4 5例孕妇，妊娠早、中、晚期亚临床 早减分别为 1 7、1 7 和3 0；孕期新出现的病例 3 5例，占 2 4 J。如果采用普通人群亚临床甲减的诊断标准 ，则妊 娠合并亚临床 甲减的患病率只有 0 2 6。2 妊娠亚临床甲状腺功能减退症的诊断标准 国外文献报告，普通人群临床甲减患病率为 0 8 一 1 0，发病 率为 3 5 1 0 0 0；亚 临床 甲减 患病 率 为 4 一 1 0 。诊断亚临床甲减的关键是血清 T S H水平的正常参考 范围。对于普通人群而言，一般将其设定在(0 3 4 5)m I U L。但是，妊娠早期血清 T S H水平明显减低，比非孕妇女降低 约3 0 一 5 0 4 J。李佳等人报告的结果显示 7】，妊娠早、中、晚期血清 T S H的中位数和正常参考范围分别为 1 1 2(0 1 3 3 9 3)m I U L、1 3 0(0 2 6 3 5 0)m I U L和 1 5 5(0 4 2-3 8 5)mI U L。妊娠 4周、8周、1 2周和 1 6周 r r 4中位数分别 为 1 1 4 9 3 a a l L、1 2 2 7 8 t t m o l L、1 4 4 7 9 n m o l L和 1 5 0 5 8 n m o l L。妊娠 2 4 周 3 2周，T r 4中位数比非妊娠对照组升高 4 6 一 5 5。在诊断妊娠甲状腺功能减退时，应 当采用妊娠月份特 异性T S H和T 4 的正常参考范围。作者认为 ，妊娠8周和 1 2 周血清T S H的上限分别为 3 8 0 m I U L和 2 9 6 m I U L，可作为 筛查妊娠亚临床甲减的标准。妊娠8 周和 1 2 周血清 r r 4的下 限分别为 8 4 7 n mo l L和 7 8 6 n m o l L，可作为筛查妊娠低 L 血症的标准。如果用非妊娠人群的正常参考范围对妊娠前半 期女性进行甲状腺疾病的诊断，则将有 1 8 3 的亚临床甲减 妊娠女性被漏诊。我们以为，如果有本地区妊娠月份特异性 T S H和 T 4 的正常参考范围，尽量采用本地区的参考范围进行 妊娠亚临床甲状腺功能减退症的诊断，否则可参考李佳等人 的标准。当然也有调查结果显示l 8 ，正常孕妇早、中、晚孕期 血清T S H上限均为 4 5 m I U L；1 T 4 下限分别为 9 3 8 n m o l L、8 8 6 n m o l L和8 6 9 n m o l L。可能与地区差异和方法差异等因 素有关。u一一3 0 7 3 妊娠期亚临床 甲状腺功能减退症的筛查 研究发现，妊娠 1 7周患亚临床甲减而未给予甲状腺素 治疗的母亲，其所生子女(79)岁时的智商(I Q)较同龄对 照组降低 7分 J。国内研究结果显示 J，妊娠 1 6周 2 O周 母亲亚临床甲减组后代智力评分比对照组低 8 8 8分，运动 评分比对照组低 9 9 8分。胎儿需要甲状腺素来保证正常的 脑发育。妊娠第 2 o 周，胎儿甲状腺功能才能完全建立，合成 和分泌足量的甲状腺激素。在此之前，胎儿的甲状腺激素主 要来源于母体，特别是在妊娠早期(1 2周前)胎儿的甲状腺 激素完全依赖母体提供。Ha d d o w等对 1 1 2 6例孕妇的研究 结果显示，妊娠(91 3)周时 T S H中位数为 1 0 0 mI U L，妊娠(1 5 2 1)周时为 1 2 9 m I U L L 2 j。2 O O 4年4月，在美国召开的“母体甲状腺功能对妊娠和后代影响”的专题研讨会首次提 出：妊娠期血清 T S H的上限设定为 2 5 m I U L。超过这个上 限值不适宜怀孕，已经妊娠者给予甲状腺素补充治疗。目前，国际内分泌学界对妊娠亚临床甲状腺功能减退症 的常规筛查还存在争议，因此，2 0 O 7年，美国内分泌学会的临 床指南分会与美国内分泌学会(E S)、美国甲状腺学会(A T A)、欧洲甲状腺学会(E T A)、亚太地区甲状腺学会(A O T A)、拉丁 美洲甲状腺学会(m)共同颁布的 妊娠和产后 甲状腺异常 处理指南(美国 指南)建议采取对高危人群筛查的策 略-l。下述十类人群已被列入高危人群：具有 甲亢、甲减 或甲状腺叶切除的历史。具有甲状腺疾病的家族史。甲 状腺肿。甲状腺自身抗体阳性。临床症状和体征提示 甲 状腺高功能或者低功能，包括贫血、低钠血症、高胆固醇血症。1 型糖尿病。其他自身免疫性疾病。检查不孕症时，同 时测定 T S H。具有头颈部的放射治疗病史。具有早产病 史者。另外，流产史更应当被列入。因为，我国实行计划生育 政策，育龄妇女一般只生一胎。早产的新生儿如果存活，就没 有机会生第二胎了。1 9 9 9年即有人主张对妊娠妇女和所有计 划怀孕者常规进行 T S H检测。近来，主张对育龄妇女全面 进行甲状腺功能筛查的呼声不断 J。有人主张对于有自身免 疫性疾病或甲状腺疾病家族史的妇女应该从 1 9岁开始复 查。筛查项目包括血清 T S H、L 和 T P O A b，这三项 甲状腺 异常都会对后代智力造成影响。有报道，母体 甲状腺 自 身抗体还与新生儿甲亢有关。我们支持对计划怀孕和妊 娠妇女进行全面筛查的观点，因为，检出亚临床甲状腺功能减 退症，可以避免许多产科并发症的发生。并且给许多因甲状 腺功能异常而导致的不孕患者带来福音，进一步提高甲状腺 疾病相关性不孕的诊治水平。在孕早期检出孕妇亚临床甲状 腺功能减退症，并进行干预，其新生儿预后 比新生儿筛查时再 检出者更好。另外，全面筛查 尚可发现临床甲状腺功能减退 症和临床甲状腺功能亢进症、亚临床 甲状腺功能亢进症等其 他甲状腺功能改变。4 亚临床甲状腺功能减退症与不孕不育 亚临床甲减可造成不孕不育，美国 指南 要求在检查不 孕时，同时检测血清 T S H水平。高泌乳素血症，下丘脑一 垂体区器质性病变、闭经、月经 稀发、月经不规律和(或)无排卵、月经规律但不排卵均可导 致女性不孕。而这些情况均可能是甲状腺功能改变所致，或 者可导致甲状腺功能改变，甲状腺素替代治疗效果良好 l 1 。t 一3 08 一 在2 4 O例 闭经、月经紊乱患者中，血清 T S H水平异常者 占 1 0 4，比对照组(1 4)明显升高。其 中 T S H升高者 占 6 2，降低者占4 2 1 5 J。在女性不育患者中，甲状腺 自身抗体(T G A、T P O A b)是 免疫因素导致不育的重要原因之一。1 9 9 0年即发现甲状腺 抗体与复发性流产有关，有早期胚胎丢失、胎儿死亡及先 兆子痫而甲状腺功能正常的患者，血清抗 甲状腺抗体分别为 3 7 9、4 0 9 和 3 3，阳性率明显高于对照组的 1 4。5。研究显示，T P O A b阳性者更易分娩低出生体重和大于胎 龄J L(L G A)，危险分别增高 1 7倍和 2倍。T P O A b和 T G A 阳性者的新生儿围产期死亡率较阴性者增加(23)倍。8 0 的 T S H升高者同时伴甲状腺抗体阳性，说明亚临床甲减 和 T P O-A b阳性可能共同构成围产期死亡的危险因素，但 T P O A b阳性本身也可能有独立作用。亚临床甲减所 引起的排卵障碍，如果单纯行促排卵治 疗，而不进行甲状腺素替代治疗，即使恢复排卵，进而受孕，其妊娠结局往往欠佳。王县-1 调查的 3 8 例有早期流产史 的亚临床 甲状腺功能减退病人的妊娠结局表明，血清 T S H水 平为(4 07 0)m I U L、(7 1 1 0 O)m l U L和1 0 1 m l U L 的患者 分别为 2 1例、1 5例和 2例，流 产者分别 为 6 6 7 (1 4 2 1)、8 6 7(1 3 1 5)和 1 0 0(2 2)。正常女性从 2 0岁后期开始，生殖能力即开始下降，而不 是人们原来认为的始于 3 0岁中期 在判断亚临床甲减引 起的不孕时，我们以为应当以血清 T S H水平 I 9 m l U L 为上 限。因为，临床上已经发现 T S H水平为 4 7 6 ml U L的 1 9岁 女性还能正常受孕，而在血清 T S H水平为 2 7 4 mI U L的 2 6 岁女性却已患不孕 2 年。该患者后来经过甲状腺素替代治 疗 3个月后，顺利受孕，并足月生产一健康男婴。不过，亚临 床甲减时，不孕比受孕可能更好，流产比不流产好。不孕和 流产者会继续寻找原因，最终有可能发现亚临床甲减并接受 治疗；而受孕的亚临床甲减孕妇，如果没有在孕早期接受亚 临床甲减的筛查和干预，不但会使流产、早产等产科伴发症 显著增加，而且顺利完成妊娠者，对其后代智力等方面所造 成的影响将不可挽回。这将严重影响人口质量，给家庭和社 会带来更大的负担。参考文献 1 缪婕，赵永桔 亚临床甲状腺功能减退症与妊娠 J 国际内分 放 饱崆学热忠 2 0 1 0 2 3醛第 3 j 9 j J ，f e I I Il l 2 0 l 0，2 3(3 泌代谢杂志，2 0 0 6，2 6(5)：3 4 8-3 5 0 2 滕卫平 对血清促甲状腺激素正常值范围的新认识 J 中华内 科杂志，2 0 0 6，4 5(2)：8 9-9 0 3 陈彦彦，臊卫平，单忠艳，等 妊娠前半期甲状腺功能减退症的临 床流行病学调查 J 中华内分泌代谢杂志，2 0 0 8，2 4(6)：5 9 7-6 0 0 4 齐昊，杨静，王兰香 不同妊娠阶段亚临床甲状腺功能减退症患 病率分析 J 山西医药，2 0 0 9，3 8(增刊)：2 9-3 0 5 刘娜，边旭明，高劲松，等 妊娠合并甲状腺功能减退症或亚临床 甲状腺减退症分析 J 中华围产医学杂志，2 0 0 9，1 2(3)：1 8 6 1 8 9 6 单忠艳，滕卫平 妊娠期甲状腺功能减退症的诊断和治疗 J 中华内分泌代谢杂志，2 0 0 8，2 4(6)：6 8 9-6 9 1 7 李佳，腺卫平，单忠艳，等 中国汉族碘适量地区妊娠月份特异性 T S H和T 4 的正常参考范围 J 中华内分泌代谢杂志，2 0 0 8，2 4(6)：6 0 5 O 8 8 阎玉芹，董作亮，董玲，等 正常孕妇早中晚孕期的甲状腺激素参 考值范围 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0 O 4，1 3(1)：7 3-7 6 (2 0 0 91 1一 O S收稿)多肽受体介导的放射性核素靶向治疗的研究进展(文献综述)南方医科大学南方医院核医学科(5 1 0 5 1 5)李贵平张辉池晓华黄凯 利用放射性标记多肽类似物进行多肽受体靶向放射性 核素治疗(P R R T)，对于手术无法切除或转移性肿瘤病人来 说是一种较新的和很有希望的治疗方法。2 0 世纪8 O年代中 本 研 究得 到 国 家教 育 部 博 士点 基 金 资 助(项 目编 号 2 0 0 9 4 4 3 3 1 1 0 0 1 2)及广东省中国科学院全面战略合作项 目资助(项 目 编号 2 0 0 9 B 0 9 1 3 0 0 1 3 0)期人们发现在一些肿瘤中可过度表达多肽激素受体，为了评 估肿瘤受体表达情况则引入了放射性标记的多肽类似物，例 如生长抑素、蛙皮素、神经降压索和 胃泌素类似物等，其中最 常用的受体靶 向制剂是各种生长 抑素(s o m a t o s t a fi n，S S T)的 类似物。利用未标记的生长抑素类似物如 o c t r e o t i d e 和 l a n r e o fi d e 进行的治疗研究发现，可减少神经内分泌肿瘤激素的 过度产生以及减轻大多数转移性肿瘤病人的临床症状，但是