病史采集、内、外科技能操作评分表.doc

济宁医学院病史采集评分表
（随机抽取学生不熟悉病例，15分钟内完成）
教学医院： 学生姓名： 学号： 专业：
项 目
评 分 标 准
分 值
得 分
问诊内容
70分
一般项目
（5分）
姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、入院日期等项目齐全，记录准确
5

现病史
（50分）

起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因
6

主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素
10

病情的发展与演变
6

伴随症状
6

鉴别诊断症状
6

诊疗过程：是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药情况及效果
10

二便、睡眠、饮食、精神等一般状况及相关现病史
6

相关病史
（15分）
既往史
3

个人史
3

月经史（儿科为“出生史”）
3

婚姻、生育史（儿科为“生长发育史”）
3

家族史
3

问诊技巧 20分
条理性强、能抓住重点
6

能够围绕病情询问，语言通俗易懂
6

无暗示性、诱导性、责难性提问
6

在规定时间内完成病史采集
2

职业素质 10分
服务态度好，对患者关心体贴
5

沟通能力强，巧妙引导，不生硬打断患者叙述
5

总 分
100

主考教师： 　 职 　 称： 年 月 日

济宁医学院体格检查评分表
（随机抽取学生不熟悉病例，30分钟内完成）
教学医院： 学生姓名： 学号： 专业：
项 目
评 分 标 准
分 值
得 分
体格检查内容
80分
体温 脉搏 呼吸 血压
2

一般情况
2

淋巴结
3

头部
1

眼睛
1

耳、乳突
1

鼻
1

口腔
1

颈部
4

胸部、胸廓
2

心脏：视诊
3

触诊
3

叩诊
5

听诊
6

肺脏：视诊
2

触诊
3

叩诊
5

听诊
6

腹部：视诊
3

触诊
6

叩诊
3

听诊
3

四肢、脊椎
3

生理反射
4

病理反射
4

脑膜刺激征
3

体格检查能力
10分
体检顺序及手法正确，体征准确
8

在规定时间内完成体格检查
2

职业素质　　　10分
珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神
5

注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致
5

总 分
100

主考教师： 职 　 称： 年 月 日

济宁医学院病历书写评分表
（随机抽取学生不熟悉的病例，1小时完成）
教学医院： 学生姓名： 学 号： 专业：
患者姓名： 住 院 号： 诊 断：
项 目
评 分 标 准
分值
得分
主诉 5分分
主诉(主要症状或体征的性质、部位及时间)
5

现病史
20分
起病情况：患病时间，发病缓急，可能病因或诱因
4

主要症状或体征的特点：部位，性质，持续时间，程度，缓解或加重因素
4

病情的发展与演变
4

伴随症状
2

与鉴别诊断有关的阴性资料
2

诊疗过程及效果
2

一般状况及相关现病史
2

其他病史
15分
既往史
男
女

5
5

个人史
4
2

月经史（儿科为“出生史”）
0
3

婚姻生育史（儿科为“生长发育史”）
3
3

家庭史
3
2

体格检查

内科25分
外科20分
一般检查(全身状况、皮肤、淋巴结)
内
外

4
2

头部检查(头颅、眼、耳、鼻、咽喉)
4
3

颈部检查(一般检查、气管、颈部血管、甲状腺)
4
3

胸部检查(胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏)
4
4

腹部检查(视、听、叩、触)
4
4

脊柱及四肢
2
2

神经系统检查(至少有两个生理反射、两个病理反射及脑膜刺激征)
3
2

专科情况
内科0分
外科5分
外科、妇产科眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科须写“外科情况”、“妇科情况”……
0
5

辅助检查
10分
记录与诊断相关的实验室及器械检查结果和检查日期，包括患者入院后24小时内应完成的检查，如血、尿、粪常规和其它实验室检查，X光、心电图、超声波、内窥镜检查等如在其它医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期
10

摘 要 5分
病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和阴性发现，提示诊断和鉴别诊断的依据。不超过300字为宜
5

诊 断
10分
主要诊断
5

次要诊断
3

排序(包括诊断规范)
2

病历书写
10分
格式、医学术语规范
3

记录内容与问诊、查体时一致
3

字迹清晰，无涂改，无错别字，签名规范
2

在规定时间内完成病历书写
2

　总 分
100

主考教师： 职　　称： 年 月 日

济宁医学院腰椎穿刺术评分表
（要求在患者或模拟人身上操作，20分钟内完成）
教学医院： 学生姓名： 学号： 专业：
项 目
评 分 标 准
分 值
得 分
操作前准备
（15分）
患者心理准备：告知病情、穿刺目的、注意事项和可能出现的意外，解除心理负担，取得同意和配合
5

物品准备：穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、测压管、培养管等
4

穿刺前测量血压、脉搏
2

患者体位选择
4

操作步骤
（60分）
穿刺点的选择
5

消毒顺序和范围
5

戴无菌手套的方法、步骤及效果
5

铺巾方法
5

麻醉方法
5

穿刺方法：穿刺针选择、通畅、进针方向、穿刺结果
8

取出脑脊液方法、液体量及流速控制
8

测量脑脊液压力方法
8

穿刺部位的处理：拔针、按压、消毒、纱布覆盖和固定
5

术后处理：告知注意事项，严密观察
6

操作能力
（10分）
操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染
4

操作过程中注意观察患者反应并及时处理
4

在规定时间内完成操作
2

职业素质　　　（10分）
珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神
5

注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致
5

回答问题　　（5分）
提问问题：
5

总 分
100

主考教师： 职　称： 年 月 日

济宁医学院胸腔或腹腔穿刺术评分表
（要求在患者或模拟人身上操作，20分钟内完成）
教学医院： 学生姓名： 学号： 专业：
项 目
评 分 标 准
分 值
得 分
操作前准备
15分
患者心理准备：告知病情、穿刺目的、注意事项和可能出现的意外，解除心理负担，取得同意和配合
5

物品准备：穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药等
4

穿刺前测量血压、脉搏
2

患者体位：取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上
4

操作步骤
60分
穿刺点的选择
6

消毒顺序和范围
6

戴无菌手套的方法、步骤及效果
8

铺巾方法
6

麻醉方法
6

穿刺方法：穿刺针选择、通畅、进针方向、穿刺结果
10

抽液方法及抽液量
6

抽液后穿刺部位的处理：拔针、按压、消毒、纱布覆盖和固定
6

术后处理：再次测血压，告知注意事项，严密观察
6

操作能力
10分
操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染
4

操作过程中注意观察患者反应并及时处理
4

在规定时间内完成操作
2

职业素质　　　10分
珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神
5

注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致
5

回答问题　　5分
提问问题：
5

　　　总 分
100

主考教师： 　 职　　称： 年 月 日

济宁医学院骨髓穿刺术评分表
（要求在患者或模拟人身上操作，20分钟内完成）
教学医院： 学生姓名： 学号： 专业：
项 目
评 分 标 准
分 值
得 分
操作前准备
15分
患者心理准备：告知病情、穿刺目的、注意事项和可能出现的意外，解除心理负担，取得同意和配合
5

物品准备：穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、推片和玻片等
4

穿刺前先测量血压、脉搏
2

患者体位选择
4

操作步骤
60分
穿刺点的选择
5

消毒顺序和范围
5

戴无菌手套的方法、步骤及效果
5

铺巾方法
5

麻醉方法
5

穿刺方法：穿刺针选择、通畅、进针方向、穿刺结果
7

抽取骨髓液方法及抽液量
7

推片：推片与玻片的角度，片的厚薄，片的头、体、尾
6

穿刺部位的处理：拔针、按压、消毒、纱布覆盖和固定
5

周围血的采集和推片
5

术后处理：告知注意事项，严密观察
5

操作能力
10分
操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染
4

操作过程中注意观察患者反应并及时处理
4

在规定时间内完成操作
2

职业素质　　　10分
珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神
5

注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致
5

回答问题　　5分
提问问题：
5

总 分
100

主考教师： 职　称： 年 月 日

济宁医学院无菌技术评分表
（要求在手术室或模拟手术室进行，20分钟内完成）
教学医院： 学生姓名： 学号： 专业：
项 目
评 分 标 准
分 值
得 分
刷 手
30分
顺序及范围
6

重点部位
6

冲洗顺序、方法
7

刷手后保护
7

刷手时间
4

穿 衣
20分
取衣、提衣动作
4

双手插入衣袖
4

递送腰带动作
4

手是否接触有菌区
4

穿衣后双手位置及无菌观念
4

戴手套
20分
开包、提取手套动作
3

第一只手套戴法
4

第二只手套戴法
4

手套腕部外翻部位
3

手套口套扎袖口
3

戴好手套后双手位置姿势
3

消毒及铺巾
20分
1、消毒钳持拿
4

2、消毒顺序和范围
6

3、铺巾顺序
6

4、铺后有无移动
4

操作能力
10分
态度认真，操作熟练，步骤正确
4

无菌观念强，操作过程无污染
4

在规定时间内完成
2

　　总 分
100

主考教师： 职　称： 年 月 日

济宁医学院手术基本功评分表
（要求在缝合包或缝合臂上操作，20分钟内完成）
教学医院： 学生姓名： 学号： 专业：
项 目
评 分 标 准
分 值
得 分
缝合方法
40分

单纯缝合（任选两项）：间断缝合、连续缝合、“8”字缝合、锁边缝合
10

内翻缝合（任选两项）：垂直褥式、间断水平褥式、连续水平褥式、荷包缝合
10

外翻缝合（任选一项）：间断水平褥式、间断垂直褥式、连续外翻缝合
10

进针方向
3

缝合动作
4

拔针方向
3

打结方法
30分
单手打结法
（15分）
持线动作
3

打结顺序
3

三点一线拉线方向
3

两线张力相等
3

所打方结正确
3

器械打结法
（16分）
器械握持
3

绕线方向
3

拉线方向
3

两线张力相等
3

所打方结正确
3

剪线方法
20分
提起缝线
4

剪刀刃放置位置
4

沿缝线下滑
4

倾斜时机、角度
4

持剪方法
4

操作能力
10分
态度认真
3

操作熟练，方法正确
4

在规定时间内完成
3

　　总 分
100

主考教师： 　职　称： 年 月 日

济宁医学院换药技术评分表
（要求在患者或模拟人身上操作，20分钟内完成）
教学医院： 学生姓名： 学号： 专业：
项 目
评 分 标 准
分 值
得 分
准 备
15分
了解伤口情况
2

洗手（六步洗手法）
2

敷料及器械的准备，取、开换药包正确（防止污染包内物品）
3

持物钳使用
2

器材及敷料放置
2

换药器具放置
2

伤口显露
2

基本操作
50分
取下敷料（外、内层）
8

两把换药镊子的分工及正确使用
10

消毒顺序及范围
8

伤口处理
8

引流物的选择与使用
8

敷料覆盖、固定、包扎
8

污染、化脓伤口
敷料与器械处理10分
敷料处理
5

器械处理
5

操作能力
10分
操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染
4

操作过程中注意观察患者反应并及时处理
4

在规定时间内完成操作
2

职业素质　　　10分
珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神
5

注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致
5

回答问题　　　5分
提问问题：
5

总 分
100

主考教师： 职　称： 年 月 日

济宁医学院拆线技术评分表
（要求在患者或模拟人身上操作，20分钟内完成）
教学医院： 学生姓名： 学号： 专业：
项 目
评 分 标 准
分 值
得 分
准 备
15分
了解伤口情况
2

洗手（六步洗手法）
2

敷料及器械的准备，折线包取、开手法（防止污染包内物品）
3

持物钳使用
2

器材及敷料放置
2

换药器具放置
2

伤口显露
2

基本操作
50分
取下敷料（外、内层）
6

两把换药镊子的分工及正确使用
10

消毒顺序及范围
6

缝线头端的牵引方向
7

剪线方法和部位
7

抽线方法
7

乙、丙愈合伤口的处理
7

折线后处理
10分
敷料处理
5

器械处理
5

操作能力
10分
操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染
4

操作过程中注意观察患者反应并及时处理
4

在规定时间内完成操作
2

职业素质　　　10分
珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神
5

注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致
5

回答问题（5分）
提问问题：
5

总 分
100

主考教师： 职　称： 年 月 日