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外科学
一、问答题：
1．试述等渗性缺水的主要病因和诊断要点
主要病因：①消化液的急性丧失；②体液丧失在感染区和软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。
诊断要点：①病史；②临床表现：尿少、乏力、舌干、眼球上陷、皮肤干燥松弛，但口不渴；③丧失体液达体重5%时，出现脉搏细速，血压不稳定后下降等血容量不足的症状，达6~7%时出现明显休克；④常伴有酸中毒；⑤血液浓缩，血Na+ 和CI-一般正常，尿比重增高。

2．试述感染性休克的的处理要点
① 补充血容量；② 控制感染；③ 纠正酸碱平衡失调；④ 皮质激素的应用；⑤ 血管活性药物的应用；⑥其他：如营养支持、对症处理、对DIC的处理等。

3．试述手术进行中应遵循的无菌原则
（1）手术人员背部、腰以下、肩以上，手术台边以下应认为是有菌地带，均不能接触。
（2）不可在手术人员背后传递器械。
（3）手术中手套破损或碰触有菌地方，应另更换无菌手套。
（4）手术人员如需调换位置，应先退后一步，然后转身背对背地转到另一位置，如需调换到对侧，则需自器械台侧走向对侧位置。
（5）手术开始前器械护士要清点器械和敷料数，登记清楚；手术结束时，手术医生应检查胸、腹等体腔和伤口，器械护士清点器械敷料，并核对数目后方能关闭切口。

4．结石引起双侧上尿路梗阻时，手术治疗的原则
手术治疗的原则包括：
①双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧。条件许可，同时处理双侧结石。
②一侧输尿管结石、对侧肾结石，先处理输尿管结石。
③双侧肾结石：先处理易于取出和安全的一侧；如全身情况差，先行肾造瘘。
④急性梗阻性无尿时，病情允许，及时手术；如不能耐受手术，先行输尿管揷管引流或行肾造瘘术。

5．简述创伤的局部临床表现。
（1）疼痛：与伤部的神经分布、创伤轻重、炎症反应强弱等因素有关。活动时疼痛加剧，制动后可减轻或消失。一般在伤后2~3日可缓解。疼痛持续或加重应考虑并发感染的可能。
（2）肿胀：为局部出血和/或渗出所致。严重肿胀可阻碍血液循环，引起肢体颜色，温度和感觉异常。
（3）功能障碍：如骨折后肢体不能正常运动；创伤性气胸使呼吸功能失常等。
（4）伤口或创面：为开放性创伤所共有，但形状、大小和深度不一，可有出血和异物存留。

6．试述腹部闭合性损伤剖腹探查的指征。
答：①腹痛和腹膜刺激征进行性加重,或范围扩大；
②肠蠕动音逐渐减少,消失或出现明显腹胀者；
③全身情况恶化,出现口渴、烦躁、脉率增快、体温及白细胞计数上升者；
④膈下有游离气体；
⑤红细胞计数、血红蛋白量进行性下降；
⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；
⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠道内容物者；
⑧积极抗休克不好转或继续恶化。

7．颅内压增高的主要症状和体征如下：
①头痛：这是颅内压增高最常见的症状之一，头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见。
②呕吐：当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。呕吐呈喷射性，易发生于饭后，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。
③视神经乳头水肿：这是颅内压增高的重要客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。

8．试述典型食管癌的临床表现。
答案：早期可无症状，常见的表现为吞咽粗硬食物时有胸部不适感，可诉食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。甚至有食物停滞感或异物感。多能在食水后缓解。中期食管癌的表现为进行性的吞咽困难。病人多有消瘦、脱水和虚弱，可有胸痛、声音嘶哑、Honer综合征、呛咳等。晚期病人出现恶病质状态、门静脉高压和呼吸衰竭等。

9．张力性气胸有哪些急救处理？
（1）立即排气，降低胸腔内压力：在积气最高部位（通常是第二肋间锁骨中线）放置胸腔引流管，连接水封瓶。有时尚需用负压吸引装置，以利排尽气体，促使肺膨胀。经闭式引流后，肺裂口多可在3-7日内闭合。待漏气停止24小时后，经X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。
（2）应用抗生素预防感染。
（3）手术治疗：长时期漏气者应进行剖胸修补术。如胸膜腔插管后，漏气仍严重。病人呼吸困难未见好转或长期漏气，往往提示肺、支气管的裂伤较大，应及早剖胸探查，修补裂口，或作肺段、肺叶切除术。

10．甲状腺手术后出现呼吸困难，常见的原因是什么？应作何紧急处理？
常见原因为：j切口内出血压迫气管；k喉头水肿；l气管塌陷。
发现病人出现呼吸困难时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开伤口，迅速去除血肿，待病人情况好转后，再送手术室作进一步止血等处理，如病人呼吸无改善或发现伤口内无血肿，则应立即施行气管切开术。

11．简述重型颅脑外伤病人瞳孔变化的临床意义
（1）伤后一侧瞳孔进行性散人，光反射迟钝或消失，伴对侧偏瘫与昏迷，这是脑疝的表现。
（2）伤后一侧瞳孔立即散大，直接间接光反射消失，多为原发性动眼神经损伤或中脑损伤。前者伴有颅底骨折，后者伴深昏迷与对侧偏瘫。
（3）伤后双瞳孔不等大，时大时小，伴去大脑强直，见于脑干伤；晚期双瞳孔散大固定，伴深昏迷，表示脑疝所致继发性脑干损伤。
（4）双瞳孔缩小，多为蛛网下腔出血刺激动眼神经；双瞳孔极度缩小伴昏迷，是桥脑损伤。
（5）伤后一侧瞳孔立即散大，直接光反射消失，间接光反射存在伴视力障碍，多为原发性视神经损伤。

12．前列腺增生症有哪些主要的临床表现？
①尿频、尿急、夜尿次数增多；
②排尿困难，射尿无力，重者急性尿潴留；
③充盈性尿失禁；④血尿、脓尿；
⑤肾功能障碍者出现尿毒症；
⑥直肠指诊，可触及增大、光滑的前列腺，中间沟变浅或消失；
⑦化验检查可见尿中有红细胞、脓细胞，重者血尿素氮和血肌酐升高；
⑧残余尿增多。

13．试述急性梗阻性化脓性胆管炎的五联症及术前处理原则
（1）五联症是指腹痛、寒热、黄疸、休克和神经症状。
（2）术前处理原则：①不液纠正水、电解质和酸碱失衡；②大量广谱抗生素；③应用肾上腺皮质激素和维生素；④及时使用多巴胺等升压药物，防止急性肾功能衰竭。

14．试述骨折的定义及局部表现
骨的完整性或连续中断时称骨折。
骨折的局部表现可分为两类：
（1）骨折的专有体征：①畸形；②反常活动；③骨擦音或骨擦感。
（2）骨折的其他表现：①疼痛与压痛；②局部肿胀与瘀斑；③功能障碍。

15．试述骨折急救的目的和处理原则。
目的：用最简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便妥善处理。
处理原则为：抢救生命，包扎伤口，妥善固定，迅速转运。

16．请回答腹股沟直疝和斜疝的鉴别要点

斜 疝 直 疝
发病年龄 多见于儿童和青少年 多见于老年
突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不入阴囊
疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽
回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出
精索与疝囊的关系 精系在疝囊后方 精系在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下A的关系 疝囊颈在腹壁下A外侧 疝囊颈在腹壁下A内侧
嵌顿机会 较多 极少

二、病例分析
（一）住院病历1
患者李××，男性，48岁，急诊入院。
主诉：阵发性腹痛伴呕吐、肛门停止排气排便4天余。
现病史：患者于4天前开始出现脐周疼痛，呈阵发性绞痛，呕吐频繁，每天总量约600ml，为胃内容物，逐渐出现腹胀，肛门少量排气，但未排大便，第3天起腹痛明显加剧，呈持续性钝痛阵发性加剧，腹部逐渐膨胀，呕吐无好转，肛门完全停止排气排便，曾在当地医院诊治，具体情况不详，治疗效果不佳，遂转至我院急诊入院。起病后每天进食少量流质事物，口渴、尿少、色深黄，入院前半小时呕吐一次咖啡样物，量约300ml。
过去史：7年前曾因“急性阑尾炎穿孔”在当地医院行阑尾切除术，术后多年来曾有腹痛伴呕吐史，每年发作1-2次，曾多次入院治疗，均经保守治疗缓解。
体检：T38.5℃， P 107次/分， R 32次/分， BP 15/8 KPa，体重60 Kg。神清，表情淡漠，疲倦，营养中等，面色苍白，皮肤弹性差，表浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染，眼眶凹陷，唇、舌干燥，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音。心率107次/分，律齐，无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形，病理征未引出。
外科情况：腹部膨隆，右下腹可见一长约6 cm陈旧手术瘢痕，脐周腹部隆起较明显，腹部静脉无怒张。全腹压痛、反跳痛，以脐周明显，伴明显肌紧张，腹部可疑移动性浊音，肠鸣音消失。
辅助检查：X线腹部平片示：脐周可见一膨胀孤立肠袢，腹部有多个液气平面。
血常规：RBC 4.08×1012/L，WBC 18.3×109/L，中性粒细胞 82%，淋巴细胞18%。
血生化：K+ 3.1mmol/L，Na+ 137mmol/L，Cl- 104 mmol/L，HCO3- 15mmol/L，BUN 6.7 mmol/L。
根据病例回答下列问题：
1．本病的完整诊断是什么？
2．患者是否需要手术？如果需要，其手术指征是什么？
3．简述本病例的治疗原则。
4．患者留置中心静脉导管时发生气胸，家属认为属于医疗事故，请问根据2002年2月20日国务院颁布的《医疗事故处理条例》，医疗事故的定义？
参考答案：
1．本病的完整诊断为：
① 急性机械性、绞窄性、低位、完全性肠梗阻；
② 急性弥漫性腹膜炎；
③ 中等等渗性失水；
④ 代谢性酸中毒；
⑤ 低钾血症。
2．需要急诊手术。
手术指征：肠梗阻出现绞窄征象。
3．本病的治疗原则为：
① 禁食；
② 补液，纠正水电解质平衡及代谢性酸中毒；
③ 胃肠减压；
④ 应用抗生素；
⑤ 尽早手术治疗。
4．医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

（二）住院病历2
患者男，35岁，体重60公斤。腹痛、腹胀、呕吐10天，近2天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性．吐出物为胃内容，不排气排便。2天来未进食、进水。病来无发冷、发热，口渴不明显，自觉疲乏无力。2年前曾因胆道结石行手术治疗，术后恢复良好。于3个月前曾发生过上述症状，未经任何治疗而缓解。
体格检查：体温36.8℃，脉搏95次/min，呼吸18次/min，血压100/80mmHg。口唇及舌较干燥，眼窝凹陷，手足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆，尤以上腹部明显，可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾末触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，腹部听诊可听到气过水声。
辅助检查：血常规：RBC 5.5×109/L，Hb 168g/L。红细胞压积（Ht）0.5。血清Na+142mmol/L，K+4.1 mmol/L，Cl-99 mmol/L。X线检查：腹部平片见多数液平及气胀肠拌。
问题：
1．除粘连性肠梗阻外，本病例还伴有何种并发症？其诊断依据是什么?
2．如本病人体液继续丧失，临床上还可出现哪些并发症?
3．计算当日的补液量，用何种液体补充。
参考答案：
1．等渗性脱水（中度）。
依据：
1） 因频繁呕吐致消化液急性丧失
2） 液体摄入不足
3） 有软弱无力，口渴不明显，脉搏细速，血压偏低，舌干燥，皮肤松弛无弹性，眼窝
凹陷，手足湿冷等缺水症状。
4） 实验室检查：血钠在正常范围内，RBC、Hb和Ht升高是血液浓缩的表现。
2．并发症：低血容量性休克和代谢性酸中毒。
3．计算补液量：
按中度脱水计算，液体丧失量约为体重的5%，则
累计丧失量＝60×5%＝3（L），即3000ml。当日补充1/2，即1500ml，用等渗盐水或平衡盐溶液补充。
生理需要量：2000ml，其中等渗盐水500ml，葡萄糖溶液1500ml。

(三) 住院病历3
患者，男，65岁。右侧腹股沟区可复性包块5年，8小时前咳嗽后右侧腹股沟区包块明显增大伴疼痛，继之出现恶心、呕吐和腹胀来诊。体温37．5℃，脉搏80次/分，血压150/80mmHg。体查发现腹胀，右下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。右侧腹股沟韧带中点上方至右侧阴囊明显隆起，张力大，有压痛，不能回纳。血白细胞11×109/L。
问题：
1．本病例最可能的诊断和诊断依据。
2．请提出处理原则。
参考答案：
1．诊断：嵌顿性右侧腹股沟斜疝伴机械性肠梗阻。
主要诊断依据：①右侧腹股沟区可复性包块5年；②咳嗽后右侧腹股沟区包块明显增大伴疼痛；③右侧腹股沟韧带中点上方至右侧阴囊明显隆起，张力大，有压痛，不能回纳；④有呕吐、腹胀、下腹部压痛和肠鸣音亢进等机械性肠梗阻的临床表现。
2．处理原则：本病例应紧急手术治疗，以防疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。手术的关键在于正确判断疝内容物的生命力，切勿将生命力可疑的肠管送回腹腔。术前应积极准备、纠正水电解质酸碱平衡失调。术中发现肠管坏死则应切除吻合。依据术中情况决定具体的手术方式。

（四）住院病历4
70岁老年男性，2小时前洗澡时不慎滑到，致左髋部疼痛，左下肢活动受限，不能站立行走。体查发现左下肢缩短、外旋90°畸形，左髋周围肿胀、淤斑，压痛，被动活动左髋可诱发剧痛。
根据病例回答下列问题：
1．最可能的诊断是什么？
2．确诊还需要哪些检查？
3．主要治疗方法有哪些？
答：
1．最可能的诊断是左股骨粗隆间骨折。
2．确诊还需要行X线照片检查。
3．治疗方法有：
a、非手术治疗：对无移位和稳定型骨折，可持续骨牵引6～8周后扶拐行走，但卧床时间长，并发症多，现多主张手术治疗。
b、手术治疗：复位内固定，病人可早期活动。

（五）住院病历5
患者，男，45岁。因“反复右上腹疼痛伴发热、身目黄染半年，加重6小时”入院。患者半年前无明显诱因出现右上腹腹痛，疼痛为绞痛，向右肩放射，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。伴有发热，并出现身目黄染。症状反复发作多次，每次经抗炎处理（静脉点滴抗生素）缓解。6小时前再次出现右上腹疼痛，并伴有寒战高热，最高体温达39.4℃。并出现烦躁、血压下降，急诊入我院治疗。起病以来，饮食睡眠可，无咳嗽咳痰，大便无明显异常，小便色黄，体重无减轻。
体检：T 39 P 110次/分 R 28次/分 Bp 86/50 mmHg 发育正常，营养中等，烦躁，车床入院。全身皮肤黏膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，巩膜黄染，瞳孔等达等圆，对光反射存在；耳鼻无异常分泌物。咽无充血，扁桃体不大，无化脓。颈软，气管居肿，甲状腺不大，无结节，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界不大，心率110次/分，率整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部见转科情况。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：腹平，未见胃肠型及蠕动波；右上腹压痛、反跳痛，肌紧张，胆囊触诊不清，Murphy征（+）。肝区叩痛阳性，移动性浊音（-）。听诊肠鸣音减弱。
实验室检查：
血常规：WBC 19.4×109/L, Gran 90%, Hb 110g/L
生化：Na+ 141mmol/L, K+ 3.9mmol/L, CO2 13mmol/L
问题：
1．该病例的初步诊断及诊断依据？
2．进一步检查。
3．治疗原则。
4．进一步治疗。
参考答案：
1．该病例的初步诊断为：1）急性梗阻性化脓性胆管炎；2）感染性休克；3）代谢性酸中毒？
诊断依据为：
1）临床表现Reynold五联征（腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统受抑制）
2）体检：T 39 P 110次/分 R 28次/分 Bp 86/50 mmHg；右上腹压痛、反跳痛，肌紧张，胆囊触诊不清，Murphy征（+）。肝区叩痛阳性，
3）实验室检查：WBC 19.4×109/L, Gran 90%，CO2 13mmol/L
2．进一步检查：
1） 血：复查血像及生化，急查血气分析及凝血功能
2） 急查腹部平片和腹部B超，病情允许可行CT检查
3．治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效地降低胆管内压力。
4．进一步治疗：
1）积极非手术治疗同时行术前准备（纠正水电解质紊乱、抗感染、抗休克、多巴胺升压和保护肾功能等）
2）手术治疗。胆总管切开减压、T管引流术
3）PTCD或ENAD，无改善时应及时手术治疗。

（六）住院病历6
患者王×，男，39岁。因“腹部剧痛10小时”入院。
患者10小时前无明显诱因剑突发下刀割样剧痛，迅速弥漫至全腹。疼痛持续存在，无缓解，伴呕吐少量胃内容物4次，共约600ml，并伴大量冷汗，已湿两套内衣裤，来到本院急诊就诊，收入院治疗。
体检：T39℃，P120次/分，R26次/分，BP13/9kpa，Wt60kg。急性重病容，表情痛苦，仰卧位、拒动。眼窝轻度下陷、唇舌干燥。双肺呼吸音清、律整。腹平，腹式呼吸减弱，全腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝浊音界缩少，肠鸣音消失。移动性浊音叩击不清。
辅助检查：
血常规：WBC 10.5×109/L，N89%，L11%，Hb16g/L, RBC4.78×1012/L
生化11项：Na+136mmol/L, Cl-101mmol/L,K+ 3.8mmol/L, HCO3-15mmol/L, BUN 6.7mmol/L
X光腹平片：未见膈下气影，无液平面，肠管无扩张。
问题：
1．请作出此病例的完整诊断。
2．试述该类疾病的保守治疗适应证。
3．试述该类疾病的手术方式及其相应的适应症。
参考答案：
⒈ 完整诊断
①胃十二指肠溃疡穿孔； ②中度等渗性脱水；③代谢性酸中毒；④急性细菌性弥漫性腹膜炎。
2．保守治疗适应证：
①患者全身情况差，年老体弱，或伴多种器官严重疾病，不能耐受手术乾。
②穿孔时间较长，超过12小时者。
③腹膜为体征不很严重，或仅于上腹部，腹透或体检腹腔内无大量积液者。
④空腹穿孔者
3.手术治疗方式：
单纯穿孔修补术：
① 穿孔超过8小时，腹膜炎体征严重者。
② 病人情况较差，不能耐受时间手术者。
③ 体检、X线见体内大量渗液者。
④ 术中发现腹腔已有严重污染或胃十二指肠炎症水肿显著。
治愈性手术：
① 穿孔时间短，不超过8小时
② 病人年龄较轻，全身情况较好。
③ 腹腔污染不严重。
④ 有既往出血、穿孔，梗阻等病史。

（七）住院病历7
患者女性，27岁。以“转移性右下腹痛2天”为主诉于2003－05－12入院。患者2天前无明显诱因出现脐周隐痛，后疼痛逐渐转移至右下腹，位置固定。同时伴有恶心，呕吐2次为胃内容，1天前出现发热，自测体温38.1℃。曾就诊于当地医院，经抗炎对症治疗后上述症状无明显好转，即来我院就诊。患者起病以来无咳嗽咳痰，无腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛，饮食睡眠差，有排气排便。既往健康。末次月经2003－19－26。
体格检查：T38.4℃，P92次/分，R20次/分，Bp16/11Kpa。一般状态可，口唇无发绀，颈软，心肺无异常，腹部平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，未触及包块，肝脾肋下未及，墨非氏征阴性，右下腹明显压痛、反跳痛及局部肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水声，Rovsing征（＋），闭孔内肌试验（－），腰大肌试验（－），直肠指检直肠前壁明显压痛，余理诊无异常。
血常规 WBC14.6G/L RBC3.99T/L PLT163G/L HGB142G/L。
腹部透视膈下未见游离气体。
问题：
1．本病例诊断及诊断依据？
2．本病例鉴别诊断（写出6个）
3．本病可有哪些并发症？
4．治疗方式？
参考答案
1．诊断：急性阑尾炎
依据：（1）转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；
（2）发热，右下腹压痛、反跳痛及局限性肌紧张，Rovsing征（＋）；
（3）血常规 WBC14.6G/L RBC3.99T/L PLT163G/L HGB142G/L；
2．鉴别诊断：（1）胃十二指肠溃疡穿孔；（2）右输尿管结石（3）妇产科疾病：异位妊娠、黄体囊肿破裂、急性输卵管炎、急性盆腔炎；（4）急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、胆系感染、右肺炎胸膜炎、回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克尔憩室炎等。
3．并发症：腹腔脓肿、内、外瘘形成、门静脉炎
4．治疗：禁食，术前应用抗生素，阑尾切除术。

（八）住院病历8
姓名：╳╳╳ 性别：男
年龄：48岁 职业：农民
婚姻：已婚 籍贯：广东：
民族：汉族 住址：╳╳╳╳╳
入院日期：2000年3月2日10PM 病历记录日期：2000年3月2日10PM
病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠
主诉：反复上腹部隐痛一年，加剧3小时。
现病史：缘患者一年前出现上腹部隐痛不适，伴返酸、嗳气，无恶心、呕吐等，曾多次到当地医院就诊，经服药后症状可以缓解。3小时前，刚挑起一重担时，患者突然出现剧烈上腹部疼痛，同时伴右下腹痛，大汗淋漓，面色苍白，恶心，呕吐胃内容一次。来本院急诊科就诊收住院。起病后，无寒战、发热，无身目黄染，大小便正常。
过去史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，无药物过敏史，无手术外伤史。
个人史：原籍出生，无流行病疫区久居史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：无特殊
家族史：无特殊。
体格检查：T37.0 C P 80次/分 R 20次/分 BP 16/10KPA 神清，急性痛苦面容。皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正，双瞳孔圆形等大，对光反射敏捷。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心率80次/分，律齐，无病理性杂音。腹部详见外科情况。脊柱无畸形，四肢活动自如，膝反射正常，未引出病理反射。肛门、外生殖器正常。
外科情况：腹平坦，腹式呼吸微弱，未见胃肠蠕动波及肠型。全腹肌紧张，压痛和反跳痛明显，以上腹部及右下腹部为甚，肝脾肋下扪诊不满意。肝浊音界存在，移动性浊音（-）。肠鸣音减弱。直肠指检：直肠壁光滑，无触痛，未及肿块，无血柒指套。
辅助检查：WBC15.5╳.
10
/L RBC 4.69 1012/L Hb 149g/L MO+GR 0.827 LYMPH 0.173
胸腹透视：心肺正常。小肠少量充气。
问题：
1．本病例的主要诊断和诊断依据；
2．本病的主要鉴别诊断；
3．本病的处理原则。
参考答案：
1．主要诊断：胃十二指肠急性穿孔并急性弥漫性腹膜炎。
诊断依据：①突然出现剧烈上腹部疼痛，伴右下腹疼痛；
②起病前有上腹隐痛不适，嗳气、反酸等前驱症状一年；
③腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱等全腹膜炎的体征；
④血白细胞升高，核左移。
2．鉴别诊断：急性胰腺炎；急性阑尾炎；急性胆囊炎等。
3．处理原则：禁食、胃肠减压、补液、抗感染、术前准备（配血、PROCAINE AST）、
急诊手术（胃大部分切除、穿孔修补术等）。
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