通脉降浊方治疗不稳定性心绞痛临床疗效观察_高敏.pdf

147第 1 5 卷 第 2 期 2013 年 2 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.15 No.2 Feb.，2013 博士视点 不稳定性心绞痛是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征1，容易发展为急性心肌梗死而危及生命。西医常用抗血小板聚集、扩张冠状动脉、稳定斑块等方法治疗，但仍有许多患者症状缓解不明显，甚至发展为急性心肌梗死。大量临床研究发现，中药能够改善不稳定性心绞痛患者的临床症状2-3，我们在前期研究中发现，通脉降浊方能够减少动脉粥样硬化斑块内的炎性因子表达、抑制血管内皮拉伤后相关炎性因子的表达4。本研究在常规西医治疗的基础上使用通脉降浊方治疗不稳定性心绞痛，取得了良好的临床疗效，现报道如下。通脉降浊方治疗不稳定性心绞痛临床疗效观察高敏1，王凤荣2（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）摘 要：目的：观察通脉降浊方治疗不稳定性心绞痛的临床疗效。方法：将80例冠心病不稳定性心绞痛患者随机分为治疗组和对照组。其中治疗组45例，对照组35例，对照组给予阿司匹林、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀抗血小板聚集、扩冠、调脂、稳定斑块治疗，治疗组在此基础上加用通脉降浊方，治疗4周。结果：治疗组中医症状总有效率为86.7%，对照组中医症状总有效率为77.1%，2组比较，差异有统计学意义（P0.05）。治疗组心电图疗效总有效率为87.6%，对照组心电图疗效总有效率为62.9%，2组比较，差异有统计学意义（P0.05）。2组低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、C-反应蛋白（CRP）均较治疗前降低，各项指标比较，差异均有统计学意义（P0.01），治疗组治疗后TG、CRP较对照组低，差异有统计学意义（P0.05）。结论：通脉降浊方联合西药治疗不稳定性心绞痛疗效显著，疗效优于单纯使用西药组，并且能够降低TG、CRP。关键词：中医药；不稳定性心绞痛；治疗；通脉降浊方中图分类号：R541.4 文献标志码：B 文章编号：1673-842X (2013)02-0147-03收稿日期：2012-08-20作者简介：高敏（1980-），女，江苏宜兴人，主治医师，博士研究生，研究方向：内科疾病的中西医结合治疗。通讯作者：王凤荣（1962-），女，辽宁沈阳人，教授、主任医师，博士研究生导师，研究方向：心血管内科。Clinical Observation on Curative Effect of Tongmai Jiangzhuo Decoction in Treating Unstable Angina PectorisGAO Min1，WANG Fengrong2（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China；2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，Liaoning，China）Abstract：Objective：The purpose of this study was to observe the Tongmai Jiangzhuo Decoction in treating unstable angina pectoris.Method：80 cases of unstable angina pectoris of coronary heart disease patients were randomly divided into treatment group and control group.The treatment group consisted of 45 patients,and 35 cases of control group.To the patients in the control group using aspirin,isosorbide mononitrate,atorvastatin,in order to achieve the antiplatelet aggregation,crown expansion,lipid,plaque stabilization purposes.The treatment group patients were treated with additional prescription of Tongmai Jiangzhuo.The course of treatment was 4 weeks.Result：The clinical symptoms were significantly relieved in the treatment group compared with the control group(P0.05),and the effective rate was，respectively，86.7%and 77.1%in two groups.After the treatment the differences in the levels of triglyceride,CRP were all statistically significant between two groups(P0.05）。1.2 诊断标准1.2.1 西医诊断标准根据中华医学心血管病分会2007年制定的 不稳定性心绞痛和非ST段抬高心梗诊断和治疗指南中的诊断标准5。临床表现:静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20 min以上；初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在级以上；恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级，或至少达到级)。心电图改变:一过性ST段改变，症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)。1.2.2 中医诊断标准中医诊断及辨证分型标准根据 中药新药临床研究指导原则 制定6。胸痹心痛的诊断：胸闷痛，甚至胸痛彻背；轻者可无胸痛，或仅感胸闷、呼吸不畅、憋气。中医辨证及证候判定标准（痰浊血瘀证）：主症为胸痛胸闷。次症为倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，肢体困重，体形肥胖，舌质淡黯，紫黯，或有瘀点瘀斑，苔浊腻或滑，脉滑。具备主症，且具备2项以上次症，结合舌象脉象，即可诊断。1.3 纳入标准符合上述西医诊断标准和中医诊断标准，年龄4575岁。1.4 排除标准精神疾病患者；高血压3级、严重心律失常、严重心肺功能不全的患者；孕妇或哺乳期妇女；合并感染性疾病患者；有严重肝肾功能损害者；恶性肿瘤患者。1.5 治疗方法两组均给予阿司匹林100 mg 日1次、单硝酸异山梨酯20 mg 日2次、阿托伐他汀每晚20 mg抗血小板聚集、扩冠、调脂、稳定斑块治疗，治疗组在此基础上加用通脉降浊方，药物组成：大黄10 g，枳实15 g，柴胡15 g，黄芩15 g，半夏10 g，白芍20 g，丹参20 g，茯苓20 g，陈皮20 g，甘草10 g，水煎服，每日1剂，分2次服，每次200 mL，两组均治疗4周。观察治疗前、治疗第28天服药后的中医症状、心电图；并在治疗前、治疗第28天服药后静脉采血，测定血浆LDL-C、TG、CRP水平。1.6 观察指标及疗效判定标准观察胸痛、胸闷、心悸气短的程度，进行量化积分。测量治疗前后心电图、低密度脂蛋白（LDL-C）、甘油三酯（TG）、C反应蛋白（CRP）。治疗前后对所有病例进行血压、心率、血常规、肝肾功能检查。疗效评定标准:显效:临床症状明显改善，证候积分减少 70%；有效:临床症状均有好转，证候积分减少 30%；无效:临床症状无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。1.7 统计学方法建立Epidata数据库，录入数据。数据采用均数标准差（xs）表示，用SPSS17.0统计软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验。P0.05为差异有统计学意义，P0.01为差异有显著统计学意义。2 结 果2.1 两组治疗后中医症状疗效比较 对照组显效10例（28.6%），有效17例（48.6%），无效8例（22.9%），总有效率77.1%；治疗组显效34例（75.6%），有 效5例（11.1%），无 效6例（13.3%），总有效率86.7%。两组比较，差异有统计学意义（P0.05）（见表1）。所有患者治疗前后血压、心率、血常规、肝肾功均未见异常。结果见表1。表1 两组治疗后中医症状疗效比较例（%）组别例数显效有效无效总有效对照组3510（28.6）17（48.6）8（22.9）27（77.1）治疗组4534（75.6）5（11.1）6（13.3）39（86.7）注：与对照组比较，P0.05。2.2 两组治疗后心电图疗效比较对照组显效6例（17.1%），有效16例（45.7%），无效13例（37.1%），总有效率72.8%；治疗组显效14例（31.1%），有效25例（55.6%），无效6例（13.3%），总有效率86.7%。两组比较，差异有统计学意义（P0.05）。（见表2）表2 两组治疗后心电图疗效比较例（%）组别例数显效有效无效总有效对照组35 6（27.1）16（45.7）13（27.2）22（72.8）治疗组4514（31.1）25（55.6）6（13.3）39（86.7）注：与对照组比较，P0.05。2.3 两组治疗前后LDL-C、TG、CRP的比较对照组和治疗组治疗后LDL-C、TG、CRP均较治疗前降低，差异有统计学意义（P0.01），治疗后治疗组TG和CRP较对照组低，差异有统计学意义（P0.05）。（见表3）表3 两组治疗前后LDL-C、TG、CRP的比较（mmol/L，xs）组别 例数LDL-CTGCRP对照组 35 治疗前 4.330.79 3.130.882.851.29 35 治疗后 2.020.75*2.150.76*2.170.45*治疗组 45 治疗前 4.360.85 3.150.922.891.36 45 治疗后 2.230.64*1.790.83*1.690.28*注：与对照组治疗后比较，P0.05；与本组治疗前比较，*P0.01。149 15 卷 辽宁中医药大学学报 3 讨 论不稳定性心绞痛属于中医“胸痹”范畴，关于胸痹的病因病机，从内经开始就有相关记载，素问 提出阴寒内盛、胸阳痹阻、心脉凝泣不通是胸痹的主要病机；张仲景在 金匮要略 中提出“阳微阴弦”的病因病机；直至明朝，秦景明 症因脉治胸痛论 才提出痰凝、气滞、血瘀均可致胸痹心痛，书中有云：“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火；或怫郁气逆则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣”。笔者认为，胸痹病程日久多有痰浊、瘀血内生，闭阻心脉，而成痰瘀互结之证，痰瘀互结是冠心病的关键病机。故本研究以祛痰化浊、活血化瘀为立法组方，其中大黄、枳实为君药，以泻热毒、破积化滞、化痰祛浊、活血化瘀。半夏、陈皮祛痰化浊，柴胡、黄芩疏肝理气，白芍缓急止痛，共为臣药。佐以茯苓则脾湿得化，脾气得畅，运化有权，共绝生痰之源，丹参活血化瘀通络。以甘草为使药，既助茯苓健脾和中，使脾健运，湿化痰消，又调和诸药。本研究结果显示，治疗组治疗后中医症状总有效率为86.7%，对照组治疗后中医症状总有效率77.1%，两组比较，差异有统计学意义（P0.05）。说明该方联合西药治疗，能够有效改善不稳定性心绞痛患者胸痛、胸闷、心悸气短的程度，其效果明显优于单纯使用西药治疗。CRP是炎症反应的敏感指标，贯穿动脉粥样硬化发生发展的全过程，可以作为评价斑块不稳定性的非侵入指标7。CRP还可以预测心肌梗死，可能对预防心血管事件有益，血清CRP水平在判断心绞痛和心肌梗死患者病情的稳定性及严重程度上具有重要的临床意义8。本研究显示，2组治疗后CRP均较治疗前降低，与治疗前比较，差异有统计学意义（P0.01），治疗后治疗组CRP较对照组低，差异有统计学意义（P0.05）。说明该方与阿托伐他汀联合使用，能够显著降低CRP，其效果优于单纯使用阿托伐他汀，从而提示，该方有一定的抗击血管炎性反应的作用。有研究发现，大黄或以其为君药的汤剂能够治疗高脂血症，防治动脉粥样硬化9，其机制可能与降低患者血清TNF-和IL-6 的表达有关10。故推测该方抗炎作用也可能与降低患者血清TNF-和IL-6 的表达有关，其原理有待于进一步研究。他汀类药物是羟甲基戊二酸辅酶A还原酶抑制剂,有明确的降低胆固醇作用,能够抑制血管平滑肌细胞增殖、血小板聚集，具有抗炎以及稳定斑块等作用11。另有研究显示VLDL-C/甘油三酯比值与冠心病风险正相关，TG水平降低，冠心病风险也随之降低12-13。本研究显示，2组治疗后LDL-C、TG均较治疗前降低，治疗后2组LDL-C比较，差异无统计学意义；治疗后治疗组TG明显低于对照组，说明该方能够有效降低TG，但对LDL-C无影响。综上所述，通脉降浊方能够改善不稳定性心绞痛患者的中医症状，降低TG、CRP，其原理可能与其抗炎作用有关，具体作用靶点尚不明确，并且缺少大样本临床随机对照实验，还需要进一步研究。参考文献 1 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议 J .中华心血管病杂志，2000，28(6 )：409-412.2 韩凌，刘东燕.芪参胶囊对不稳定型心绞痛患者C-反应蛋白及血清同型半胱氨酸影响 J .中国循证心血管医学杂志，2011，3(4 )：284-286.3 李景君，王蕊，徐京育.加味小陷胸汤治疗不稳定型心绞痛临床观察 J .中医药学报，2010，38(2 )：123-124.4 王凤荣，王帅，孙淼.祛浊化痰中药对AS家兔血管成形术后炎性因子表达的影响 J .中华中医药学刊，2011，29(2 )：241-243.5 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心梗诊断和治疗指南 J .中华心血管病杂志，2007，4(35 )：295.6 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则 S .北京：中国医药科技出版社，2002.7 Mulvihill NT，Foley JB.Inflammation in acute coronary syndromes J .Heart，2002，87(3 )：201-204.8 Devy L，Rabbani SA，Stochl M，et al.PEGylated DX-1000：pharmacokinetics and antineoplastic activity of a specific plasmin inhibitor J .Neoplasia，2007，9(11 )：927-937.9 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