胎儿甲状腺的超声检测及其临床意义.doc

胎儿甲状腺的超声检测及其临床意义
甲状腺激素对胎儿的生长发育至关重要，本文拟对中晚孕期正常妊娠胎儿甲状腺进行彩色多普勒超声观察，并对甲状腺的左右径及前后径进行测量，建立正常值范围，使得一些胎儿甲状腺肿大能在产前及早发现并治疗，避免一些不可逆的损伤发生。
2012 年 6 月至 2013 年 6 月在我院接受胎儿产前超声检查的孕妇 237 例，年龄 19-36 岁，平均 (25.6±3.1) 岁，无甲状腺疾病史，甲状腺激素正常，无其他系统性疾病，月经周期较规则，末次月经时间明确，单胎妊娠。
检查孕周为 23～36 周，所有胎儿大小与胎龄相符，未发现明显结构异常，羊水量正常，将胎儿按胎龄（每 2 周为 1 组）分 7 组。常规超声检查胎儿及其附属物，重点对胎儿甲状腺进行观察，并对甲状腺的左右径及前后径进行测量。
胎儿甲状腺超声观察
甲状腺位于颈部前下方，气管两侧，两侧叶外侧缘毗邻颈总动脉，在胎儿头颈仰伸状态下，采用局部放大功能键，滑动探头显示呈无回声的气管及左右两侧颈总动 脉，甲状腺两侧叶位于颈总动脉与气管之间，上下、左右滑动探头观察甲状腺的轮廓、形态及内部回声，正常甲状腺呈稍强回声，内部回声均匀（图 1），然后用彩色超声观察内部的血流特点 (图 2)。
之后冻结甲状腺横切面的图像，进行甲状腺的左右径及前后径的测量，因甲状腺左、右侧叶大小无统计学差异，本研究对每例胎儿仅测量一侧叶的左右径及前后径。

正 常胎儿甲状腺左右径、前后径的超声测值见（表 1）。胎儿甲状腺左右径从孕 23 周均值为 (0. 49±0. 05) cm 逐渐增加到孕 36 周均值 (0. 95±0.03)cm，前后径从孕 23 周均值为 (0. 36±0.03) cm 逐渐增加到孕 36 周均值 (0. 64±0.04) cm。正常胎儿甲状腺左右径和前后径的测值与胎龄间呈线性相关 (r=0. 75, P<0. 05)。

胎儿甲状腺激素的来源及其对生长发育的意义
甲状腺激素对胎儿的生长发育至关重要，可刺激骨化中心发育、软骨骨化，促进长骨的生长；神经细胞树突和轴突的形成，髓鞘与胶质细胞的生长以及脑的血流供应，均有赖于甲状腺激素的作用。
胎儿的甲状腺激素有 2 个来源，即母体产生的和胎儿自身产生的。在胎儿甲状腺功能完善之前，胎儿的甲状腺激素依赖于母体的甲状腺激素。
妊娠第 6 周的胎儿体腔内已经发现甲状腺激素 (T4) 存在，第 10 周时胎儿的脑组织内出现三碘甲状腺原氨酸 (T3) 核受体，妊娠第 12 周和第 16 周，胎儿 T3 核受体分别增加了 6 倍和 10 倍。孕 20 周左右，胎儿甲状腺及甲状腺功能调节轴基本发育成熟，可自主调节 T4 的合成，此时母体 T4 仅少量通过胎盘到达胎儿。
妊娠合并甲状腺疾病对胎儿的影响
妊娠妇女甲亢的发生率约 0.1%-0.2%，其中 95% 由 Graves 病所致。未控制的甲亢可使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等发生率增加，胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险性提高。
母体的甲状腺刺激抗体可通过胎盘过度刺激胎儿甲状腺引起胎儿甲亢、甲状腺肿，胎儿可表现为心率过速 (>170 次 /min)、胎动过多、甲状腺肿大、骨化中心过早发育、颅缝早闭、胎儿生长发育受限、心脏增大、心包积液、早产甚至胎死宫内等。肿大的甲状腺还会压迫气 管、食管，引起胎儿吞咽羊水困难以致羊水过多，另外肿大的甲状腺还可引起胎位不正及难产。
妊娠期合并甲亢或甲减的发病率在 0.1%-0. 2% 左右，但合并亚临床甲减的发病率为 2%-5%，母体甲减引起甲状腺激素减少，会导致胎儿甲减、甲状腺肿；同时妊娠合并甲亢如过度治疗，抗甲亢药物可经过胎盘作用于胎儿甲状腺，引起胎儿甲减、甲状腺肿。
一旦甲减发生，可造成胎儿大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化及发育，造成不可逆的损伤，出生后可表现为儿童期智商和情商评分低。文献报道母体临床甲减、亚临床甲减、孤立的低 T4 血症和甲状腺自身抗体阳性均与子代的神经精神发育障碍有关。
胎儿甲减的其他表现有：心动过缓 (<120 次 /min)、胎动减少、骨化中心发育延迟、胎儿生长发育迟缓、肺发育不良、羊水过多、胎位异常、胎死宫内等。
超声检测胎儿甲状腺的临床意义
对 237 例孕妇（孕 23-36 周）进行胎儿甲状腺的测量，建立了胎儿甲状腺左右径和前后径的正常值范围，并分析了正常甲状腺的大小与孕周的相关性，通过对甲状腺的测量，发现胎儿甲状腺 的大小与孕周呈正相关，有明显的统计学意义 (P<0.05)，若高于同孕龄胎儿甲状腺测值 95% 区间上限值可提示甲状腺肿大。
对胎儿甲状腺的测量方法不一，有学者用三维超声进行甲状腺的容积测量，学者 Achiron 对孕 14-17 周胎儿用经阴道超声检查，孕 18-37 周胎儿用经腹部超声检查，测量甲状腺的左右径及容积。所以用超声对胎儿甲状腺进行测量是安全可行的，且该检查无创、简易，可重复性好。
常规二维超声检查后，需对胎儿甲状腺行彩色多普勒观察，甲状腺功能正常胎儿，甲状腺内部可见短线状彩色血流信号；甲亢胎儿甲状腺血流丰富，弥漫分布于整个甲状腺，而甲减胎儿血流分布减少，以周边环绕为特征。
通过用彩色超声对胎儿甲状腺的观测，笔者认为若胎儿甲状腺高于同孕龄测值 95% 区间上限值，并且血流分布异常，提示该胎儿甲状腺功能异常，同时联合妇产科医师了解孕妇有无甲亢或甲减，进一步确定是否行产前诊断及治疗。
结 论
采用彩色多普勒超声对胎儿甲状腺进行检查并测量，并建立正常胎儿甲状腺的大小范围，为甲状腺肿大胎儿的诊断提供参考依据，使得甲状腺功能异常胎儿能及早发现并治疗，避免一些不可逆的损伤发生。