中医内科学——头痛.doc

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中医内科学——头痛

细目一：概述

　　一、头痛的概念及源流
　　1.头痛的概念
　　头痛是以头痛为主要表现的病证，可单独出现，亦可见于多种疾病的过程中。
　　2.头痛的源流
　　头痛一证首载于《内经》，在《素问·风论》中称之为“首风”“脑风”，并指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。《伤寒论》中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛的见证，此因三阳经脉俱上会于头，厥阴经脉亦会于巅，故邪客诸经，循经上逆，发为头痛。《伤寒论》还记载了头痛各类不同证候的不同治法，如治疗厥阴头痛，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。李东垣在《东垣十书》中，将头痛分为外感头痛和内伤头痛，根据症状和病机的不同而有伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛等。《丹溪心法》中补充了痰厥头痛和气滞头痛，并提出若头痛不愈可加引经药，言：“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴细辛，厥阴吴茱萸。”部分医著中还记载有“头风”一名，王肯堂在《证治准绳》中论述：“浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其痛作止无常，愈后遇触复发也。”清代医家王清任倡瘀血之说，用血府逐瘀汤治之。

　　二、头痛与西医病名的关系
　　本篇所讨论主要为血管性头痛、紧张性头痛、头部外伤后头痛、部分颅内疾病、神经官能症等。

细目二：病因病机

　　一、头痛的常见病因
　　内因：情志失调，先天不足，房室不节，饮食劳倦，体虚久病，头部外伤，跌仆闪挫。
　　外因：感受风寒湿热之邪，以风邪为主要病因。

　　二、头痛发病总的病机及转化
　　病位：外感头痛在表，内伤头痛在肝肾。
　　外感头痛多为外邪壅滞经络，络脉不通，头窍被扰而致。
　　内伤头痛多与肝、脾、肾三脏的功能失调有关。
　　外感头痛之病性多属表属实，内伤头痛病性较为复杂，气血亏虚、肾精不足之头痛多属虚证，肝阳、痰浊、瘀血所致之头痛多属实证。

细目三：类证鉴别

　　一、外感头痛与内伤头痛的鉴别要点
　　外感头痛者多有起居不慎、感受外邪的病史，起病较急，病势较剧，多表现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。
　　内伤头痛者常有饮食劳倦、房室不节、病后体虚等病史，一般起病缓慢，病势较缓，多表现为隐痛、空痛、昏痛，痛处固定，痛势悠悠，遇劳加重，时作时止。

　　二、根据头痛的不同部位判断其经络归属
　　太阳头痛，多在头后部，下连于项；阳明头痛，多在前额部及眉棱骨等处；少阳头痛，多在头之两侧，并连及于耳；厥阴头痛则在巅顶部位，或连目系。

　　三、根据头痛的不同性质判断其证候不同
　　头痛因于痰湿者，重坠或胀；肝火者，跳痛；寒厥者，冷痛而刺痛；阳亢者，痛而胀；气血、肝肾阴虚者，隐痛绵绵或空痛。

细目四：辨证论治

　　一、头痛的治疗原则
　　外感头痛多属实证，治疗当以疏风祛邪为主，兼用散寒、祛湿、清热之品。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证，虚者宜滋阴养血、益肾填精；虚实夹杂者，宜扶正祛邪兼顾。

　　二、风寒、风热和风湿外感头痛的主症、治法和方药

　　1.风寒头痛
　　主症：头痛时作，痛连项背，恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴，苔薄白，脉浮紧。
　　治法：疏散风寒止痛。
　　代表方：川芎茶调散加减。
　　常用药：川芎、白芷、藁本、羌活、细辛、嗣芥、防风、薄荷、菊花、蔓荆子。
　　2.风热头痛
　　主症：头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
　　治法：疏风清热和络。
　　代表方：芎芷石膏汤加减。
　　常用药：菊花、薄荷、蔓荆子、川芎、白芷、羌活、生石膏。
　　3.风湿头痛
　　主症：头痛如裹，肢体困重，胸闷纳呆，大便溏薄，苔白腻，脉濡。
　　治法：祛风胜湿通窍。
　　代表方：羌活胜湿汤加减。
　　常用药：羌活、独活、藁本、川芎、白芷、防风、细辛、蔓荆子。

　　三、肝阳、肾虚、血虚、痰浊和瘀血内伤等证候的主症、治法和方药
　　1.肝阳头痛
　　主症：头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦而红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。
　　治法：平肝潜阳熄风。
　　代表方：天麻钩藤饮加减。
　　常用药：天麻、石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、钩藤、菊花、山栀、黄芩、丹皮、桑寄生、杜仲、牛膝、益母草、白芍、夜交藤。
　　2.血虚头痛
　　主症：头痛而晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
　　治法：养血滋阴，和络止痛。
　　代表方：加味四物汤加减。
　　常用药：当归、生地、白芍、首乌、人参、白术、茯苓、黄芪、川芎、菊花、蔓荆子、五味子、远志、酸枣仁。
　　3.痰浊头痛
　　主症：头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，舌苔白腻，脉滑或弦滑。
　　治法：健脾燥湿，化痰降逆。
　　代表方：半夏白术天麻汤加减。
　　常用药：半夏、陈皮、枳壳、厚朴、白术、茯苓、天麻、白蒺藜、蔓荆子。
　　4.肾虚头痛
　　主症：头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。
　　治法：养阴补肾，填精生髓。
　　代表方：大补元煎加减。
　　常用药：熟地、枸杞、女贞子、杜仲、川断、龟板、山萸肉、山药、人参、当归、白芍。
　　5.瘀血头痛
　　主症：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。
　　治法：活血化瘀，通窍止痛。
　　代表方：通窍活血汤加减。
　　常用药：川芎、赤芍、桃仁、益母草、当归、白芷、细辛，郁金、全蝎、蜈蚣、僵蚕。

　　四、常见证候治疗的加减变化
　　风寒头痛，恶寒明显，加麻黄、桂枝、川乌；寒邪侵于厥阴经脉，症见巅顶头痛、干呕、吐涎沫、四肢厥冷、苔白、脉弦者，用吴茱萸汤去人参，加藁本、川芎、细辛；寒邪客于少阴经脉，症见头痛、足寒、气逆、背冷、脉沉细，方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎。
　　风热头痛，高热烦渴、舌红少津者，可重用石膏。配知母、天花粉、黄芩、山栀；大便秘结，腑气不通，口舌生疮者，可用黄连上清丸泄热通腑。
　　风湿头痛，胸闷脘痞、腹胀便溏显著者，加苍术、厚朴、陈皮、藿梗；恶心、呕吐者，加半夏、竹茹、生姜；纳呆食少者，加麦芽、神曲。
　　肝阳头痛，若肝郁化火，肝火上炎，可选用丹栀逍遥散，去白术、茯苓，加黄芩、夏枯草、龙胆草、大黄；兼肝肾亏虚，水不涵本，症见头痛目涩，视物不明，遇劳加重，腰膝酸软者，可选用杞菊地黄丸。
　　血虚头痛，血虚导致气虚者，可选用补中益气汤为主方，配合加味四物汤治疗；若血虚阴虚，阴不敛阳，肝阳上扰者，可在此基础上再加入平降肝阳之品，如天麻、钩藤、石决明、菊花等。
　　痰浊头痛，若痰湿久郁化热，可用黄连温胆汤加天麻、白蒺藜；若脾气虚明显者，可用半夏白术天麻汤加人参、黄芪。
　　肾精亏虚头痛，若头痛而晕，头面轰热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎，去人参，加知母、黄柏，或用知柏地黄丸；头痛畏寒，面色 白，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足，当温补肾阳，用右归丸或金匮肾气丸加减。
　　瘀血头痛，若见气虚者，加黄芪、当归；若见寒凝血瘀者，加细辛、桂枝。

　　五、根据头痛的不同部位选用不同的“引经药”
　　太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎；
　　阳明头痛，选用葛根、白芷、知母；
　　少阳头痛，选用柴胡、黄芩、川芎；
　　厥阴头痛，选用吴茱萸、藁本等。

　　六、偏头痛的治疗
　　偏头痛的特点是疼痛暴作，痛势甚剧，半侧头痛，或左或右，或连及眼齿，呈胀痛、刺痛或跳痛，可反复发作，经年不愈，痛止如常人。可因情绪波动或疲劳过度而引发，与肝阳偏亢，肝经风火上扰关系最为密切。治疗当以平肝清热，熄风通络为法，选用菊花、天麻、黄芩、白芍、川芎、白芷、生石膏、珍珠母、藁本、蔓荆子、钩藤、全蝎、地龙等药。