类风湿性关节炎性心脏病.doc

类风湿性关节炎性心脏病(HD of RA)
1　概　况
1.1　定义　类风湿性关节炎(RA)是一种以侵犯关节为主的慢性全身性自身免疫性疾病，病变可累及心脏，表现为心包、心肌、心内膜、传导系统以及冠状动脉等处的损害，与RA是同源病。
1.2　概念　过去认为RA很少发生心脏损害，主要原因为多数RA的心脏损害程度较轻，常无明显的临床症状，但患者四肢关节肿胀、疼痛等症状明显。患者活动量小，轻度心功能不全等心脏症状常被忽视，随着实验室检查手段的提高，及对RA心脏损害的进一步认识，目前认为RA发生心脏损害并非少见，约占RA的40%。由于临床症状隐匿，故在临床上易造成漏诊或误诊。
1.2　转归　类风湿性关节炎的心脏病变为自身免疫反应所致的心脏非特异性损害。由此导致病死率还未有明确报道。RA有心脏损害的预后，主要根据心脏损害程度，病程长短及治疗情况而定，病程短、心脏损害轻，且经及时有效治疗者，预后较好；心脏损害重且治疗不当者，预后差。
2　兼症模式

3　发病机制
　　RA是由自身免疫所致的特征性病理改变,为炎症反应、肉芽肿和血管炎。该心脏病变包括：心包炎、心肌炎、心瓣膜病变、心脏传导异常、冠状动脉炎。下面分述以上各病变的发病机制。
3.1　心包炎　由类风湿的炎症反应所致，多反复发作，为心包炎最常见的心脏表现。心包积液多为广泛血管炎引起，可先于关节病变出现。心包炎急性期过后，渗液逐渐吸收，纤维性疤痕组织形成，心包广泛粘连、增厚、壁层与脏层融合在一起，钙的沉着使心包更为增厚和僵硬，因而加重缩窄作用，导致缩窄性心包炎，这种情况少见。
3.2　心肌损害　RA的特征性病变为结节性肉芽肿或尚未形成肉芽肿的淋巴细胞、浆细胞和组织细胞的浸润，常累及心肌和心瓣膜，这些病变的范围直接与病变严重程度有关。心肌损害多数为局灶性，少数为弥散性。约5%的RA患者心肌内有类风湿结节，除以上病变外，亦可有血管炎，病程长者可继发淀粉样变性，心肌损害严重可影响心功能，偶而可导致充血性心力衰竭。
3.3　心瓣膜病变　类风湿肉芽肿可侵犯瓣膜环和其基底部，但肉芽肿很小，很少影响瓣膜的功能，除非肉芽肿多而大，使瓣膜发生畸形，则产生关闭不全和相应杂音，特别具有广泛皮下结节和病程长者发生，偶有肉芽肿穿破瓣膜，加重关闭不全或肉芽肿造成的冠状窦瘤裂入右心房，肉芽肿愈合使瓣膜增厚钙化，受损的瓣膜依次为二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣，严重的关闭不全可导致充血性心力衰竭，在类风湿性瓣膜病患者中，感染性心内膜炎的并发症少见。
3.4　冠状动脉炎　RA引起的动脉炎常累及小血管，管壁有圆形细胞浸润、水肿、纤维化和内膜增生。冠状动脉炎主要累及小冠状动脉分支，随着病变的演变出现动脉管壁狭窄而出现心肌缺血或心肌梗死。
3.5　心脏传导异常　RA患者可有心律失常，可能由于类风湿血管炎或累及附近的心包炎症的扩散，致使心脏传导系统受到损害，因其靠近心包，损害可累及窦房结，导致心脏传导阻滞，Ⅰ度传导阻滞多见。
4　临床表现
　　RA的心脏损害早期较轻，多见于RA随病史延长，症状重，有反复类风湿活动，或伴有明显的血管炎患者。其临床表现包括：
4.1　心包炎　类风湿性心包炎是RA最常见的心脏表现，可发生于RA任何阶段，但多见于早期和活动期。临床症状有发热、心前区疼痛、呼吸困难、干咳、吞咽困难、烦躁不安等。体征主要有：心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音，心尖搏动微弱，心音低而遥远，Ewart征、Rotch征、颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿、腹水等。严重可有心脏压塞征象：颈静脉怒张、颈静脉压显著升高、血压下降、可出现休克征象、奇脉。实验室检查：心包积液性质为渗出液，外观可呈现草黄色、血性、甚至乳糜状，WBC计数增高(2000/ml)，主要为多形核细胞，糖及补体效价较血清低，胆固醇含量增高，蛋白及乳酸脱氢酶(LDH)也增高。类风湿因子大多阳性。X线检查，可提示心包积液存在，一般渗液量超过250ml，方可见到心脏阴影普遍向两侧增大，心包积液一般100～200ml，也可达500～1000ml。超声心动图：对检查心包液为一简而易行的可靠方法，M型图中有心前壁之前和心后壁之后均可见有液性暗区，二维超声心动图中，取左心长轴观及其心尖回腔很容易见有液性暗区，它较M型更能估计心包渗液量及其分布范围，还助于观察心包积液量的演变。
4.2　心肌损害　占RA的15%，心肌损害严重者可影响心功能，偶可导致充血性心力衰竭，临床表现：气短、呼吸困难、全身水肿和颈静脉怒张、肝大，主要体征：心脏扩大表现。常发生各种心律失常。
4.3　RA的心瓣膜损害　占RA的5%～10%，但临床上诊断者仅占1%，多数患者无临床症状而被漏诊。临床表现主要有受损瓣膜杂音。心脏B超检查可明确心瓣膜损害的部位、程度等。
4.4　冠状动脉炎　轻者可无任何症状，重者可有心肌缺血和心肌梗死的临床表现，ECG可明确诊断。
4.5　心脏传导异常　多表现为传导阻滞，以Ⅰ度房室传导阻滞(Ⅰ度AVB)多见，亦有合并Ⅲ度AVB致阿斯综合征，心电图检查可明确诊断。
5　诊　断
　　类风湿性关节炎的诊断标准仍参照美国风湿病协会诊断标准(1987年修订标准)，在RA基础上出现心脏损害，而又能排除其他心脏疾患。
6　鉴别诊断
6.1　结核性心包炎　临床表现主要有结核中毒症状，但心前区痛和心包有摩擦少见。心包积液为中等或大量，呈浆液纤维蛋白性或血性，有巨细胞和干酪样病变。结核菌素试验强阳性，RF阴性。值得注意的是少数结核患者亦伴有关节症状，应注意鉴别。
6.2　冠心病与RA鉴别　RA引起的心脏损害，无明显的年龄界限和诱因，心包积液多见，胸痛休息和服用硝酸甘油后不缓解，为持续性，四肢关节肿痛等症状，RF阳性。
6.3　风湿性心脏病　急性期多数为心脏炎表现，儿童多见，多表现为心肌炎，心前区不适或疼痛、心悸。ECG异常以P-R间期延长多见，可有ST-T改变，QT间期延长和室内传导异常，Aso滴度超过500以上，而RF阴性即可确诊。少数表现为心包炎，占风湿热1%～10%，多数为少量积液无症状，偶有大量积液，但心包填塞症状罕见，水杨酸制剂疗效迅速而显效。慢性风湿性心脏病由急性风湿性心脏病遗留下来的心脏病变、心瓣膜病变为主，关闭不全与狭窄多同时存在，但其中之一较显著，从病史不难鉴别。
6.4　病毒性心肌炎　常先有发热、全身乏力、“感冒”样症状，或恶心、呕吐等消化道症状，然后才有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，体检有与发热不平行的心动过速，各种心律失常和心衰体征。发病3周间2次血清的抗体滴度有4倍增长，为病毒感染阳性指征，抗病毒对症处理疗效显著，可痊愈。RA性心脏损害，无以上前驱病史，RF往往阳性。
7　治　疗
　　RA目前尚无特效治疗药物，内科治疗目的在于控制炎症，缓解症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止骨破坏和关节畸形，当心脏损害应及时给予对症处理。临床上应联合用药，综合治疗效果好。
7.1　抗风湿治疗　对于RA心脏损害较轻，无临床症状者仍以抗风湿、控制关节症状为主。①非甾体类抗炎药：能减轻关节疼痛、改善晨僵程度，对疾病本身无影响。药物有：布洛芬、奈普生等，可选用1种。②青霉胺、金制剂：是目前公认治疗RA较为有效的药物，但应长期应用，同时注意药物的副作用。③雷公藤多甙：有抗炎和免疫抑制作用，用法每日3次，每次20mg，症状控制后改为每次10mg维持。
7.2　甲氨喋呤　二氢叶酸还原酶抑制剂，因能抑制细胞增殖和复制，并有直接抗炎作用。一般认为每周1次，用10mg加入5%葡萄糖液中静滴，或10mg加入0.9%氯化钠20ml静注，亦有应用至15～20mg/7d。副作用主要有肝脏损害，胃肠道反应和白细胞减少等。
7.3　RA性心脏损害的治疗　①首先应及时使用较大剂量皮质类固醇及其他免疫抑制剂，以控制原发病，减轻心脏损害；②当有大量心包积液并导致心脏压塞症状，应及时行心包穿刺术，如心包炎反复发作，应行心包切除术，以防止发生缩窄性心包炎。③如有充血性心力衰竭表现，可给予吸氧低盐饮食、强心剂、利尿剂、扩张血管药、营养心肌药物治疗。④如出现各种心律失常应给予相应处理。
7.4　抗RA药物一览表。
表1　各个SAARD的剂量、不良反应及监测项目

药物名称
剂量及用法
不 良 反 应　　　
监 测 项 目 及 时 间
金 制 剂

　瑞　得
3mg，日2次
腹泻、皮疹、口腔炎、肾病
血、尿常规(每月)
　注射金
10mg首次肌注，
25～50mg，每周
腹泻、皮疹、口腔炎、肾病
肝功能(每3个月)
MTX
7.5～20mg(每周)
口腔炎、胃肠道症状、皮疹、肝毒性、骨髓受抑、肺间质变
血、尿常规(每月)；肝肾功能(每3个月)
柳氮磺胺吡啶
1.5～2.0g，分2～3次服
头痛、皮疹、胃肠道症状、骨髓受抑、溶血、肝毒性
血尿常规(每1～3个月)；肝功能(每3～6月)
青霉胺
250～500mg分次
皮疹、口异样味、骨髓受抑、肾肝神经受损、自身免疫病
血、尿常规(每月)；肝、肾功能(每3个月)
氯　喹
250mg,日1次
视网膜病变、恶呕、皮疹、心律紊乱
眼底检查，每6月
雷公藤多甙片
10～30mg，日3次
闭经、皮肤色素沉着、肝毒性、骨髓受抑
血尿常规(3个月)；肝功能(6个月)

刘桂蕊　贺绪乐　李荣■