中医儿科脑性瘫痪诊疗指南.doc

中医儿科脑性瘫痪诊疗指南
         一、范围
    本指南提出了脑性瘫痪的诊断、辩证、治疗建议。
    本指南适用于18周岁以下人群脑性瘫痪的诊断和治疗。
     二、术语和定义
    下列术语和定义适用于本指南。
    脑性瘫痪cerebral  palsy
    脑性瘫痪是指一组持续存在的导致活动受限的运动和姿势发育障碍综合症，这种综合症是由于发育中的胎儿或婴儿脑部非进行性损伤或发育缺陷引起的。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、认知、交流、感知和/或行为障碍，以及癫痫和继发性骨骼肌问题。临床以立迟、行迟、语迟、发迟、齿迟，手硬、足硬、肌肉硬、头颈硬、关节硬，或颈软、手软、脚软、口软、肌肉软为主要特征。属于中医“五迟”“五硬”“五软”等范畴。
    三、诊断
    （一）临床表现
    运动发育落后，抬头、翻身、抓物、坐、爬、立、行等动作发育迟于同龄正常小儿；肌肉张力异常，肢体几张或肌肉萎软，可见手硬、足硬、肌肉硬、头颈硬、关节硬，或颈软、手软、脚软、口软、肌肉软等；姿势异常，可见头颈后仰，甚或呈角弓反张、上肢僵直、手紧握拳、下肢硬直交叉、尖足等，或肢体不对称、头颈躯干扭转，或表现为软弱无力的姿势；常有体格发育迟缓、发迟、齿迟、言语落后、听力及视力异常、癫痫发作等。
    （二）诊断条件
    本病病变部位在脑部，症状在婴儿期出现，引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性，或有脑部发育缺陷而引起，主要表现为肌张力和姿势异常、运动发育落后及障碍、神经反射检查异常等，可合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其他异常，需要除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性运动发育迟缓。
    （三）实验室及特殊检查
    头颅CT/MRI：能帮助了解是否有脑损伤或脑结构异常，对探讨脑瘫的病因及诊断预后有帮助。
    脑电图：可以了解是否合并癫痫，并可辅助脑瘫的临床诊断及指导治疗。
    脑干听觉、视觉诱发电位：了解听力、视力是否有损伤。
    病原学检查：了解患儿是否有宫内感染，明确脑瘫病因，指导治疗。
    染色体、血、尿代谢检查：排除一些染色体疾病及遗传代谢性疾病。
    甲状腺功能检查：排除甲状腺功能低下引起的运动发育迟缓。
    （四）需要与脑性瘫痪鉴别的病种
    甲状腺功能低下，染色体疾病，遗传代谢性疾病，神经病变性病等。
    四、辩证
    （一）肝肾亏损证
    发育迟缓，翻身、坐起、爬行、站立、行走、生齿均落后同龄小儿，伴反应迟钝，肢体僵硬，筋脉拘挛，屈伸不利，或伴筋骨痿弱，头颈痿软，头颅方大，卤门迟闭，目无神采，或伴易惊，夜卧不安，盗汗，舌质淡，舌苔少，脉沉细无力，指纹淡红。
    （二）心脾两虚证
    发育迟缓，四肢痿软，肌肉松弛，咀嚼无力，言语迟滞，智力低下，发希萎黄，或伴精神迟滞，吐舌，口角流涎 ，或伴神疲体倦，面色不华，食少纳差，大便秘结，舌质胖，苔少，脉细缓或细弱，指纹淡红。
    （三）痰瘀阻滞证
    发育迟缓，肢体不遂，筋脉拘挛，屈伸不利，言语不利，耳窍不聪，反应迟钝，或伴吞咽困难，喉间痰鸣，口角流涎 ，或伴癫痫发作，舌胖有瘀斑瘀点，苔厚腻，脉沉涩或脉沉滑，指纹暗滞。
    （四）脾虚肝亢症
    发育迟缓，伴手足震颤，肢体扭转，表情怪异，或四肢抽动，时作时止，或吞咽困难，言语不利，口角流涎 ，或伴面色萎黄，神疲乏力，不思饮食，大便稀溏，舌淡，苔白，脉沉细或弦细，指纹淡红。
    （五）脾肾虚弱症
    发育迟缓，运动落后，出牙延迟，卤门迟闭，肢体痿软，肌肉松弛，头颈低垂，头颅方大，甚者鸡胸龟背，肋骨串珠，多卧少动，言语低微，神疲倦怠，面色不华，纳呆食少，便溏，小便清长，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力，指纹色淡。
    五、治疗
    脑性瘫痪的治疗要以促进患儿发育，纠正并预防异常姿势，减轻其损伤程度，最大可能改善运动功能，提高其适应黄精、参与社会的能力为目的。尽可能的早期发现，进行早期康复治疗。采取中医康复治疗方法和现代康复治疗技术相结合的综合康复治疗，综合地运用药物、推拿按摩、针灸、运动疗法、作业疗法、理疗、教育及言语训练等康复治疗方法。指导家长进行家庭康复，进行必要的心理康复、社会康复和职业康复。坚持长期康复训练。
    （一）药物治疗
    1、治疗原则
    脑性瘫痪以虚证为主，故以补为治疗大法。若先天不足，肝肾亏损，宜补养肝肾，强筋壮骨；若后天失调，心脾两虚，则健脾养心，益智开窍；若先天、后天均不足，致脾肾虚若者，宜健脾益气，补肾填精。若血瘀痰阻，脑窍闭塞，亦可见实证。若难产、外伤、窒息、感染等因素致痰瘀阻滞，宜化痰开窍，化瘀通络。亦有部分患儿虚实夹杂，须辩证选方配伍用药。济南市伟众儿童康复中心用中医中药膏方治疗脑瘫患儿疾病，既方便孩子服用，又能保证非常好的疗效，开辟一个中医中药治疗脑瘫新的途径。
    2、分证治法
    （1）肝肾亏损证
    治法：补肾填精，养肝强筋。
    主方：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加味。
    常用药：熟地黄、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、山药。
    药物加减：齿迟者，加紫河车、何首乌、龙骨、牡蛎；翻身迟、立迟、行迟者，加牛膝、杜仲、桑寄生；肢体拘挛难伸者，加伸筋草、木瓜、鸡血藤；头颈痿软者，加锁阳、枸杞子、菟丝子、巴戟天；易惊、夜卧不安者，加丹参、远志；头颅方大、筋骨痿软者，加珍珠母、龙骨。
    （2）心脾两虚证
    治法：健脾养心，补益气血。
    主方：归脾丸（《济生方》）加减。
    常用药：黄芪、人参、白术、当归、远志、茯苓、木香、酸枣仁、龙眼肉、炙甘草。
    药物加减：语迟、听力障碍者，加石菖蒲、郁金；发迟者，加何首乌、肉苁蓉；四肢痿软者，加桂枝；口角流延者，加益智仁；气虚阳衰者，加五味子、麦冬。
   （3）痰瘀阻滞证
    治法：豁痰开窍，活血通络。
    主方：通窍活血汤（《医林错改》）合二陈汤（《太平惠民合剂局方》）加减。
    常用药：法半夏、陈皮、茯苓、远志、石菖蒲、川穹、红花、赤芍、郁金、丹参、麝香等。
    药物加减：痰火内扰，四肢抽搐者，加黄连、龙胆、羚羊粉；大便干结者，加大黄；肢体拘挛难伸者，加伸筋草、木瓜、鸡血藤；若并发癫痫者，加郁金、天麻、僵蚕。
   （4）脾虚肝亢证
    治法：健脾益气，柔肝熄风。
    主方：异功散（《小儿药证直诀》）加味。
    常用药：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、白芍、钩藤、天麻、鸡血藤。
    药物加减：手足震颤、四肢抽动着，加全蝎、地龙、僵蚕；肢体扭转者，加伸筋草、木瓜、当归；面色不华、纳呆食少者，加焦三仙、砂仁；言语不清者，加石菖蒲、远志。
   （5）脾肾虚弱症
    治法：健脾益气，补肾添精。
    主方：补天再造丸（《医学心悟》）加减。
    常用药：黄芪、人参、白术、茯苓、紫河车、鹿角、枸杞子、当归、熟地黄、龟甲等。
    药物加减：肢体痿软者，加杜仲、牛膝、桑寄生；便溏者，加肉豆蔻、补骨脂。
   （二）推拿治疗
    1、治疗原则
    因人制宜：根据患儿的不同病情、体质、年龄等选择不同的按摩手法。
    平衡阴阳：通过手法调整患儿的阴阳平衡，促进患儿整体的正常发育。
    调整脏腑：经络内同于脏腑，以整体观念为指导，通过手法偱经推按、穴位点压等，改善脏腑功能，促进发育，改善运动。
    以柔克刚：对于肢体僵硬、痉挛严重的部位，推拿按摩手法宜柔缓。
    以刚制柔：对于张力低下、软弱无力的部位，推拿按摩手法宜重着。
    抑强扶弱：对于张力高的肌群采用柔缓手法缓解痉挛的同时，在其拮抗肌群运用重着手法以提高肌力。
    2、推拿疗法的手法要求
    持久、有力、均匀、柔和、渗透、平稳。
    3、推拿疗法的基本手法
    偱经推按：在经络循行部位或肌肉走行方向，使用推法和按法的复合手法，以推为主，根据部位不同可选指推法、掌推法。可以疏通全身的经络，加速全身的血液循环，从而改变皮肤、肌肉的营养，防止肌肉萎缩，并能强筋健骨，缓解肌肉痉挛，促进肢体活动。
    穴位点压：对全身各处重要穴位，使用点揉、按压复合手法，对腧穴有较强的刺激，具有开通闭塞、活血止痛、调整脏腑功能的作用。
异常部位肌肉按摩：对患儿异常部位肌肉采用揉、按、滚、拍等手法，对肌张力高的肌群，用柔缓手法，可缓解痉挛，降低肌张力；对其相应的拮抗肌，用重着手法，可提高肌力，缓解并对抗痉挛；对肌力低下的肌群，用重着手法，可以提高肌力。
    矫正姿势：采用扳法、摇法、拔伸法等手法，促进脑瘫患儿肢体、关节活动，矫正异常的姿势，恢复正常姿势，促进正常运动。
    4、推拿疗法的时间及疗程
    手法治疗每日1~2次，每次15~45分钟。时间长短根据年龄、体质情况而定。每周治疗6次，3个月为一个疗程。
    5、推拿治疗的辩证论治
（1）肝肾亏损证
    穴位点按取穴：肝俞、肾俞、阳陵泉、悬钟、太溪、太冲。
    配穴：下肢运动障碍者，加环跳、委中、承山；上肢运动障碍者，加曲池、手三里、外关、合谷、后溪；膝关节伸展无力者，加内外膝眼、阴市、梁丘；足内翻者，加昆仑、丘墟；足外翻者，加三阴交、商丘；尖足者，加足三里、解溪；智力落后者，加百会、四神聪；斜视着加睛明、四白、鱼腰。
    偱经推按：足太阳膀胱经（承扶至昆仑），足少阳胆经（环跳至悬钟）。
    （2）心脾两虚证
    穴位点按取穴：心俞、脾俞、神门、三阴交、足三里、百会、四神聪。
    配穴：言语落后者，加哑门、通里、廉泉；流涎者，加地仓、颊车。
    偱经推按：督脉（大椎至长强），足阳明胃经（髀关至解溪）。
    （3）痰瘀阻滞证
    穴位点按取穴：足三里、阴陵泉、丰隆、血海、膈俞、肺俞。
配穴：听力障碍者，加听宫、听会；言语障碍者，加廉泉；口角流涎者，加地仓、颊车；关节僵硬者，加委中、尺泽；智力落后者，加百会、四神聪。
    循经推按：足阳明胃经（髀关至解溪），手太阴肺经（云门至鱼际）。
    （4）脾虚肝亢症
    穴位点按取穴：脾俞、肝俞、足三里、曲池、太冲。
    配穴：颈软者，加大椎、风池；腰软者，加华佗夹脊穴；膝关节伸展无力者，加内外膝眼、血海、梁丘。
    循经推按：足阳明胃经（髀关至解溪），足厥阴肝经（阴廉至太冲）。
    （5）脾肾虚弱症
    穴位点按取穴：华佗夹脊穴、肾俞、脾俞、关元、气海、足三里、曲池。
    配穴：腰肌无力者，加腰阳关；智力落后者，加百会、四神聪。
    循经推按：足阳明胃经（髀关至解溪），手阳明大肠经（肩髃穴至合谷）。
    （三）头皮针
    1、作用
    具有疏通经络、运行气血、调节阴阳的作用，能增加脑部的血流量，改善脑部的血液循环，促进脑细胞的代谢，使患儿肢体肌力好人关节功能得以改善或恢复。同时还可以提高脑瘫患儿的智力，促进患儿语言、听力发育。
    2、穴位配伍
    采用焦氏头针、靳氏头针及国际标准方案分区定位及治疗方法。
    主穴：运动区、感觉区、双侧足运感区、运动前区、附加运动区。
    配穴：智力低下者，加智三针、四神针；语言障碍者，加语言I、II、III区、颞前线；听力障碍者，加晕听区、耳前三穴、颞后线；视觉障碍者，加视区、眼周穴位；精神行为障碍者，加情感控制区；平衡协调功能查着，加平衡区或脑三针；精细动作差者，加手指加强区；伴癫痫者、加额中线、制癫区；肌张力不全、舞蹈样动作、震颤明显者，加舞蹈震颤控制区；表情淡漠、注意力不集中者，加额五线、定神针。
    3、针刺方法与疗程
    选用直径0.35mm，长25mm毫针，针体与头皮成15°~30°角快速进针，刺入帽状腱膜下，快速捻转3~5次，留针30~60分钟，15~20分钟行针一次，每日一次，30次为一疗程。
  （四）体针
1、作用
    用毫针刺激躯干及四肢的穴位，通过针感的传导以达到疏通经络、运行气血、改善肢体功能的目的。
2、取穴原则
    基本原则是循经取穴，包括近部取穴：是指在病变的局部和邻近的部位选取腧穴；远处取穴：是指在距离病变较远的部位选取腧穴；随证取穴：又称辩证取穴，是指针对某些全身症状或疾病的病因病机而选取腧穴。
3、针刺方法与疗程
    选用直径0.35mm，长25mm毫针，快速进针，留针30~60分钟，15~20分钟行针一次，每日一次，30次为一疗程。
4、针刺疗法的辩证论治
（1）肝肾亏虚证
    体针：肝俞、肾俞、足三里、三阴交、悬钟。
    配穴：上肢瘫痪者，加曲池、手三里、外关、合谷、后溪；下肢瘫患者，加环跳、阳陵泉、委中、太冲；易惊、夜卧不安者，加神庭、印堂、内关、神门。
    针刺手法：平补平泻法。
（2）心脾两虚证
    体针：心俞、脾俞、神门、血海、通里、梁丘。
配穴：四肢无力者，加曲池、足三里；吞咽无力，口角留言者，加地仓、颊车；食欲不振者，加中脘、足三里；语言迟滞者，加哑门、廉泉。
    针刺手法：以补法为主。
（3）痰瘀阻滞证
    体针：膈腧、脾俞、血海、丰隆、足三里。
    配穴：口角留言者，加地仓、颊车；吞咽困难者，加廉泉、天突；言语不利者，加劳宫、通里、廉泉。
    针刺手法：补泻兼施。
（4）脾虚肝亢症
    体针：足三里、脾俞、胃俞、肝俞、太冲。
    配穴：握拳不展，腕指屈曲者，加阳谷、阳溪、阳池、八邪；尖足者，加解溪、申脉、照海；关节僵硬拘急者，加尺泽、委中。
    针刺手法：补泻兼施。
（5）脾肾虚弱症
    体针：足三里、三阴交、脾俞、肾俞、气海。
    配穴：腰软无力者，加腰部夹脊穴；肢体痿软、肌肉松弛者，加曲池、外关、合谷、伏兔、足三里；纳呆食少、腹胀便溏者，加皖中、天枢；卤门迟闭者，加悬钟。
    针刺手法：针用补发。
（五）穴位注射疗法
1、使用范围
    凡是针灸的适应症大部分都可以采用穴位注射疗法。针对本病的特殊情况，其主要用于改善脑瘫患儿的运动落后，智力、言语发育迟缓，四肢痿软，吞咽障碍等。
2、疗程
    每日一次或隔日一次，10~15次为一个疗程，每个疗程结束后休息1~2周。
3、临床用药及用量
    穴位注射常用营养神经肌肉类药物，如神经节苷脂、鼠神经因子、二丁酰环磷酸腺苷、维生素B1、B6、B12注射液；活血化瘀、清脑开窍类药物，如复方丹参注射液、复方麝香注射液。
    根据治疗目的选用1~3种药物，分别注射于选取的穴位。每种药物的用量，按该药儿童常用肌肉注射剂量。
4、注射方法
    使患儿采用舒适体位，尽量固定好患儿，根据所选穴位及用药剂量的不同，选择合适的注射器（一般采用5ml注射器）和针头（常用4号半针头）。抽取适量的药物，局部皮肤常规消毒后，右手持注射器对准穴位或局部反应点，快速刺入皮下组织（直刺或斜刺），然后缓慢推进针头或上下提插，探求“得气”针感，回抽如无回血即可将药液推入，一般进针0.8~1.2寸。头部穴位每穴位注射0.3~0.5ml，四肢、腰臀部穴位每穴注射0.5~1ml。
5、取穴
    头部取穴：可改善患儿运动、智力、语言发育落后。主要选穴可参考头针取穴。
    颈部取穴：可治疗颈部肌肉痿软无力，竖头不稳。主要选穴：大椎、天柱、大柕、风池、颈部两侧夹脊穴。
    腰部取穴：课增强腰部肌肉力量，促进患儿坐立。主要选穴：腰俞、腰阳关、命门、委中、肾俞、大肠俞、关元俞、志室。
    上肢取穴：可改善上肢的运动，矫正上肢异常姿势，促进上肢精细动作的发育。主要选穴：肩髃、肩髎、臂臑 、曲池、外关、手三里、阳池、合谷(前七个穴位可以改善上肢痿软无力，后四个穴位可以改善五指屈伸不利）
    下肢取穴：可以改善下肢运动功能，矫正下肢的异常姿势。下肢痿软无力，抬腿困难者，主选：伏兔、血海、梁丘、足三里、阴陵泉、悬钟、丰隆、太冲、解溪等；下肢外展、外旋者，主选：血海、三阴交、阴陵泉、太溪；足外翻者，主选：三阴交、照海、太溪；足内翻者，主选：申脉、昆仑、悬钟。
（六）中药药浴及熏蒸
1、中药药浴
    药物：伸筋草、鸡血藤、当归、杜仲、白芍、透骨草、川牛膝、木瓜、桃仁、红花等。
    功效：疏通经络，活血化瘀。
    方法：将药物用纱布包好，置于水中，加热煎熬至一定浓度，滤过药渣，先用所得药液之热气熏蒸，待水温降至37°~40°时，施行药浴，每次20~30分钟，每天1~2次，每月为一个疗程。
    适应症：利用洗浴时的温度和药物双重效应，起到疏通经络、活血化瘀，双向调节肌力。适用于各种障碍脑瘫儿童。
2、中药熏蒸
    药物：伸筋草、鸡血藤、当归、杜仲、白芍、透骨草、川牛膝、木瓜、桃仁、红花、葛根、桂枝等。
    功效：疏通经络，活血化瘀。
    方法：将药物和水放入熏蒸仪器药仓里煎煮，加热至40°，将患儿躺在熏蒸仓，每次20~30分钟，每日1~2次，每月为一个疗程。
药物加减：肌力偏低，肌肉松软者，加黄芪、白术、党参；不随意运动型脑瘫者，加钩藤、僵蚕、地龙。
    适应症：利用熏蒸时的温热和药物双重效应，舒筋活血，疏通经络，适用于各种类型脑瘫患儿。