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《中医诊断学》上篇 四诊部分笔记

绪 论
概念：根据中医学理论体系，运用一定的方法来收集资料，再加以分析判断从而对疾病进行辨证、诊断的一种方法
【目的要求】
1、掌握中医诊断学的含义、内容，中医诊断的基本原理和原则
2、了解中医诊断学的发展简史，明确学习方法
第一节 中医诊断学发展简史
1、公元前五世纪扁鹊
“切脉、望色、听声、写形”
2、公元前三世纪《黄帝内经》
从理论上奠定了中医诊断学的基础
3、西汉 淳如意 创“诊籍”
4、东汉 张仲景《伤寒论》
创六经辨证，概念清楚，层次分明
5、东汉 华佗《中藏经》
论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当
中医诊断学发展简史
6、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专著
7、隋巢元方《诸病源候论》，是我国第一部病源诊断的专著
8、元朝敖氏《点点金》《金镜录》为论舌的第一部专著
9、明朝张景岳《景岳全书》
10、明朝李时珍《濒湖脉学》
11、清朝林之翰《四诊抉微》四诊并重，色脉并重
第二节 中医诊断学的范围与原则
一、审察内外
　必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。
　　1、人体是一个有机的整体；
　　2、人与自然是一个有机的整体；
二、辨证求因
　病证结合，以证为主

三、中医诊断疾病的基本法则

“证”和“症”和概念
“证”指的是一组症状群，这类症状具有相同的性质，或由某一共同的病机所引起。辨证就是对疾病的本质作出决定
如：痰热壅肺证 肾阴虚证 卫分证
三、四诊合参
　四诊并重，不可偏废

第三节 中医诊断学的主要内容
（一）四诊：是中医诊察收集病情的基本方法
望—诊察病人的神、色、形、态
闻—听声音、嗅气味
问—询问有关疾病的情况
切—诊脉和按诊
中医诊断学的主要内容
（二）八纲
（三）辨证：对表现出来的症状确定证型

辨证的方法
　　　病因辨证　气血津液辨证　脏腑辨证　六经辨证　卫气营血辨证

第四节 学习中医诊断学的方法
一、打好基础：掌握基本理论知识
二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍
三、参加临床实践：
“熟读王叔和，不如临证多”

第二章 四诊
第一节 望诊
望诊注意事项：
（1）光线
（2）动作熟练、敏捷“一望而得”
（3）有步骤、有重点
先全身→分部；上→下，头→足
第一节 全身望诊
一、望神

二、望色

三、望形态

四、望姿态
一、望神
（一）望神的含意：
神是人体生命活动的总称
广义──指整个人体生命活动
的外在表现：生命
狭义──人体的精神活动：精神
（二）望神的原理和意义
• 先天之精→神←滋养后天之精
• 神、精、气三者同盛同衰
• 精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺
　　望神可以了解脏腑精气的盛衰
　　“得神者昌，失神者亡”
（三）望神的要点
• 目光（重点）、神情、气色

• 体态、言谈举止、应答反应
得神的临床表现及临床意义
• 得神：有神、精充气足神旺
面色：面色润泽
两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神
言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺
形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常
精神：精神充沛、神清、对外界反应合理
饮食：正常或稍减
临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好
得神
失神的临床表现及临床意义
• 失神：无神、精损气亏神衰
　面色：晦暗暴露
　两目：活动迟钝、目无精采
　言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱
　形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反
　应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线
　精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反
　　应失常
　临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）

失神
假神的临床表现及临床意义
假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，
临终前预兆（回光反照，残灯复明）
面色：突然颧红如妆
两目：目光突然转亮、浮光外露
言语呼吸：突然言语不休、声音转亮
精神：突然精神转佳、意识似清
饮食：突然思食、索食
临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决
阴不敛阳，虚阳外越
假神

1、神气不足：轻度失神 虚证患者
2、神志异常
癫－－抑郁型（湿痰蒙闭）
狂－－兴奋型（痰火扰心）
痫－－发作型（肝风挟痰上扰）
望神的注意事项
• 1、重视诊察病人时的第一印象
• 2、做到神形合参
• 3、抓住重要症状和体征
• 4、注意假神与重病好转的区别
二、望面色
• 望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。

• 一般以望面部色泽为主
（一）面部色诊原理
面部色诊原理：面部血脉分部丰富
“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”
（1）色泽是脏腑气血之外荣
（2）面色与脏腑有内在联系
（二）面部色诊的意义
1、判断气血的盛衰：
2、识别病邪的性质：
3、确定疾病的部位：
　　气色正常：脏腑未伤，正气未挫，预
后较好，其病易治
气色不正常：脏腑已伤，正气已虚，
预后不佳，其病难治
色与泽的关系
色与泽，又称“气色”
色属阴，主血，反映血液的盈亏
泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰

《内经》记载望色的方法
（1）按照五色与五脏对应的关系
青－－肝
赤－－心
黄－－脾
白－－肺
黑－－肾
按照颜面的脏腑分部位诊图（1）
按照颜面的脏腑分部位诊图（2）
（三）望色十法
（四）常色与病色
1、常色：健康人面部的色泽
红黄隐隐，明润含蓄──有胃
气，有神气
（1）主色──面色、肤色一生不变的色泽
（2）客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色
常色
2、病色
(1)五色善恶顺逆
• 善色－五色光明润泽
　　　虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好
• 恶色－枯槁、晦暗、暴露
　　　气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差

《素问　五脏生成篇》
　　青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、
白如豕膏、黑如乌羽

　 青如草兹、赤如 血、黄如枳实、
白如枯骨、黑如炲
(2) 五色主病
1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风
　面色淡青或青黑－阴寒内盛　
　 面色青灰，口唇青紫－心阳虚衰
　 面色青灰，突发剧烈心痛－心阳暴脱
　 眉间、唇周青灰－小儿惊风
五色主病
2、赤色　　主热证，亦可主戴阳证
　　　 实热：满脸通红、目赤
虚热：午后颧红
　　戴阳证：面红如妆
五色主病
3、黄色　　主虚证、 湿证
虚证：脾虚──黄胖（黄而虚浮）
　 血虚──萎黄（淡黄枯槁无光）
黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子
　阴黄──黄而晦暗如烟熏
　　　　五色主病
4、白色　主虚证、寒证、脱血、夺气
　淡白无华──气血不足
　　恍 白 ──阳虚水泛
　　苍 白──阳气暴脱或阴寒凝滞
　　　　大失血证
五色主病
5、黑色　主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血　　
肾虚：阳虚──面黑暗淡
　　 阴虚──黑而干焦
水饮：眼眶黑
瘀血：黧黑，肌肤甲错
（五）色、脉、证合参
• 1.注意病色与常色的比较
• 2.注意整体色诊与分部色诊相结合
• 3.注意面部色泽的动态变化
• 4.注意非疾病因素对面色的影响
小结
1、神的含义、得神、失神、假神
2、常色：主色、客色
3、病色：五色善恶
4、五色主病

三、望形态

扁平胸──肺肾阴虚或气阴两虚
桶状胸──肺肾虚损、伏饮积痰
鸡胸──先天不足、后天失养
呼吸节律不整──多为重病

腹部膨隆──肝气郁滞、水肿病、积聚
腹壁青筋暴露──多属肝郁血瘀
脐部突起──水肿、臌胀
腹部凹陷──腹皮甲错，深凹着脊（舟状
腹）：精气耗竭，多属病重
四肢肿胀──多见于水肿病
膝部肿大──热痹：风湿郁久化热
鹤膝风：寒湿久留气血亏虚
龟背──先天不足、或后天调理失宜
背曲肩随──心肺精气衰败
脊疳──极度消瘦，脊骨突出

“膝内翻”（“O”型腿）
“膝外翻”（“X”型腿）
二者均属先天不足，或后天失养
小腿青筋暴露──多属血瘀
手指变形──梭状指：风湿久蕴，筋脉拘挛
杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻

四、望姿态
• 喜动　仰卧　常揭衣被者　阳证

• 喜静　俯卧　喜加衣被者　阴证

• 角弓反张　　　　　　　肝风内动

• 循衣摸床，撮空理线　　邪热扰心　　　　　　　

四、望头颈五官九窍
（一）望头面颈项与头发

（一）望头面
1、头形
过小──囟门早闭
过大──先天性脑积水
均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）

2、囟门
高突：“囟填”──多属实证、热证
下陷：“囟陷”──多属虚证
迟闭、不闭：“解颅” ──肾气不足
3、头摇
4、面肿──水肿：阳水、阴水
火肿：红肿焮热──火毒邪
热上攻
5、腮肿：耳下肿痛──感受时邪热毒
6、口眼歪斜：中风
三、望躯体
2、望颈项
瘿瘤──颈前颌下结喉之处，有肿物如
瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。
肝郁气结痰凝，或与地方水土有关
瘰疬──颈侧颌下，肿块如垒，累累如串
珠，历历可数。
肺肾阴虚、感受风火时毒

项强──温病火毒上攻，或太阳经证
项软──肾气亏虚、或病危
颈脉搏动──
安静明显：肝阳上亢（高血压）、水肿病
卧位怒张：哮喘、征忡（心肾阳虚，水气凌心）

4、特殊面容：
“惊恐貌”──小儿惊风、狂犬病
“苦笑貌”──新生儿脐风、破伤风
“狮面”──麻风病

3、头发
• 发黑浓密润泽——肾气盛，精血充足
• 发黄稀疏干枯——精血不足
• 片状脱发——血虚受风
• 白发——肾虚 禀赋
• 小儿发结如穗——疳积

（二）望目

五轮学说：
心──内外眦的血络──血轮
肝──黑睛──风轮
肺──白睛──气轮
脾──眼胞──肉轮
肾──瞳人──水轮
目部色诊
目赤肿痛──热证
眦赤：心火
白睛赤：肺火
全目赤肿：肝火、肝经风热上攻
眼胞红肿湿烂：脾火
白睛黄──黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着
目眦淡白──血虚、失血
目胞色黑晦暗──肾虚
目形主病

目胞浮肿──水肿
老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束
目窠凹陷──伤津耗液，气血不足
眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）
目形主病
针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻
眼生翳膜（白内障）、胬肉攀睛
昏睡露晴──脾虚、疳积

目态主病
瞳孔缩小──肝胆火炽、中毒（川乌、有机
磷农药）
瞳孔扩大──肾精耗竭、中风、绿风内障
目翻上视、瞪目直视、戴眼反折──危重
眼睑下垂──脾肾双亏、外伤

（三）望耳
正常人──耳廓红润，厚薄适中
（肾精充足）
1、色泽变化：
润枯——润：肾气充足 枯：先天肾阴不足
淡白──气血亏虚，白而薄肾败（垂危）
青黑──痛、寒
干枯焦黑──肾精亏耗
红肿胀大──肝胆湿热、热毒上攻
耳背络红、耳根发凉──小儿麻疹先兆
2、形态变化：
肉厚润泽──先天之肾精充足
耳薄干枯──肾精不足
耳廓甲错──久病瘀血、肠痈
3、耳道分泌物
脓耳──耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎
(四)望鼻
1、五色变化
鼻头色青——腹中冷痛
鼻头色黄——里有湿热
鼻头色白——亡血
鼻头色赤——脾肺二经有热
鼻头色微黑——有水气
鼻头色明润——无病 或病将愈
（四）望鼻
2、形态变化与意义：
鼻红肿生疮──胃热、血热
鼻端色红生粉刺──酒齄鼻：肺胃蕴热
鼻柱塌陷，眉毛脱落──麻风恶候
鼻煽──肺热、哮喘、肺气将绝（久病）
鼻流清涕──外感风寒或阳气虚弱
鼻流浊涕──外感风热
鼻流腥臭脓涕（鼻渊）──肝胆湿热
鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络
（五）望口与唇
1、色泽
唇色红润：胃气充足，气血调和
淡白──血虚、气血两虚（血不上荣）
深红──实热 深红而干──热盛伤津
赤肿而干──热极
紫暗或暗黑──瘀血

2、形态变化与意义
（1）口唇干裂──热盛伤津，阴虚火旺
（2）口角流涎──小儿脾虚湿盛或成人中风
（3）口唇靡烂──色红：脾胃积热
淡红：虚火
鹅口疮：心脾积热
（4）口唇生疮──疔、疮：火毒郁结
（5）口腔粘膜斑点──麻疹粘膜斑

口撮──上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风
口僻──口角向左或右歪斜：中风
口角掣动──动风之象
（六）望齿与龈
1、望齿
牙齿洁白润泽──津液内充，肾气充足
干燥如枯骨──阴液已伤（胃阴或肾精）
牙齿松动──肾虚
咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞
2、望龈
正常──色淡红而明润：胃气充足，气血调匀
淡白──血虚、失血
牙龈肿痛──胃火上炎
齿衄──兼红肿：胃火上炎
　　　　红肿不甚：脾虚失摄
（七）望咽喉
1、红肿痛： 红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）
──实热（肺胃热毒壅盛）
红色娇嫩，肿痛不甚
──虚热（肾水亏少，虚火上炎）
2、伪膜 松厚、易剥、不出血：肺胃热盛
坚韧、着实、刮不去、出血：白喉

3、辨脓液
咽喉局部红肿高大，有波动感——脓已成
压之坚硬——脓未成

（八）望下窍
1、望前阴
阴囊肿──水疝：阴囊水肿
　　　　　狐疝：疝气
阴挺──子宫下垂：脾虚下陷
阴部湿疹──肝胆湿热下注
（二）后阴
肛痈──湿热下注或外感热毒
肛裂──燥热
痔疮──风燥湿热
肛瘘──同肛痈、痔疮
脱肛──中气下陷
五、望皮肤
（一）色泽
发赤── 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）
发黄──黄疸：阳黄、阴黄　
发黑──肾阳虚衰
白斑──白殿风：风湿侵袭，气血不荣
（二）润枯
皮肤润燥──　干涩：津液已伤
　　　　　　　如鱼鳞片：肌肤甲错

（三）肿胀
肿胀──近按之如泥：水肿（阳水、阴水）
按之随手而起：气胀（气机不畅）

（四）痘疮
1、天花
2、水痘
（五）斑疹
斑──色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。
阳斑、阴斑
疹──形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色
麻疹、风疹、瘾疹

（六）白 与水疱

白碚—湿温等患者皮肤上出现的白色小颗
粒，多由湿郁，汗出不畅所致
痱子──湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）
热气疮──外感风热或肺胃蕴热
缠腰火丹——多为肝火所致
湿疹──湿热蕴结，复感风邪

（七）痈疽疔疖
痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）
疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）
疔：形小根深，麻木痒痛
疖：形小而圆，红肿热痛不甚

六、望络脉

正常络脉：
色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。

形色主病
浅浮──主表（邪浅、病轻）
沉滞──主里（邪深、病重）

（二）色泽辨寒热
紫热红伤寒，青惊白是疳
三关测轻重
风关──邪浅病轻
气关──邪深病重
命关──危重
透关射甲──凶

（二）望鱼际络脉
（三）望指甲形色
七、望排出物与分泌物
（一）望痰涎涕唾
1、痰与涕
痰黄粘稠成块──热痰
痰白清稀，灰黑点──寒痰
痰清稀而多泡沫——风痰
痰少而粘难咯──燥痰
痰白滑量多易咯出──湿痰
痰中带血、鲜红──热伤肺络
脓血腥臭痰──肺痈

咳吐涎沫，口张气短——肺痿
鼻流浊涕——外感风热
鼻流清涕——外感风寒
久流浊涕——鼻渊
2、涎与唾
口流清涎量多──脾胃虚寒（脾冷）
口中时吐粘涎──脾胃湿热（脾热）
不自主流涎──中风后遗症
“滞颐”（小儿口角流涎）──脾虚、胃热虫积

（二）望呕吐物
小结：
名词解释：1、解颅　囟填　囟陷　
2、瘿瘤 瘰疬
3、斑 疹 痈疽疔疖
简 答：1、何谓“五轮学说”
2、试述痰的性状与病机
3、试述小儿指纹色泽的临床意义
八、　望舌
• 概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法

• 目的要求：
• 1、掌握舌色、苔色的主病及其机理
• 2、掌握舌态、苔质的主病及其机理
• 3、了解相兼舌的分析方法
• 重点：舌色苔色主病　　
• 难点：舌态、苔质变化与主病
舌诊历史简介
• 1、《黄帝内经》
舌诊历史简介
• 2、张仲景　《伤寒杂病论》
舌诊历史简介
• 3、宋代有了我国第一部舌诊专著
• 　　《敖氏伤寒金镜录》
舌诊历史简介
• 4、叶天士　《温病条辨》　注重“温病察舌”
一、舌诊基础
• （一）舌的结构与舌象的物质基础
舌的结构
舌的结构
• 舌正面图
舌的显微结构
（二）脏腑经络与舌象
1、舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本
（二）脏腑经络与舌象形成的关系
2、舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本，散舌下
（二）舌与脏腑的关系
3、肾藏精，足少阴肾经挟舌本
精气神与舌象
• 舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关
• 唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液）
舌诊脏腑部位分布图
（三）舌诊的方法和注意事项
（一）望舌的体位和伸舌姿势
1、坐位或卧位 2、自然伸出
（二）望舌的方法
1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部
2、刮舌：以鉴别舌苔真伪
诊舌的注意事项
1、光线影响：变色
2、饮食或药品影响：染苔
3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等
正常舌象及生理差异
（一）正常舌象：　淡红舌、薄白苔
　　舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀
干湿适中－－为气血充足，阳气旺盛
（二）舌象的生理差异
1、年龄因素：儿童多淡嫩；老人多紫暗
2、体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现
3、性别因素：无明显差异
4、气候因素：
夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻
　　　秋季气候干燥，舌象微干而欠润
四、望舌质
概念：即舌体的颜色、形态的变化
分类
正常舌象：淡红舌
病理舌象：舌色变浅—淡白舌

舌色加深—红绛舌、青紫舌

（1）察舌神
（二）望舌色
• 淡白舌
• 淡红舌
• 红舌
• 绛舌
• 紫舌
• 青舌

（1）淡白舌
（2）红舌
　　实热 　虚热（阴虚）
（3）绛舌
（4）紫舌
淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致
绛紫舌：热盛伤津，血凝所致
淡红瘀点：气滞血瘀所致　
注意点：青紫舌主病的两重性
绛紫舌色红，干枯少津－－热盛血瘀

淡紫舌色白，湿润多津－－寒凝血瘀
（3）望舌形
• 老舌、嫩舌
• 胖大舌、肿胀舌
• 瘦薄舌
• 点剌舌
• 裂纹舌

（1）老嫩
• 老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗；
　　　　　　　　　　　－－　主实证
• 嫩：纹理细腻，舌色浅多津；　
　　　　　　　　　　　－－　主虚证

　（2）肿胀：舌体较正常大而厚
　　淡白而胖大－－气虚、阳虚；
　　红肿而胖大－－心脾积热；

(3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；
　　淡白而瘦小－－气血两虚；
　　红绛而瘦小，少苔或无苔－－阴虚火旺；

（4）裂纹舌　舌表面有各种形状的裂纹
　　红而干燥有裂－－热盛伤津；
　　淡白有裂－－阴血不足；
（5）芒剌　舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛；
　　舌尖－－心火亢盛
　　舌中－－胃火亢盛
（4）望舌态
（1）强硬：热入心包　痰浊内阻　中风先兆
（2）痿软：气血两虚　阴液枯竭
（3）震颤：气血亏虚　肝风内动
（4）吐弄：心脾有热　动风先兆
（5）歪斜：肝风内动　痰瘀阻络
（6）短缩：寒凝经脉　热灼筋痿　
二、望舌苔
舌苔为胃气上蒸所形成。
正常为薄白苔

舌苔的变化　苔色的变化
　　　　　　苔质的变化　　　　　　

• 白苔
• 黄苔
• 灰黑苔

（1）白苔：主表证、寒证
　　白而干裂如积粉－－内热伤津，瘟疫暴起

（2）黄苔：主里证、热证
　　黄色有浅黄与焦黄的不同
　　　　　黄色越深则表示热越深

（3）灰苔：主热证、寒湿证
　　灰而干燥－－热甚伤津
　　灰而滑润－－内有寒湿

（4）黑苔：主里证（热极或寒极）
　　多由灰苔发展而来
　　　黑而干燥－－热极津枯
　　　黑而滑润－－寒湿内盛

（2）润燥：反映津液状况
　润苔－－为津液未伤，过润则为水湿内停；
　燥苔－－为津液已伤，主热盛；
　　　　　由润变燥－－病情加重；
　　　　　由燥变润－－病情好转；

（3）腐腻：
　腐苔－－如豆腐渣　主胃气衰败；
　腻苔－－如油状物　主湿浊内盛；

（4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损
　　全部脱落－－镜面舌、猪腰舌
　　部分脱落－－地图舌

淡白舌：
红舌：
绛舌：
青紫舌：

小结
• 淡白舌：主虚寒证
• 红绛舌：主热证（有实热与虚热之分）
• 青紫舌：主瘀血证（有寒热之分）

舌色的现代研究

1、淡白舌：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。
2、红绛舌：
A、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等造成体内“阴”不足；可作为弥漫性血管内凝血早期诊断的参考；
B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致；
3、青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。
病例分析

第二章 闻　　诊
概念：听声音、嗅气味
【目的要求】
1 掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。
2 熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化 的一般临床意义，口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。
第一节 听声音
声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关
“言为心声”
“气动则有声”
“音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声”
“听声审音，可察盛衰之存亡”
正 常 声 音
• 发 声 自 然

• 声 调 和 谐

• 柔 和 圆 润

• 言 与 意 符

语声变化与情志的关系
喜——发声快乐而和缓
怒——发声急厉
哀——发声悲惨而断续
敬——发声严肃
爱——发声温柔而愉悦

病 变 声 音
(一)语声
1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣
2、 嘶哑 音哑——发音困难
失音——完全不能发音
　实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）
　　虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）
　　妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣

病 变 声 音
3、呻吟：痛楚
结合姿态来判断（护处必痛）
4、惊呼：
　　　小儿－惊风、惊恐、疼痛、食积等
　　　成人－剧痛，病位在骨节、脏腑
　　　　　　“喜惊呼者，骨节间病”　
　　　痫病－口中如作猪羊声　
（二）语 言
（1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力
---热扰神明（实证）
（2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱
　　　　　　　　　　---心气大伤（虚证）
（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续， 见人则止
　　　　　　　　　 ——气郁痰结（癫症）

语 言 异 常
（4）错语：语言错乱，说后自知
　 ——心脾两虚
（5）狂言：语无伦次，骂詈不避亲疏
　　　　　　　　　　　 ——痰火扰心
（6）语言謇涩：吐字困难，思维正常
　　——中风先兆和后遗症

（三）呼 吸
• 虚、寒：气微而慢
• 实、热：气粗而快

• 喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧
实证：病邪壅塞肺气，气机不利
虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气
• 哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止
宿痰内伏，复感外邪
呼 吸 异 常
气短—呼吸急而短，数而不能接续，似喘而不抬肩，主症有虚实之分

少气—呼吸微弱，短而声低，气少不足以息，多见于虚证。气虚所致
“短气者，气短不能续息也；少气者，气少而不能称形也”

（四） 咳 嗽
咳——有声无痰；嗽——有痰无声；
“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”

实证—咳声重浊
虚证—咳声无力，声低气怯

外感：风寒、风热、风燥
内伤：阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣降，
脾失健运，肾失摄纳
咳 嗽
咳声重浊紧闷——寒痰湿浊停聚
咳声不扬，痰稠而黄——热证
燥咳—干咳无力，痰少而粘
湿痰咳嗽——痰白量多而易咳
顿咳—阵发，气急，连声不断，终止作
鹭鸶叫百日咳
白喉—咳声如犬吠（白喉）

（五）呕吐 实热—声大、势猛、黄绿苦水
虚寒—声小、势缓、清水
“朝食暮吐”“暮食朝吐”
（六）呃逆 实热—呃声频作、声高有力
虚寒—呃声低沉、气弱无力
（七）嗳气 食滞胃脘—嗳气酸腐，
肝气犯胃—嗳气频作与情绪相关
脾胃虚弱—嗳声低沉，纳呆乏力
如囊裹水，振动有声－－痰饮
饥肠漉漉，得食则减－－中气不足
肠鸣消失，腹胀痛拒按－－腑气不通

（八）太息：又称叹息 肝气不舒
（九）喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越
久病突发喷嚏为阳气回复之证
（十）鼻鼾：肥胖气道不利,痰湿内停
　　　　　　热入心包或中风入脏
（十一）肠鸣：

第二节 嗅 气 味
一、病体之气
（一）口气 秽臭----胃热
酸臭气---胃有宿食
腐臭---牙疳或内痈
（二）汗气　汗出腥膻---湿热久蕴
　　　　　　汗出臭秽---热毒内盛
　　　　　　腋下汗气膻臊---狐臭

（三）痰涕之气
（四）呕吐物之气
（五）排泄物之气
二、病室气味
臭气触人——多为瘟疫病
尸臭味—— 脏腑败坏
血腥味——失血　
腐臭——疮疡
尿臊味——水肿晚期
烂苹果味——消渴病

闻 诊 小 结
1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面
2、“金实不鸣”“金破不鸣”
3、语言病变多属心，为神明失守所致
实、热：狂言、谵语
虚、寒：郑声、独语、错语
4、喘、哮、咳嗽与肺病有关
5、呕吐、呃逆、嗳气与胃气上逆有关
6、尿臊味（水肿病晚期）
7、烂苹果味（消渴病晚期）

问　诊
第三章 问 诊
第一节 问诊的意义及方法
一、问诊的意义：通过有目的地询问，了解病情，协助诊断。
二、方 法： 有目的，有步骤，重点突出，内容全面，避免套问、暗示。
要在安静的环境下进行，态度要亲切，少用医学术语，尽量询问其本人。

第二节 问诊的内容
一、一般情况

二、主诉：
例：①发热、咳嗽三天。
②发热、咳嗽三月。
　　　　　③发热、咽痛伴颜面浮肿一周。
问 诊
三、现病史
（一）发病情况：时间、起因等
（二）病变过程：病情演变情况
（三）诊治经过：检查与治疗的情况
四、问既往病史：
五、个人生活史：
六： 家族病史：
第三节 问现在症状
《 十 问 歌》（明 · 张景岳）
一问寒热二问汗，三问头身四问便。
五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。
九问旧病十问因，再兼服药参机变。
妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。
再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
一、问寒热
寒—怕冷：
“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减
——外邪侵袭，卫阳被遏
“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解
——阳气不足，失去温煦
热—发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热
常见的寒热症状有四个证型
（一）恶寒发热 —— 恶寒发热并见，多见于外感表证
• 机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热
• 根据恶寒发热的轻重分为
表寒证 — 恶寒重，发热轻
表热证 — 发热重，恶寒轻
表虚证 — 发热、恶风、汗出

（二）但寒不热——只怕冷而不发热，有虚实之分
• 实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）
• 虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）

（三）但热不寒——只发热不怕冷，见于里热证，根据发热的特点分为三种类型：

但 热 不 寒
• 壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛
热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮

• 潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或
按时热势增高

• 微热：长期发热而热度不高或自觉发热而体
温正常，见于阴虚证、气虚证或疰夏病
潮 热
问 寒 热
（四）寒热往来 — 恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里
少阳病：寒热往来无定时
——外感病达半表半里阶段
疟疾：寒热往来，发有定时
　　——邪伏膜原，定时而发

二、问汗
概念
“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。
意义
诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。

内容
1、辨汗出有无
2、辨汗出时间
3、辨汗出部位

（一）表证辨汗
• 表证有汗－－外感风邪（中风证）
• 表证无汗－－外感寒邪（伤寒证）
（二）里证辨汗
• 自汗：　气虚或阳虚
• 盗汗：　阴虚或气阴两虚
• 大汗：　里热证　　亡阳证
• 战汗：　邪正相争之转折点
• 黄汗：　湿热交争
（三）局部辨汗
课堂小结：
寒热症状的四个类型：
1、恶寒发热：外感表证
2、但寒不热：恶寒 畏寒
3、但热不寒：壮热 潮热
4、寒热往来：少阳病 疟疾
问汗：自汗 盗汗

三、问 疼 痛
病机
实——邪气壅盛，阻滞气血、经络；
“不通则痛”
虚——阴阳气血不足、脏腑经络失
于濡养；
　“不荣则痛”
（一）问 疼 痛 性 质
胀痛——痛而有胀感，多为气滞
刺痛——疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致
走窜痛——疼痛部位游走不定，或走窜攻痛
　　胸胁脘腹部多为气滞；四肢关节为行痹
固定痛——脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛
冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳
灼痛——疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致
问疼痛的性质
绞痛——痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机
隐痛——疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致
重痛——疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致
空痛——气血精血亏虚
掣痛－经脉失养，多与肝有关
酸痛——疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚

1、头痛
头痛的部位与经络的关系：（从部位分）
头痛连项——太阳经
两侧头痛——少阳经
前额痛——阳明经
巅顶痛——厥阴经
2、 胸 痛
（1）肺热——胸痛发热，咳喘，吐黄痰
（2）气滞证——胸胀痛走窜，太息善怒
（3）瘀血证——胸部刺痛，固定不移
（4）胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀——胸痛憋闷，痛引肩背
（5）真心痛——胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝

3、胁痛 多属肝胆病变
4、脘痛 “脘”是胃所在的部位，其病变有虚实之分
5、腹痛
（1）腹痛——脐以上部位疼痛，多属脾胃病变
（2）小腹痛——脐以下部位疼痛，多属膀胱、大、小肠及胞宫病变
（3）少腹痛——小腹两侧痛，多属肝胆病变

6、背痛：
7、腰痛 “腰为肾之府”
实证－寒湿、瘀血阻滞经络
虚证－肾虚及肾的实质性病变
8、四肢痛：
四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿邪所致；独见足跟疼痛，甚者引腰背，或胫膝酸痛者，多属肾虚
9、周身疼痛：
四、问头身胸腹不适
（一）头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳
肝火上炎—晕眩伴烦躁易怒，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数
肝阳上亢—晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数
气血亏虚—头晕面白，神疲体倦，每因劳累加重，舌淡，脉细
痰湿内阻—头晕且重，如物裹首，胸闷呕