喉返神经损伤的神经修复.doc

甲状腺手术时喉返神经损伤的神经修复治疗

[摘要]  目的  探讨甲状腺手术喉返神经损伤神经修复治疗。方法  对病程2年以内甲状腺手术喉返神经损伤声带麻痹42例患者行单侧损伤神经减压8例、颈袢喉返神经吻合2l例、喉返神经端端吻合6例，双侧损伤膈神经移植联合术7例(一侧膈神经移植，另一侧行神经减压2例、神经肌蒂植入术5例)。手术前后喉镜、嗓音声学参数、肌电图检查等评价手术效果。结果  单侧损伤神经减压组病程4个月内5例恢复了正常的声带运动功能，4个月以内l例、4个月以上2例及颈袢吻合组、喉返神经端端吻合组则未恢复声带运动，但上述3种术式均能使喉内收肌获有效的再神经支配，发音时声门闭合良好，嗓音恢复正常。双侧损伤膈神经移植术侧恢复明显吸气性声带外展功能6例；其中2例对侧神经减压恢复了正常的声带运动功能，4例对侧肌蒂埋植术仅2例轻微外展，获肌电图检查的证实，这些患者均顺利拔管。1例双侧均无外展。  结论  甲状腺手术喉返神经损伤以神经减压效果最佳；颈袢吻合也能有效地恢复喉的发音功能；膈神经移植术治疗双侧损伤较肌蒂植入术效果更满意；喉神经修复术式选择应根据病程、神经损伤程度、类型而定。
    [关键词]  甲状腺切除术；声带麻痹；神经损伤；神经再生
    喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见并发症。以往观点认为喉返神经损伤先观察半年，任其自然恢复或健侧声带代偿，若功能无恢复再考虑手术[1]，这将使许多患者失去神经修复恢复声带生理性内收、外展的最佳时机。近20年来，采用颈袢神经肌蒂或神经吻合获得一定效果[2]，但因目前所采用的神经修复方法的有限性，且病程较长，喉的功能仍难以获得满意的恢复。本研究对甲状腺手术喉返神经损伤尽早进行神经探查，根据神经损伤的病程、程度、类型及侧别选择相应的术式，现报告如下。
    资料与方法
    一、一般资料
    自1993年1月至2003年1月共采用神经修复治疗甲状腺手术引起的喉返神经损伤42例，单侧35例、双侧7例。男性15例，女性27例，年龄21-65岁。病程为2年以内。单侧损伤表现为声嘶，双侧损伤主要表现为呼吸困难、呛咳及声嘶。患侧声带固定于正中位至中间位。环杓关节无明显固定。术前经肌电图检查分析判断患者均无望恢复喉功能[1]。根据神经损伤程度、类型、病程及侧别，全部病例分为4组：单侧喉返神经减压组8例，均为缝扎或压迫伤，病程5个月内；单侧喉返神经吻合组6例，神经切断伤且无缺损，病程2周以内；单侧颈袢主支喉返神经吻合组21例，神经切断伤或病程5个月以上的各类单侧损伤；双侧损伤膈神经移植联合手术组7例，一侧采用膈神经移植术，另一侧采用肌蒂植入术5侧或神经减压术2侧。
    二、手术方法
    1．喉返神经探查术：于原甲状腺手术切口进入，于环甲关节后方暴露喉返神经逆行探查或在甲状腺下极气管食管间沟处找到喉返神经顺行追踪至神经损伤处。
    2．喉返神经减压术：用于治疗单、双侧喉返神经损伤，病程5个月内者。找到喉返神经损伤处，如为缝线结扎或疤痕增生黏连，则在手术显微镜下剪除缝线，去除瘢痕，松解喉返神经。
    3．颈袢主支喉返神经吻合术：按参考文献[4]方法手术。
    4．喉返神经端端吻合术：病程均在2周以内探查发现喉返神经切断，断端较齐，切除断端少许神经组织后无创吻合。
    5．膈神经移植联合手术：暴露一侧膈神经及同侧喉返神经喉内段，以11-0无创缝线将膈神经与喉返神经前支吻合5针，切断喉返神经内收肌支，将其植入环杓后肌中，无创缝线固定l针。另一侧如适合神经减压则作减压手术，否则将颈袢多神经肌蒂多点植入该侧环杓后肌中[5]。
    三、手术效果评价方法
    术前、术后即刻及每隔1-2个月作以下检查，随访半年以上。
    1．电子喉镜检查：观察声门、声带内收及外展运动情况。
    2．声音估价及嗓音分析：作发音录音，供3名有经验的嗓音医师分析判断手术效果。术后发音按音质、音量及声时等情况分为正常、明显改善、改善、无改善4级。
    3．声学参数分析：将患者声信号输入频谱分析仪(上海Tiger公司)，进行声学参数分析：频率微扰(Jitter，正常<0.50％)、振幅微扰(Shimmer，正常<3％)和标化噪音能量(NNE，正常<-11 dB)。
    4．喉肌电图检查：按参考文献[4，5]方法进行，单侧声带麻痹诱发电位大小以占健侧的百分比表示。
    5．膈肌动度及肺功能测试：仅用于膈神经手术患者。X线透视观察双侧膈肌上下运动幅度，术侧膈肌动度恢复率以术侧膈肌动度占健侧的百分比表示。以肺功能检测仪测定肺活量及最大呼吸容量，术后恢复程度以其占术前测定值的百分比表示。
    四、统计学方法
    结果以x±s表示，对数据进行组间配对t检验。
    结果
    一、甲状腺手术单侧喉返神经损伤神经修复
    1．电子喉镜观察：神经减压组病程4个月内5例麻痹声带于术后2个月内恢复生理性运动，声门闭合正常。4个月以上者2例、以下1例未恢复运动，但声带内移居中，声门闭合无裂隙。颈袢主支吻合组术后3-5个月2l例声带明显内移，发音时声门基本无裂隙；喉返神经吻合组5例声门也无裂隙，l例裂隙lmm。
    2．声音评估及嗓音声学分析：术后6个月各术式均能恢复正常发音。除喉返神经吻合组l例为改善外，其余嗓音均恢复正常：随访6个月至3年发音稳定，无退化。各术式术后6个月声学参数均在正常范围内；明显小于术前，均差异有显著意义(P<0.01)。各组间差异无显著意义(均P>0.05)。
    3．喉肌电图检查：喉返神经吻合组病程2周内6例患者均未记录到自发肌电，而其他2组呈电静息、单纯相，混合相，干扰相各为l、15、12、1例。术后6个月检查结果显示各组自发电位明显增强，均呈干扰相或混合相，神经减压组、喉返神经吻合组及颈袢吻合组术前诱发电位分别为(9.8±1.8)％、(0±0)％、(16±9)％，术后各组分别为(67.3±14.6)％、(47±11)％，(38±15)％，诱发电位较术前均明显增强，差异有显著意义(t值分别为11.77、11.48、6.56，P值均<0.01)。诱发电位减压组明显大于喉返神经吻合组及颈袢主支吻合组(t值分别为2.98，4.68，P值分别为0.02、0.001)。而颈袢主支吻合组与喉返神经吻合组差异无显著意义(t=1.38，P=0.20)。
    二、甲状腺手术双侧喉返神经损伤的神经修复治疗
    1．喉镜检查及拔管情况：膈神经手术7例6侧于术后3-4个月开始恢复吸气性外展运动，6个月以后外展幅度为3-5mm，其中对侧神经减压2例，术后2个月减压侧均恢复正常的外展运动；而对侧肌蒂植入术4例仅2例有轻微外展；这些病例声门达6-12mm，均顺利拔管，恢复了工作、生活。另l例膈神经手术侧及肌蒂植入侧外展均不明显，无法拔管。发音时，膈神经移植侧声带有内收活动，但不完全，神经减压侧声带内收恢复正常，肌蒂植入侧声带固定；声门闭合裂隙小于2mm；
    2．声音评估及声学参数分析：膈神经移植联合手术后声音好转3例、无变化3例、恶化l例；术前平均 jitter、shimmer，NNE分别为(1.7±0.9)％、(7.4±4.1)％、(-5.9±1.7)dD，术后6个月时分别为(1.3±0.7)％、(4.2±3.4)％、(-8.6±2.9)dB，手术前后比较均差异无显著性意义(t值分别为0.9l，1.55，2.09，P分别为0.38，0.17，0.08)。
    3．喉肌电图检查：双侧环杓后肌术前自发肌电位检查显示电静息7侧、单纯相5侧、混合相1侧、干扰相l侧，术后6个月神经减压2侧、膈神经移植7侧均呈干扰相；肌蒂植入5侧呈混合相、2侧干扰相。
    4．膈肌动度与肺功能测定：膈神经移植术后即刻膈神经移植侧膈肌均麻痹不动，肺活量及最大呼吸容量为术前的82％-88％及84％-93％，提示肺功能轻度减退，但氧饱和度93％以上。术后2个月膈肌动度恢复率10％-31％，肺活量及最大呼吸容量为术前的87％-92％及86％-94％。术后半年时膈肌动度恢复率达20％-77％，平均为55％±28％，而肺活量及最大呼吸容量均恢复正常。
    讨论
    一、喉返神经探查减压
    甲状腺手术引起的喉返神经损伤传统观念认为先观察半年，原因之一是部分患者可自然恢复，其二健侧声带可代偿，从而改善发音。但半年后再作手术治疗将使许多患者失去了神经修复恢复声带生理性内收、外展的最佳时机[2，4]。Elies等[6]首次报道甲状腺切除后l周内如证实喉返神经损伤声带麻痹，探查及处理应及时进行。本研究根据神经探查时不同病程、损伤不同程度、类型、侧别选择相应的神经修复术式，获得满意的效果。我们的经验认为探查减压的手术适应证掌握主要基于：(1)手术中发现声嘶，喉返神经损伤。(2)术后发现喉返神经损伤，如经喉肌电图检查判断无望恢复声带运动功能的患者，尽早手术探查。(3)环杓关节无固定。(4)4个月内探查如发现为缝线结扎、粘连压迫伤，给予神经减压。(5)5个月以上者单侧损伤采用颈袢主支喉返神经吻合术；双侧损伤则可采用膈神经移植术。
    二、选择性神经再支配
    甲状腺手术引起的喉返神经损伤，选择性联合再神经支配喉内收及外展肌恢复声带内收及外展功能，理论上说是最理想的，但动物实验结果并不满意，目前临床主要针对单侧声带麻痹的发音问题[2，4]，选择性再神经支配声带内收肌，针对双侧声带麻痹的呼吸困难，选择性再神经支配声带外展肌[5]。
    1．单侧喉返神经损伤的选择性神经修复治疗：甲状腺手术引起的单侧喉返神经损伤，目前临床上采用的方法有：(1)喉返神经端端吻合术；(2)颈袢神经喉返神经吻合术。喉返神经端端吻合使声带静止不动或矛盾运动，但使声带肌恢复了张力和肌体积，从而可恢复正常的嗓音。故如能保证无张力对位缝合，仍是一较为有效的方法。Crumley[2]首先采用颈袢分支与喉返神经吻合治疗效果较好。我们首先报道采用颈袢主支与喉返神经内收肌支吻合效果更佳[6]，对于不适合减压的各种喉返神经损伤均可采用该术式。
    2．双侧喉返神经损伤的选择性神经修复治疗：双侧喉返神经端端吻合术治疗使声带处于内收状态[3，4]，反而加重气道梗阻。故甲状腺手术引起的双侧损伤的神经修复要求选择性神经支配声带外展肌，选择的替代神经有颈袢及膈神经。神经肌蒂植入术虽用于临床多年，但效果不恒定。理论及动物实验研究显示膈神经是外展肌再神经支配最理想的替代神经[8]，但临床未见成功报道。作者采用的膈神经移植术，7例有6例声带恢复了吸气性外展，顺利拔管。我们认为：(1)神经探查发现神经缝扎伤，则行神经减压术。(2)双侧喉返神经断离或病程4个月以上者则左侧作膈神经移植术，右侧作肌蒂手术。(3)环杓关节无固定。(4)肺功能正常，无慢性肺疾患。(5)双侧膈肌运动正常。