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晕厥的分类及诊断

2014年10月
摘要：晕厥是由于大脑一过性的血流灌注不足导致的短暂意识丧失。不进行对症治疗常常有猝死的风险。晕厥大体分为神经反射性晕厥、直立性低血压、心律失常性晕厥、器质性心脏病等，病理生理过程简单但难以确诊。常用的方法有询问病史、心电图、直立倾斜试验等。

关键词：晕厥，分类，诊断

晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的T-LOC，特点为发生迅速的、短暂的、自限性的，并且能够完全恢复意识1。一般性的晕厥基本有先兆症状，而恶性晕厥通常无先兆症状，意识丧失突然发生。晕厥的发生较快，且可在几十秒内恢复，症状基本消失。由于晕厥的复杂性，往往难以诊断，而不加注意，很有可能猝死。所以晕厥的分类及诊断非常值得研究。

1 晕厥的病生理基础
晕厥是由于大脑一过性的血流灌注不足导致的，因此引起晕厥的病理生理因素都与血流灌注有关。脑灌注压在很大程度上依赖动脉压，因此，心输出量减少和周围血管阻力降低均导致周围血压下降和脑灌注压降低。静脉容量是决定心输出量的最重要的因素，因此，血容量减少和体液过分储留将导致晕厥的发生。心动过缓、心动过速和瓣膜病均可使心输出量减少。过度扩张血管可导致动脉血压降低，这经常是反射性晕厥的原因。

2 晕厥的分类
1 神经反射性晕厥综合征
直立倾斜试验
1.1 血管迷走神经性晕厥（一般晕厥）
指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。
这种晕厥非常普遍，通常表现为坐位或立位起立时突然发生晕厥，起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、听觉下降、恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，基本用直立倾斜试验可以确诊。
血管迷走性晕厥与美尼尔综合征有相似之处。美尼尔综合征为一突然发作的非炎性迷路病变，具有眩晕、耳聋、耳鸣等症状6。伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、甚至腹泻、血压多数偏低等一系列症状。
1.2颈动脉窦性晕厥（CSS）
是由颈动脉窦过敏或受压所致。可采用Holter心电图系统进行较长时间的非卧床性监测。晕厥发作时记录到突然发生的窦性心动过缓或窦性停搏，则高度提示为CSS7。
1.3情境性晕厥、急性出血、咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）、排尿（排尿后晕厥）、运动后等。
2 直立性低血压
2.1 自主神经调节失常
原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、Parkinson’s病），继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变），药物和酒精原因等。
2.2血容量不足（出血、腹泻、Addison’s病）
3 心律失常性晕厥
窦房结功能异常（包括慢快综合征），房室交界系统疾患，阵发性室上性和室性心动过速，遗传性综合征（如长QT综合征、Brugada综合征），药物导致的心律失常等
4 器质性心脏病或心肺疾患
心脏瓣膜病，急性心肌梗死/缺血，梗阻性心肌病，心房粘液瘤，主动脉夹层，心包疾病/填塞，肺栓塞/肺动脉高压等
5 脑血管性晕厥（窃血综合征）
由于上肢循环需求量增加时引发脑干灌注不足引起意识丧失，因此当单侧上肢运动时发生的晕厥应怀疑窃血综合征。
6 类似晕厥的意识障碍性疾患如引起抽搐的疾病等
代谢性疾病，低血糖、低氧血症、伴有低炭酸血症的过度通气，癫痫，中毒，椎基底动脉系统短暂缺血发作等
7 类似晕厥的无意识障碍的疾病如心理性“晕厥”（躯体化性疾病）等
猝倒，倾到发作（指一种非常特殊的良性症状，表现在中年和老年妇女突然跪下，不伴有意识障碍2），心理性“晕厥”（躯体化性疾病），颈动脉系统短暂脑缺血发作等。

3 晕厥的部分检查方法
晕厥患者首先进行初步评估。先判断患者的死亡风险，包括识别患者的基础心脏病、心肌缺血、预激综合征、潜在的致命性遗传性疾病（如长QT综合征、Brugada综合征和儿茶酚胺敏感的多形性室性心动过速）。如果可以排除患者的死亡风险，评估的目的即为判断晕厥的原因3。初步评估的基本检查应该包括仔细询问病史，测直立位血压、ECG（12导联心动图）等。
初步评估的目的：鉴别真正晕厥与伴有意识丧失或类似意识丧失的非晕厥，向患者询问的病史中通常有有助于诊断的临床特征，大部分的体格检查能够明确晕厥的原因，进而可以直接进行治疗。
3.1 心脏病检查：
3.1.1 心电图（ECG）
ECG检查异常可以发现心律失常相关的晕厥，发现异常后应进一步检查引起晕厥的心脏原因。ECG有助于判断预激综合征、长QT综合征、Brugada综合征、右心室心肌病、窦性心动过缓、PR间期延长和束支传导阻滞等疾病。
3.1.2 超声心动图
如果ECG检查未见异常应进行此项检查。超声心动图检查可筛选出潜在的心脏病，如心脏瓣膜病、肺动脉高压、右室扩大的肺栓塞、肥厚型心肌病、冠状动脉起源异常、节段性室壁运动异常、浸润性心脏病如淀粉样变性、心脏肿瘤、动脉瘤、左房血栓等。
3.1.3 运动试验
适用于运动中或运动后即刻发生晕厥的患者。运动中发生晕厥可能是心脏原因造成的，运动后晕厥几乎都是自主神经功能异常或神经介导机制参与的。年龄小于40岁的患者在运动试验中血压下降可能存在梗阻性肥厚型心肌病活左主干病变。该试验也有助于识别儿茶酚胺敏感性室性心动过速。
3.1.4 24h动态心电图记录（Holter）
如果晕厥发作不频繁，该检测意义不大，因为Holter很难记录到症状发作时的ECG。
3.2 神经反射性晕厥检查：
如对心脏检查未发现异常，应对反复发作或严重的晕厥患者进行神经反射性晕厥方面的检查4。
3.2.1 颈动脉窦按摩
某些晕厥患者，特别是年龄大于40岁的患者，可以见到对颈动脉窦按摩的异常反应。该方法应避免用于既往3个月内发生过短暂脑缺血或卒中的患者。颈动脉窦按摩会诱发心脏停搏，停止按摩后迅速消失。
3.2.2 倾斜试验
直立倾斜实验自1986年开始应用于临床已成为不明原因晕厥的重要检查方法并称之为血管迷走性晕厥的金标准5。
适用于从事高危作业,不明原因的单次晕厥患者或可能是神经反射性晕厥的患者。无器质性心脏病的患者，倾斜试验会诱发出自发性晕厥，此时无须再做进一步检查
3.2.3 体外心电图事件记录仪
采用带有电极的体外装置通过胸壁直接记录，但患者需要在晕厥发作时采取规定措施才能记录。
3.2.4 植入性事件监测仪
高度怀疑是心律失常性晕厥但原因仍不明确的患者适用此方法。该装置可以连续循环记录ECG长达24个月，但是价格昂贵，一般患者不易接受。
3.2.5 有创电生理检查
适用于怀疑心律失常性晕厥的患者。有些情况只通过电生理检查即可：窦性心动过缓和矫正后窦房结恢复时间显著延长，陈旧性心肌梗死和诱发持续性单形性室性心动过缓，致心律失常性右室心肌病和诱发出室性心律失常，诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律失常。
3.2.6 心导管和心血管造影
对怀疑冠状动脉狭窄引起直接或间接性心肌缺血导致的晕厥建议采取此方法。

晕厥的病情常常十分复杂，难以诊断，如果不得其法常常让患者进行复杂昂贵的检查后依然无法确诊。所以对于晕厥这种复杂且有猝死风险的疾病的研究具有重要意义。

参考文献：
[1]刘文玲,向晋涛,胡大一,梁鹏,白淑玲,崔健,吴昆,傅媛媛. 《晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)》详解[A]. 中国心脏起搏与心电生理杂志、江西省医学会心血管病专委会、江西省生物医学工程学会心脏起搏与心电生理专业委员会、江西省心电协会、南昌大学第二附属医院.全国心律失常的现代诊疗新进展专题会议资料汇编[C].中国心脏起搏与心电生理杂志、江西省医学会心血管病专委会、江西省生物医学工程学会心脏起搏与心电生理专业委员会、江西省心电协会、南昌大学第二附属医院:,2010:8.
[2]刘文玲,黄宏星,许玉韵,胡大一. 欧洲晕厥诊治指南介绍(1)[J]. 中国医药导刊,2004,04:300-303.
[3]许玉韵,杨进刚. 晕厥的诊断思路[J]. 心血管病学进展,2006,04:391-394.
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[5]程慧磊. 50例直立倾斜试验结果的分析[J]. 中国实用医药,2014,17:107.
[6]郭夕鹏. 论诊断治疗美尼尔氏综合症[J]. 中外医疗,2010,15:75-76.
[7]傅远根. 颈动脉窦性晕厥[J]. 医师进修杂志,1985,03:22-24.