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中医内科学（讲稿）
腹 痛
教材：21世纪课程教材《中医内科学》（第205～210页）
讲授：黄贵华副教授
一、概述
（一）定义：腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证，多由脏腑气机不利，经脉失养而成。 
腹部分为大腹，耻骨以下，脐以上；小腹，脐下正中；少腹，脐下左右部；脐腹，脐周
（二）文献简史：
1、腹痛来源于《内经》，延伸于《金匮》；
2、《素问.举痛论》认为，腹痛的发生是由于“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”；
3、《金匮要略》根据腹痛的不同病因，拟定了大柴胡汤、附子粳米汤、厚朴三物汤等方剂治疗；
4、《诸病源侯论.腹痛病诸侯》中认为“正气与邪气交争相击故痛。”；
5、张仲景对腹痛已有了较为全面的论述，在诊法上提出：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”
（三）范围
腹痛是临床上常见的症状，西医学的急慢性肠炎、急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合症、消化不良性腹痛、输尿管结石等；应注意排外外科、妇科疾病者。

二、病因病机
1、外感时邪，内传于里——寒凝热结
2、饮食不节（暴饮暴食、咨食肥甘辛辣、饮食不洁，过食生冷）——病邪郁结——气机郁滞—腹痛
3、情志失调——肝脾不和，气滞血淤——腹痛
4、久病损阳或阳气素虚，脏腑失煦——脏腑脉络不得舒展——腹痛

病机概要
1、总言之病机离不开“不通则痛”
2、腹痛有寒热虚实四端
3、寒热虚实互相兼挟、互相转化
（1） 寒邪日久，郁而化热，郁热内结。
（2） 气滞日久，血行不畅，瘀血内停。
（3） 内伤饮食，复感外邪，内外合邪。

三、诊断
1、  凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛；
2、  起病多缓慢，其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关；
3、  腹部X线检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断；
4、  应排除外科、妇科腹痛，以及其他内科病证中出现的腹痛症状。

四、鉴别诊断
1、  胃痛：痛的部位在胃脘部，常伴有恶心、嗳气等胃病的常见症；
2、  与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别：痢疾腹痛常伴里急后重；霍乱腹痛伴上吐下泻；积聚腹痛以腹有包块。
3、  与外科腹痛相鉴别：一般的外科腹痛病势多较重，先腹痛，后发热，疼痛剧烈，且压痛点明显，腹膜炎合并有急腹症者，伴有肌紧张和反跳痛；妇科腹痛常伴有经、带、胎、产的异常。

五、辨证论治
（一）辨证要点
1、  辨性质
• 实痛——痛势急剧，痛时拒按，痛势不减，痛而有形，得食痛甚；
• 虚痛——痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥时痛甚；
• 寒痛——腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，遇寒痛剧，得热痛减；
• 热痛——腹痛急迫，痛处灼热，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐周；
• 气滞——腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得矢气痛减；
• 血瘀——腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜痛甚；
• 伤食——脘腹胀满，嗳气频作，嗳后稍舒，痛而欲便，便后痛减；
2、  辨部位
• 大腹疼痛——多为脾胃，大小肠受病
• 脐腹疼痛——多为虫积
• 胁腹、少腹疼痛——厥阴肝经受病
• 小腹疼痛——膀胱经病变
（二） 治疗原则：
• 实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，郁者散之，审证求因，审因求证。
（三）分证论治
1、  寒邪内阻
• 主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减，遇寒 尤甚；
• 兼次症：恶寒身倦，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调；
• 舌象：苔白腻；
• 脉象：沉紧；
• 治法：温里散寒；
• 方药：良附丸合正气天香散；
方药应用：
（1）腹中雷鸣切痛者，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆者，用附子粳米（附、粳、半、甘、枣）
（2）若腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝温里散寒；
（3）若少腹拘急冷痛，寒凝肝脉者，用暖肝煎暖肝散寒；
（4）若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积（大黄、附子、细辛）；
（5）若脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，用通脉四逆汤。

2、  湿热壅滞
• 主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽；
• 兼次症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤；
• 舌象：苔黄燥或黄腻；
• 脉象：滑数；
• 治法：通腑泻热；
• 方药：大承气汤；
方药应用
（1）若燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可 去芒硝，加栀子、黄岑、黄柏；
（2）若少阳阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者,可用大柴胡汤加红藤、败酱草、公英（多见于急性胰腺炎患者）
（3）若小腹右侧疼痛，为肠痈者，可用大黄牡丹汤（大黄、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝），另外还可用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。

3、  中腑虚寒
• 主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按；
• 兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄
• 舌象：舌质淡，苔薄白；
• 治法：温中补虚，缓急止痛；
• 方药：小建中汤；（桂枝、饴糖、生姜、大枣、芍药、甘草）
方药应用：
（1）可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气之力，加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之功；
（2）若腹中大寒痛，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒（蜀椒、干姜、人参、饴糖）；
（3）若腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤；
（4）若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤；
（5）若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤等。

4、  饮食停滞
• 主症：脘腹胀满，疼痛拘按，嗳腐吞酸；
• 兼次症:厌食,痛而欲泻,泻后痛减,粪便奇臭,或大便秘结;
• 舌象:苔厚腻;
• 脉象:滑;
• 治法:消食导滞;
• 方药:枳实导滞丸;
• 应用:若食滞较轻,脘腹满闷者,可用保和丸.

5、  气机郁滞
• 主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁
• 兼次症：常痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；
• 舌象：苔薄白
脉象：弦
• 治法：疏肝解郁，理气止痛
• 方药：柴胡疏肝散
方药应用：
（1）若气滞较重，胁肋胀痛者，加川楝子、郁金；
（2）若痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子；
（3）若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方；
（4）若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散。

6、  瘀血阻滞
• 主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺；
• 兼次症：甚则腹中有包块，经久不愈；
• 舌象：舌质紫黯
• 脉象：细涩；
• 治法：活血化瘀；
• 方药：少腹逐瘀汤；
方药应用：
（1）若腹部术后作痛，可加泽兰、红花；
（2）若跌扑损伤作痛，可加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；
（3）若下焦蓄血，大便色黑，可用核桃承气汤；
（4）若胁下积块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤。

六、转归预后
1、体质好，病程短，正气尚足者预后良好；
2、体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；
3、身体日渐嬴瘦，正气日衰者难治；
4、若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象，若不及时抢救则危殆立至。

七、预防及护理措施
1、寒痛者要注意保温；
2、虚痛者要注意进食易消化食物；
3、热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，食积者注意节制饮食；
4、气滞者要保持心情舒畅。

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